La bellezza è negli occhi di chi guarda

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1 La bellezza è negli occhi di chi guarda Appunti di oftalmologia clinica A cura del gruppo sbobina di oftalmologia: De Feo Giulia, De Lisa Maddalena Grimaldi Fortunato, Izzo Giulia Plaitano Carmen, Risi Chiara Russo Enrico 1

2 APPARATO DELLA VISTA: EMBRIOLOGIA, ANATOMIA E FISIOLOGIA La visione è una funzione estremamente complessa che dipende da vari fattori sia ambientali,sia anatomo-fisiologici. I fattori ambientali riguardano non solamente l interazione che c è tra la luce e l occhio o fra la materia esterna, ma anche fattori ambientali di crescita o di stimolazione dell occhio.i fattori anatomo-fisiologici riguardano l occhio e il SNC. Globo oculare Il globo oculare, come organo, è inteso come sferoidale alloggiato nell orbita. E abbastanza protetto dalle palpebre a eccezione di una piccola parte esterna, che è extraorbitaria. E poi un organo sensoriale assialmente trasparente. Cosa significa? Dalla faccia anteriore della cornea fino al polo posteriore, cioè alla macula, la trasparenza di tutte le sue strutture (cornea, cristallino, umor acqueo, umor vitreo, retina) rendono conto dell esistenza di questo corridoio centrale costituito da strutture che sono tutte attraversabili dalla luce, che arrivano su una parte estremamente sofisticata che è la membrana nervosa, la retina, da cui noi abbiamo un processo biochimico e quindi elettrico di trasmigrazione della luce. Alterazioni in questo corridoio centrale rendono ragione di una diminuzione della acuità visiva. Quindi, l apparato visivo, nel suo complesso è costituito da: - Strutture protettive; - Strutture nutritizie; - Strutture refrattive; - Strutture sensoriali e percettive; - Strutture motorie; - Strutture nervose. La cornea è la parte anteriore dell occhio;poi c è la camera anteriore tra cornea e iride,l iride,il cristallino,la camera posteriore tra iride e cristallino, il corpo vitreo e infine la parte retinica con il punto di maggiore visione che è la fovea nella quale sono alloggiati la massima parte dei coni che rendono conto della visione distinta e nitida dell occhio. Come possiamo dividere l occhio in maniera semplice? 2

3 C è una struttura protettiva che protegge il globo oculare,unastruttura nutritizia e quindi una struttura refrattiva. Che cosa si intende per refrattiva?cioè è una struttura che comprende tutti i mezzi diottrici che ci rendono conto della rifrazione della luce. Abbiamo poi una struttura sensoriale,percettiva, delle strutture motorie che garantiscono il movimento dell occhio e delle strutture nervose che rendono conto dell innervazione dell occhio stesso. L orbita La struttura protettiva principale è rappresentata dall orbita.l orbita è una struttura a forma di piramide tronca con apice postero-mediale e base antero-laterale ed è costituita da 7 ossa che si dispongono su 4 pareti. La base o apertura orbitaria è delimitata da un margine superiore formato dall'osso frontale, da un margine mediale formato dalla cresta lacrimale anteriore del mascellare, da un margine inferiore costituito mediamente dal mascellare e temporalmente dallo zigomatico e da un margine laterale dato dall'osso zigomatico. Al livello del margine superiore, nel punto di unione tra il terzo medio con i due terzi laterali si trova l'incisura sovraorbitaria, attraverso la quale passano il nervo e l'arteria omonima. Sulla parete superiore o volta dell orbita distinguiamo piccola ala e grande ala dello sfenoide più la superficie orbitaria dell osso frontale, con la fossa lacrimale supero-lateralmente.sulla parete laterale l osso zigomatico con l orifizio del canale zigomatico.sulla parete inferiore o pavimento dell orbita il processo orbitario dell osso mascellare e il processo orbitale dell osso zigomatico. Sulla parete mediale,dall avanti all indietro:il processo frontale dell osso mascellare,l osso lacrimale,la lamina papiracea dell etmoide e la faccia laterale del corpo dello sfenoide. In avanti presenta la fossetta del sacco lacrimale costituita da processo frontale del mascellare e lacrimale. Vedremo poi in varie patologie come è importante la struttura dell orbita. 3

4 A livello dell apice dell orbita passa di tutto. Infatti distinguiamo un forame e due fessure: - forame ottico o canale ottico, attraverso il quale passa il nervo ottico, le fibre simpatiche del plesso carotideo interno e l'arteria oftalmica; - fessura Sfeno-sfenoidale, attraverso cui passano il nervo oculomotore, la prima branca del trigemino, il nervo trocleare, l'abducente, l'arteria meningea media e le vene oftalmiche; - fessura Sfeno-mascellare, attraverso cui passa alla seconda branca del trigemino, l'arteria l'orbitaria e la vena oftalmica inferiore. Esiste una sindrome detta sindrome dell apice orbitario in cui viene colpita questa struttura e capendo e sapendo chi passa attraverso questa, noi possiamo arrivare a una diagnosi precisa. Vedete, l orbita ha una lunghezza di circa mm e un volume di 29-30mm 3. Ha dei rapporti,e sono anche questi estremamente importanti: - il tetto dell'orbita prende rapporti con il seno paranasale frontale e la fossa cranica anteriore, quindi un tumore della fossa cranica anteriore può dare qualche tipo di alterazione,una forte sinusite frontale può dare una dolenzìa sovra-orbitaria e ne può venir fuori una dolenzìa dell occhio; - la parete mediale prende rapporti con le cavità nasali, con ilseno ritmo ideale e con lo sfenoide,quindi interventi localizzati al livello della cavità nasale possono determinare un danno all'occhio, come ad esempio uno sfondamento delle pareti orbitaria con enoftalmo, cioè l'occhio va all interno e c è quindi anche una paralisi di tutti i muscoli dell occhio; - Il pavimento dell orbita prende rapporti invece con il seno mascellare e la fosse pterigo-maxillo-palatina. Il pavimento dell orbita è una struttura che nei traumi viene frequentemente colpita,è classico che in questi casi il retto inferiore che qui decorre viene ad essere incarcerato nel pavimento dell orbita e si ha una diplopia,cioè una visione doppia,classica appunto della frattura del pavimento dell orbita; - la parete laterale prende rapporti invece con nella regione temporale in avanti e la fossa cranica media indietro. 4

5 Muscoli oculari estrinseci Dall osso procediamo poi verso l interno dove stanno i muscoli oculari estrinseci (strutture motorie). Sono in totale 6 muscoli:retto superiore,retto inferiore,retto mediale,retto laterale,obliquo superiore e obliquo inferiore e a parte abbiamo l elevatore della palpebra. L elevatore della palpebra è quello che ci permette di alzare la palpebra. Sono tutti innervati dal nervo oculomotore (III paio dei nervi cranici) ad eccezione dell obliquo superiore che è innervato dal nervo trocleare (IV paio dei nervi cranici) e del retto laterale che è innervato dal nervo abducente (VI paio dei nervi cranici). Sotto l orbita abbiamo una fasciae poi dei cuscinetti di grasso che servono per ammortizzare gli eventuali urti e poi ci sono tutti i muscoli e quasi tutti derivano dal cono orbitario. Embriologicamente, essi si sviluppano prevalentemente dal mesenchima che è adiacente, intorno al 28 giorno compaiono gli abbozzi per il retto superiore e per il retto laterale,alla 6 settimana invece compare l obliquo superiore,seguito dal retto mediale,retto inferiore e obliquo inferiore,all 8 settimana compare la troclea e si forma poi l elevatore della palpebra secondo un processo di delaminazionedal muscolo retto superiore, cioè si staccano i due muscoli, retto superiore e elevatore della palpebra e si differenziano. Alcune volte non si differenziano e si possono avere delle anomalie muscolari che poi vedremo quando parleremo dello strabismo. I RETTI Passiamo ora descrivere i singoli muscoli estrinseci. Tuttavia, bisogna in primis descrivere l'anello tendineo comune dello Zinn. Questa struttura si inserisce nel fondo dell'orbita in modo tale da circoscrivere foro ottico e l'estremità mediale della fessura orbitaria superiore. Dal suo margini periferico originano i tendini dei quattro muscoli retti. Il retto mediale è il più grande e origina da quest anello che sta vicino al nervo ottico e che si chiama anello dello Zinn, la porzione fibrosa. Si porta quindi al davanti lungo la parete mediale dell orbita e si inserisce su un tendine, sulla parete mediale a circa 5,5-6mm dal limbus corneale. E innervato dall oculomotore e la sua azione è di adduzione cioè di spostare l occhio verso l interno. Il retto laterale origina anch esso dall anello dello Zinn ma dalla porzione laterale, e con un capo accessorio dal margine inferiore della fessura orbitaria superiore, portandosi verso la fessura orbitaria decorre vicino alla parete laterale dell orbita e si inserisce sulla superficie laterale a circa 7 mm dal limbus. Che cos è il limbus sclero-corneale? E il punto in cui la sclera si trasforma in cornea. È innervato dal nervo abducente e la sua azione e quella appunto di abduzione. Il retto superiore anch esso originadall anello dello Zinn,passando sotto il muscolo elevatore della palpebra e sopra l obliquo superiore si inserisce a 7,4 mm dal limbus. Questo muscolo è innervato dal nervo oculomotore. Per quanto riguarda l'azione del muscolo retto superiore, distinguiamo un'azione primaria di elevazione e un'azione secondaria di adduzione ed inciclotorsione. I retti verticali agiscono in linea con l'asse 5

6 orbitario (angolo di 23 ). Quando il bulbo è abdotto di 23 è un elevatore puro; se fosse addotto di 67 agirebbe solo come inciclotorsore. Perché sono importanti questi muscoli?perchè quando si va a fare un intervento chirurgico per correggere lo strabismo o per qualunque altro problema noi sappiamo dove si trovano e quindi possiamo spostare le varie inserzioni muscolari a seconda delle deviazioni dell occhio.la inciclotorsione non è un movimento che avviene nel campo orizzontale o verticale, ma nel campo obliquo ed è l opposto della exciclotorsione. Il retto laterale ha funzione di abduzione cioè di spostamento dell occhio verso l esterno,la funzione primaria del retto superiore è invece di elevazione dall occhio. I muscoli retto superiore,retto inferiore e gli obliqui hanno anche delle azioni secondarie.quali sono quelle del retto superiore?sono anche leggermente di adduzione e di inciclotorsione. Il retto inferioreanche questo origina dall anello dello Zinn, ma dalla sua porzione inferioree si inserisce a 6,5mm dal limbus.anche questo è innervato dall oculomotore (III) e la sua azione è di depressione cioè di spostare l occhio in basso. Le azioni secondarie sono di adduzione e di exciclotorsione. Quando il bulbo è abdotto di 23 è un depresso puro; se fosse addotto di 67 agirebbe solo come exciclotorsore. Le azioni secondarie dei muscoli oculari possono essere utilizzate nella chirurgia della deviazione oculare,cioè nella chirurgia dello strabismo cioè noi possiamo spostare un muscolo sapendo l azione primaria indebolendone l azione e rafforzandone un altra a seconda dell effetto che vogliamo ottenere. Nella zona in cui il retto inferiore si incrocia con l obliquo inferiore,la guaina che riveste i due muscoli si inspessisce e forma il legamento sospensore di Lockwood,è una specie di amaca che sorregge,che sostiene il bulbo oculare. Se per esempio noi andiamo a fare una recessione del retto inferiore,cioè andiamo a indebolire il retto inferiore,quindi noi lo spostiamo indietro. Se lo portiamo troppo in basso, l azione del legamento di Lockwood non c è più,perché naturalmente viene ad essere spostato anche quello, e noi abbiamo la ptosi della palpebra inferiore. La spirale ditillaux è una linea ellittica immaginaria che unisce tutte le inserzioni dei muscoli retti sulla sclera a livello del limbus. 6

7 GLI OBLIQUI L obliquo superiore origina dal contorno mediale del canale ottico, si porta in avanti decorrenza trala parete mediale e il tetto dell orbita, quindi vicino a quest angolo superomediale,dove c è una struttura fibrosa,un tendine vero e proprio che passa attraverso latroclea,dove il muscolo si invagina e da un tendine che va a inserirsi sulla sclera (ricordate che sopra l obliquo superiore c è il retto superiore). Il tendine si riflette indietro e lateralmente, secondo un angolo medio di 50 passando sotto il muscolo retto superiore. Si inserisce sul quadrante temporale superiore della sclera secondo una linea obliqua, dietro l'inserzione del retto superiore. L'obliquo superiore è innervato dal nervo trocleare La troclea è quindi una struttura fibrosa che in alcune particolari sindromi strabiche è alterata per cui il tendine non scivola e avremo delle particolari alterazioni che fanno parte della patologia da motilità oculare. Una frattura della troclea che si può avere,per esempio, in seguito a un trauma o in seguito,come avviene più comunemente,al morso di un cane, determina una paralisi dell obliquo superiore. L innervazione deriva dal nervo trocleare (IV).L azione primaria dell obliquo superiore è l inciclotorsione,quindi un movimento sull asse obliquo. Le azioni secondarie sono depressione e abduzione. Quando il bulbo è addotto di 50 agisce solo come depressore, quando è abdotto di 40 si comporta come inciclotorsore puro. L obliquo inferioreorigina a livellodall angolo infero-mediale dell orbita, dall'osso mascellare, sotto la fossa del sacco lacrimale, ed è l unico muscolo che non inizia dall anello dello Zinn. Raggiunge con un tendine brevissimo il quadrante infero-laterale e anche questo è a circa 2 mm dalla regione maculare,che è la regione che ci da la visione chiara e distinta. Quindi quando si va ad operare e a spostare questi muscoli il discorso diventa alquanto delicato. Questo muscolo innervato dal nervo oculomotore. L azione primaria,al contrario dell obliquo superiore,è l exciclotorsione,mentre le azioni secondarie sono di elevazione e di abduzione. Quando il bulbo è addotto di 50 agisce solo come elevatore, quando è abdotto di 40 si comporta come exciclotorsore p. Uro Questi sono i 4 movimenti principali messi in atto dai muscoli estrinseci dell occhio,2 sull asse orizzontale e 2 sull asse verticale: movimento muscoli responsabili Adduzione retto mediale, retto superiore, retto inferiore Abduzione retto laterale, obliquo superiore, obliquo inferiore Elevazione retto superiore, obliquo inferiore abbassamento retto inferiore, obliquo superiore 7

8 Le azioni principali e secondarie dei quattro retti e dei due obliqui sono evidenziate dal cosiddetto schema di Marquez. Per quanto riguarda lo sguardo, abbiamo una posizione primaria,4 posizioni secondarie e 4 terziarie: la posizione primaria di sguardo (al centro) e le quattro posizioni secondarie di sguardo (latero versione destra, latero versione sinistra, sovraversione, infraversione). Non appaiono nel disegno i 4 movimenti terziari,cioè le rotazioni oblique:in alto a destra,in alto a sinistra,in basso a destra e in basso a sinistra. C è poi un movimento a parte,che consiste nella rotazione verso il naso di ambo gli occhi,detta duplice adduzione o convergenza. In questo modo,guardando un soggetto,noi potremmo capire se c è un muscolo che non funziona. Se consideriamo la destroversione,se abbiamo il movimento di un solo occhio,parliamo diduzione,per cui parleremo di adduzione,abduzione,incicloduzione,excicloduzione,sovraduzione e infraduzione. Se invece, abbiamo il movimento a carico di entrambi gli occhi,come normalmente avviene, parliamo di versione, e quindi avremo la destroversione,la levoversione,la sovraversione,la infraversione,incicloversione e l excicloversione. 8

9 Per tornare all esempio della destroversione,quando muovo lo sguardo verso destra che cosa faccio? Muovo il retto mediale dell occhio di sinistra e il retto laterale dell occhio destro. Altro esempio: se guardo in alto, io muovo il retto superiore e l obliquo inferiore. Mentre il retto superiore eleva e il retto inferiore deprime,per gli obliqui vale il contrario,cioè l obliquo superiore deprime e l obliquo inferiore eleva. Guardando un soggetto in questa maniera possiamo dire se il muscolo in quel punto non funziona! Solo guardando le 9 posizioni di sguardo! Il muscolo elevatore della palpebra non fa parte dei muscoli oculari in senso stretto. E anch esso innervato dall oculomotore (III),origina dal foro ottico,sopra l anello dello Zinn e si porta sotto la parete superiore dell orbita e termina con un ampia stazione fibrosa sulla parte anteriore del tarso superiore. Per quanto riguarda la vascolarizzazione dei muscoli,anche questi sono irrorati dall arteria oftalmica, da cui derivano vari rami tra cui le arterie ciliari, e sono 2 arterie per ogni muscolo,tranne il retto laterale che ha una sola arteria. Questo è importante quando si fanno gli interventi di trasposizione dei muscolo in cui si va ad interrompere la vascolarizzazione,si possono avere degli episodi di ischemia che,conoscendo la distribuzione dei vasi,si possono evitare. L'arteria oftalmica si divide due branche: la branca mediale vascolari del retto mediale, l'inferiore e l'obliquo inferiore, mentre la branca laterale irrora il retto superiore, il laterale, l'obliquo superiore e l'elevatore della palpebra. Le banche muscolari si dividono nelle arterie ciliari. Sono due per ogni muscolo ma il retto laterale è l'unico ad avere una sola. Perforano la sclera a livello dell inserzione dei muscoli retti e danno rami al corpo ciliare, contribuendo a formare il grande cerchio arterioso dell'iride. GLI ANNESSI OCULARI 9

10 Gli annessi sono secondari e hanno delle funzioni di supporto,non sono indispensabili per la visione,né per la motilità,etc. Essi sono rappresentati da sopracciglia,palpebre,congiuntiva e l apparato lacrimale. Palpebre Sono formazioni cutaneo-muscolo-fibrose. Abbiamo una palpebra superiore e una palpebra inferiore. Pensate che nella struttura palpebrale,quando si fa l intervento di ptosi (cioè abbassamento della palpebra) nel tagliare noi incontriamo 9 strutture una diversa dall altra:cute,connettivo,parte palpebrale del muscolo orbicolare dell occhio,muscolo elevatore della palpebra,poi dei piccolissimi muscoli che si chiamano muscoli del Riolano che hanno una estrema importanza, strato fibroso ovvero il tarso e lo strato congiuntivale. Tutti vengono legati ad un rafe che li connette all orbita sia medialmene che lateralmente. La funzione principale delle palpebre è quella protettiva, ma anche di distribuzione del film lacrimale. I margini liberi hanno una lunghezza di 30 mm. Sulla parte palpebrale, che sono circa 2-3mm di spessore troviamo le ghiandole sebacee anteriori dello Zeiss,le ghiandole sudoripare del Moll e le ghiandole sebacee posteriori del Meibomio. Una infiammazione delle ghiandole sebacee del Meibomio crea il cosiddetto calatio ;invece le ghiandole sebacee anteriori o dello Zeiss quando si infiammano creano il cosiddetto orzaiolo. E poi abbiamo i due tarsi,superiore e inferiore. Laddove i due margini liberi delle palpebre si uniscono viene definito come canto. Vi sono due canti uno interno o mediale e un esterno o laterale. Ma nella palpebra, riconosciamo anche una porzione muscolare. Oltre al muscolo orbicolare innervato dal VII paio,al muscolo elevatore, un muscolo striato, innervato dal III paio,abbiamo anche il muscolo di Müller (muscolo tarsale superiore)che è liscio e innervato dal simpatico. Quando ci sono patologie del simpatico,ad esempio nella miastenia per cui c è una debolezza muscolare, esso è il primo muscolo che viene ad essere colpito. Siccome noi dobbiamo differenziare una ptosi di origine simpatica (con interessamento del muscolo del Müller) da una che origina dall elevatore della palpebra somministriamo un midriatico e vediamo se la situazione migliora o peggiora: se migliora vuol dire che c era un alterazione del muscolo liscio,se non migliora vuol dire che c è una ptosi originata dal muscolo striato. La palpebra ha varie funzioni: - di protezione, difesa popolare; - lavaggio della superficie oculare; - distribuzione e rinnovo del film lacrimale; - protezione della retina da eccessiva intensità luminosa (abbagliamento); - facilitazione nell'aspirazione del liquido lacrimale da parte del sacco lacrimale; - formazione dello strato lipidico del film lacrimale, formato anche dal secreto sebaceo delle ghiandole di Meibonio; - limitazione del tasso di evaporazione del film lacrimale. 10

11 Che cos è il film lacrimale?e il film che sta al davanti della cornea prodotto dalle ghiandole sudoripare che abbiamo visto prima,ma soprattutto dalla ghiandola lacrimale principale che sta nell angolo supero-esterno dell orbita. Il film lacrimale è formato da acqua,da mucina e da lipidi. Se c è un alterazione della lacrimazione avremo secchezza oculare (xeroftalmia), che è associata anche ad alcune patologie come la S.diSjogren o la S.diMikulicz-Radecki. Anche i soggetti che portano lenti a contatto possono avere una ipersecrezione o una iposecrezione lacrimale. L'apparato lacrimale L apparato lacrimale comprende la ghiandola lacrimale principale alloggiata nella fossa lacrimale, e separata dall aponevrosi del muscolo elevatore della palpebra, in una porzione orbitaria e una palpebrale. Presenta numerosi dotti escretori e la secrezione lacrimale è di tipo riflessa. Vi sono poi numerose ghiandole accessorie nello spessore della palpebra, come quelle di Ciaccio, Krause e Wolfring. Queste ghiandole sono alloggiate nella congiuntiva e mantengono costante la secrezione lacrimale basale. Tutte sono preposte alla produzione del liquido lacrimale. Una volta che il liquido, ovvero le lacrime, sono state prodotte, queste vengono smaltite tramite le vie lacrimali di deflusso. Dove viene condotto il liquido lacrimale? Vi sono i due punti lacrimali, superiore ed inferiore.le lacrime sono drenate per l 80% attraverso il punto lacrimale inferiore e per il 20% attraverso il punto lacrimale superiore. Le lacrime entrano nei canalicoli lacrimali superiore e inferiore, i quali si uniscono poi a formare il canalicolo comune, che si dilata poi a formare il sacco lacrimale. Dcco lacrimale. Il sacco lacrimale è contenuto nella fossa lacrimale. Dal sacco origina il condotto naso-lacrimale (12-14 mm) che va a sboccare nel meato nasale inferiore. L orifizio del condotto naso-lacrimale è chiuso dalla valvola di Hasner. Questa valvola regola la fuoriuscita delle lacrime e molto spesso nei bambini alla nascita è chiusa per cui abbiamo la cosiddetta dacriocistite del neonato, cioè un infiammazione del sacco lacrimale dovuta alla chiusura di questa valvola,per cui abbiamo un ristagno di liquido lacrimale, una situazione che predispone allo sviluppo di una infezione. Il liquido lacrimale, prodotto in alto e lateralmente dalla ghiandola lacrimale, imbocca i punticini lacrimali e, attraverso i canalicoli lacrimali, si raccoglie nel sacco lacrimale in basso e medialmente. Il liquido lacrimale non imbocca passivamente i punticini lacrimali, ma viene sollecitato ad entrarvi a mezzo di un'azione aspirativa, messa in atto dalla muscolatura delle palpebre (muscolo orbicolare), che è il terzo strato della plica cutaneo-muscolo-fibrosa. Il film lacrimale è una sottile pellicola semiliquida in continuo ricambio, che si distribuisce su tutta la parte esposta dell'occhio. La secrezione lacrimale cessa quasi completamente durante il sonno, tanto è vero che i soggetti che hanno una iposecrezione lacrimale la mattina hanno difficoltà ad aprire l occhio. La produzione giornaliera è di circa 1 ml e il 50% delle lacrime prodotte viene perso attraverso l'evaporazione. Le lacrime contengono un importante enzima antibatterico, il lisozima, molto efficiente nei confronti dei batteri non patogeni. L entità della produzione lacrimale viene misurata mediante delle cartucce bibule che si mettono nel fornice palpebrale inferiore (test di Shirmer). 11

12 BULBO OCULARE E una sfera asimmetrica,ha un diametroantero-posteriore, e questo è importante, di 24-25mm nell adulto (12-13 aa). Il bulbo oculare cresce soprattutto nei primi 3 anni di vita,dopodiché la crescita è minore. I diametri trasversale e verticale sono entrambi pari a 24mm. Il volume è di circa 6,5 cc. Esso è rivestito da 3 tuniche: una esterna che è la sclera, nella sua porzione posteriore, e la cornea nella porzione anteriore,una media che, nella porzione anteriore, è costituita dall iride e dal corpo ciliare, e nella porzione posteriore prende il nome di coroide,e infine una interna,la retina. Distinguiamo poi 3 cavità: una camera anteriore e una cameraposterioreseparate dall iride,dove è contenuto l umor acqueo e unacamera vitrea dove è contenuto l umor vitreo. La camera posteriore è di piccole dimensioni ed è molto importante per il deflusso dell umor acqueo,infatti viene ad essere alterata nel glaucoma. SCLERA Dal punto di vista embriologico,si forma verso la 6-7 settimana di gestazione, quando la capsula mesenchimale si riflette verso l interno e si differenzia in uno strato interno che è la coroide e in uno strato esterno che è la sclera,quindi queste strutture sono di origine mesodermica. Invece, il terzo anteriore della tunica esterna,la cornea,è di origine ectodermica, intorno all VIII settimana. Quindi qualunque mesenchimopatia creerà un alterazione della sclera e della coroide, non della cornea,che almeno nella sua parte più superficiale origina dall ectoderma,mentre i due strati più profondi, stroma ed endotelio originano dal mesoderma.quindi, vedete che esiste già all interno della cornea una differenziazione dei foglietti embrionali. La sclera è una membrana molto resistente,è fondamentalmente connettivo, ha funzione di sostegno e di protezione per le membrane oculari più interne e consente il mantenimento della forma e del turgore del bulbo oculare, per cui un trauma sclerare fa sì che l occhio si ammosci. Ha un colorito azzurro-giallastro e dietro si trasforma in lamina cribrosa attraverso cui passano i vasi arteriosi e venosi e le fibre del nervo ottico. La sclera si presenta di colorito bianco esternamente, brunastro internamente per i rapporti che contrae contro la lamina fusca (tessuto pigmentato della lamina sovra-corioidea). Ha uno spessore di 2mm posteriormente e pian piano anteriormente si va assottigliando. La porzione meno spessa è la lamina cribrosa posta posteriormente, un sottile diaframma circolare attraversato dalle fibre del nervo ottico; ai lati della lamina cribrosa si trovano i fori di passaggio dei vasi e nervi ciliari posteriori brevi e delle arterie ciliari posteriori lunghe. In vicinanza dell equatore del bulbo, si trovano i 4 fori per il passaggio delle vene vorticose. La sclera è a contatto con un connettivo lasso,la cosiddetta capsula di Tenone,la quale circonda tutti i muscoli,il nervo ottico ecceterae nella sua porzione anteriore la sclera è invece rivestita dalla congiuntiva che inizia dal limbus e poi l abbandona formano il fornice congiuntivale. 12

13 Lacongiuntiva è quella mucosa completamente trasparente da cui derivano le congiuntiviti e comprende la congiuntiva palpebrale tarsale che riveste internamente la palpebra superiore e inferiore e la congiuntiva bulbare che riveste la cornea e che è collegata alla palpebrale per mezzo dei fornici congiuntivali, superiore e inferiore. E costituita da uno stroma contenente vasi e nervi. La congiuntiva risulta essere altamente vascolarizzata da: arterie e vene ciliari anteriori, arterie e vene palpebrali mediali superiore ed inferiore, arterie e vene congiuntivali. Per visualizzare la congiuntiva si rovescia la palpebra e si può notare la ricca vascolarizzazione. Quindi la congiuntiva è questo strato molto sottile che riveste l occhio nella sua superficie anteriore,la palpebra superiore e la palpebra inferiore. CORNEA Costituisce sia la struttura di contenimento anteriore dell occhio ed è il primo mezzo diottrico che la luce incontra per arrivare sulla retina. La cornea svolge le sue funzioni di mezzo diottrico grazie alla sua trasparenza quindi qualunque alterazione della sua trasparenza determina la perdita di funzione. La sua trasparenza è strettamente correlata: - alla regolarità delle cellule dell epitelio che come vedremo sono saldamente ancorate alla membrana di Bowman; - all assenza di vasi e pigmenti (la cornea è infatti una struttura avascolare); - integrità dell epitelio e dell endotelio responsabili dell equilibrio idro-elettrolitico della cornea; - all integrità e alle caratteristiche strutturali dello stroma costituito da fibre collagene regolari. Ha lo spessore di 1mm in periferia e di circa 0,5-0,6 mm al centro quindi è una struttura estremamente sottile. E inestensibile,consistente, ha una forma convessa ed ha una perfetta regolarità con un tasso idrico di circa il 78%.E priva di vasi come abbiamo detto ma è riccamente innervata! La cornea è il bersaglio dell intervento con laser ad eccimeri per la correzione dei difetti di vista. La cornea risulta costituita da 5 strati che, dalla superficie esterna o anteriore, all'interna o posteriore, sono i seguenti: Epitelio; Membrana di Bowman o limitante anteriore; Stroma corneale; Membrana di Descemet o limitante posteriore; Endotelio. 13

14 L epitelio del limbus superiore ed inferiore è particolarmente ricco di cellule staminali, una difesa nei confronti della congiuntiva. Il raggio di curvatura orizzontale è di 7.8 mm, mentre quello verticale è di 7.7 mm. La differenza del valore dei due raggi di curvatura è la causa dell astigmatismo fisiologico. L epitelio è un epitelio pavimentoso pluristratificato con microvilli rivolti verso l esterno.la membrana di Bowman è una struttura fibrillare, acellulare, ialina. Poi viene lo stroma, che è una struttura costituita da fibre collagene parallele tra loro raggruppate in lamelle che seguono la curvatura della cornea (per cui parallele alla superficie corneale) e rappresentano il 90% dello spessore corneale. Poi abbiamo la membrana del Descemet,piccolissima membrana fibrillare,elastica, è fondamentale e poi l endotelio che prende contatto con l umor acqueo ed è costituito da circa mezzo milione di cellule di forma esagonale.la cornea ha un potere diottrico di circa 40 diottrie. UMOR ACQUEO È un liquido incolore, limpido e trasparente. Se si colora, significa che c è una precipitazione e c è quindi un processo infiammatorio in atto. Contiene scarso glucosio, sono quasi assenti gli elementi cellulari. Contiene poche proteine e è apprezzabile il tasso di acido ialuronico. E prodotto dall epitelio ciliare che riveste il corpo ciliare e il suo deflusso avviene per il 90% attraverso il trabecolato irido-corneale e il canale di Schlemm e per il 10% attraverso il trabecolato ciliare. Il liquido prodotto viene riversato nella camera 14

15 posteriore e poi attraverso la pupilla passa nella camera anteriore. L'umor acqueo svolge le seguenti funzioni: - funzione diottrica; - funzione pressoria; - funzione conservativa della morfologia oculare; - funzione nutritiva nei confronti del cristallino della cornea; - funzione termica, evitando alle strutture interne forti sbalzi di temperatura. CRISTALLINO È una lente biconvessa,costituita da una faccia anteriore e una faccia posteriore,da un nucleo cosiddetto embrionale e da un nucleo fetale che si originano embriologicamente dal placode ectodermico, che si forma accanto al calice ottico quando l embrione è a 4mm quindi a circa 27 giorni di gestazione, quindi qualunque alterazione che ci sia nel primo mese di vita che alteri la trasparenza può determinare quella che si chiama cataratta congenita. L ectoderma quindi si invagina e forma la fossetta del cristallino da cui si formerà il cristallino vero e proprio. Al 33º giorno il placode si stacca dall ectoderma di rivestimento, diventando una vescica la cava. Contemporaneamente si verifica l'invaginazione del disco retinico e la vescicola del cristallino viene alloggiata nel calice ottico. Una matrice gelatinosa viene poi secreta nello spazio retro-lenticolare fra la vescicola del cristallino e la parete interna del calice ottico (corpo vitreo primario). Sempre intorno al 33º giorno, le cellule della parete posteriore della vescicola del cristallino cominciano a differenziarsi per formare delle lunghe e sottili fibre primarie del cristallino orientate in senso antero-posteriore. L'allungamento di queste fibre trasforma la faccia profonda del cristallino in un corpo del cristallino sferico giungendo ad obliterare la cavità della vescicola del cristallino verso la fine della settima settimana. Dopo l'ottava settimana, le fibre primarie del cristallino sono arricchite da una nuova popolazione di fibre secondarie del cristallino, che derivano dall'epitelio monostratificato che si differenzia dalle cellule della parete anteriore della vescicola del cristallino. Il cristallino è situato all interno del bulbo oculare e come viene mantenuto? Viene mantenuto in posizione dalle fibre zonulari che sono delle fibre mesenchimali che hanno appunto una funzione di sostegno. L apparato sospensore del cristallino viene definito come zonula di Zinn. Anche questo è un mezzo diottrico,anche questo è perfettamente trasparente e anche questo fa parte del cosiddetto diottro oculare assieme a cornea,umor acqueo, cristallino e umor vitreo. Se il cristallino viene opacizzato abbiamo la cataratta.possiamo avere un alterazione traumatica a volte oppure un alterazione congenita oppure un alterazione acquisita nell ambito di varie sindromi. Quest apparato di sostegno, sia per fatti traumatici sia per alcuni deficit enzimatici, non può più sostenere il cristallino per cui abbiamo la sublussazione del cristallino,per cui il cristallino non è più perfettamente ancorato ma è sublussato,cioè si muove avanti e indietro. Lo spessore del cristallino è di circa 4mm. Il suo potere diottrico (o rifrattivo) a riposo,cioè quando non è in atto il meccanismo di accomodazione, è di circa 20 diottrie nell adulto. Nell infanzia è di circa diottrie. La zona di unione tra la faccia anteriore e la faccia posteriore viene definita equatore lenticolare e da inserzione alle fibre dell'apparato sospensore o zonula ciliare, proveniente dal corpo ciliare. 15

16 Il cristallino è costituito da una capsula (più spessa all'equatore e più sottile al polo posteriore),da una corteccia (fibre più giovani) e da un nucleo (fibre più vecchie),è privo di vasi, strutture nervose e connettivo, e il suo nutrimento deriva dall umor acqueo. Il cristallino ha una funzione diottrica essendo trasparente,ha una funzione di assorbimento dei raggi UV quindi serve per protezione per la retina, tanto è vero che negli ultimi anni si è visto che le cataratte stanno diventando molto più precoci rispetto al passato dove era un problema che si verificava in età avanzata,oltre i 70 anni. E poi c è la funzione di accomodazione. Questi sono cornea e cristallino all UBM (biomicroscopia ad ultrasuoni): CORPO VITREO È la massima componente delle strutture oculari,occupa infatti i ¾ del volume del globo oculare. E un gel viscoso, della consistenza del bianco dell uovo,è formato soprattutto da tessuto connettivo costituito principalmente da sostanza fondamentale e in particolare da acido ialuronico e da una struttura fibrillare di natura collagenica che nell età avanzata o nella miopia degenerativa o anche nelle normali miopie non è più perfettamente compatta ma è disgregata per cui il paziente vede le cosiddette palummelle,cioè le mosche volanti, dovute appunto ad alterazione di questo collagene che a volte è un alterazione di nessuna preoccupazione, altre volte è il sintomo di un foro o di una lacerazione retinica.la componente cellulare è rappresentata da cellule mesenchimali dette ialociti, dotate di capacità fagocitaria e capaci di secernere l'acido ialuronico e il collagene. 16

17 Ha una funzione diottrica, ha una funzione nutritiva nei confronti del cristallino e, in minor misura, della retina,ha soprattutto una funzione antitraumatica,una funzione pressoria di sostegno e anch esso di assorbimento dei raggi ultravioletti. TUNICA VASCOLARE (UVEA) L uvea è una struttura prevalentemente vascolare, relativamente povera di connettivo e ricca di pigmento. Si trova contenuto all'interno della membrana sclerale ed è formata dalla corioide posteriormente e dal corpo ciliare e dall iride.si chiama uvea perché ricorda le trabecole del chicco d uva. Quando abbiamo un processo infiammatorio a carico dell uvea parliamo di uveite che può interessare la corioide ed essere quindi una corioidite oppure può interessare il corpo ciliare oppure l iride quindi irite. Se interessa tutte e 3 le strutture si parla di uveite totale,cioè c è un infiammazione totale. La corioide è la porzione posteriore, più estesa della tunica vascolare,è posta tra la sclera e la retina ed è estremamente vascolarizzata,infatti è il tessuto più vascolarizzato di tutto l occhio,molto ricco di pigmento. Questo rende conto della sua estrema fragilità,per cui un trauma contusivo provoca sempre un emorragia della corioide lasciando integra la sclera. E un ammasso enorme di vasi. Per farvi capire,la portata della corioide è 20 volte maggiore di quella del cervello e 5 volte maggiore di quella del rene. Il corpo ciliare è un anello che aderisce alla faccia profonda della sclera, è una porzione intermedia tra corioide indietro e iride anteriormente. Nel corpo ciliare ci sono i processi ciliari che servono per produrre l umor acqueo:una iperproduzione di questo umor, o un iporiassorbimento determina un aumento della pressione all interno dell occhio e questo crea un glaucoma, che come vedremo può essere acuto o cronico. L iride è l unica struttura visibile attraverso la cornea ed è formato da un epitelio e da un connettivo vascolarizzato dal grande cerchio e dal piccolo cerchio dell iride,e poi c è uno strato muscolare, muscolo liscio spesso circa 1mm situato tutto intorno al foro pupillare:abbiamo in periferia il muscolo dilatatore della pupilla mentre vicino al foro abbiamo il muscolo sfintere della pupilla, che ci rendono conto rispettivamente della midriasi e della miosi. Se c è una forte esposizione luminosa noi abbiamo per azione del parasimpatico miosi, altrimenti di notte abbiamo per azione del simpatico midriasi. L'iride è un disco colorato, forata al centro. Il foro centrale prende il nome di pupilla. L'iride si trova posto a metà strada tra la camera anteriore e la camera posteriore dell'occhio. La camera anteriore dell'occhio è delimitata in avanti dalla faccia posteriore della cornea dalla faccia anteriore dell'iride e dal Polo anteriore del cristallino. La camera posteriore si trova tra la faccia posteriore dell'iride in avanti, l'equatore del cristallino e i processi ciliari con le fibre giugulari indietro. L'iride è formato da: - uno strato cellulare anteriore, ovvero fibroblasti e melanociti di variabile quantità; 17

18 - strato connettivo vascolare, ovvero connettivo lasso contenente il grande cerchio arterioso dell'iride ed il piccolo cerchio arterioso dell'iride, quest'ultimo derivante dal primo è posto vicino al bordo pupillare; - strato muscolare sfinterico, ovvero muscolo liscio anulare della larghezza di 1 mm, situato tutto intorno al foro pupillare; - strato muscolare dilatatore, muscolo liscio di tipo mio-epiteliale, più largo di quello sfinterico che si estende dal margine periferico ciliare fino a poca distanza dal bordo pupillare; - strato pigmentato, costituito dai bidelli pigmentato in diretta prosecuzione con l'epitelio pigmentato della retina. RETINA Embriologicamente è costituita da neuroectoderma, si forma il cosiddetto calice ottico da cui si differenzia lo strato nervoso. Alla fine della 6 settimana incominciano a formarsi i 9 strati della retina e si completano intorno alla 9 settimana. Durante il processo di sviluppo, il calice ottico è formato da due pareti: - una parete interna, neuroectoderma, che più avanti darà origine allo strato nervoso, tranne in avanti, nel tratto Cilio-irideo, dove entrambi i foglietti restano epiteliali; - una parete esterna che darà origine all'epitelio pigmentato della retina. Al centro dei due strati vi è lo spazio retinico, che è in comunicazione con il terzo ventricolo tramite il peduncolo ottico. Alla fine della sesta settimana compare la melanina nelle cellule dello strato esterno. Lo strato di cellule adiacente allo spazio retinico comincia a produrre ondate di cellule che emigrano all'interno e danno origine allo strato neuroblastico interno ed esterno. Da quello interno si differenzieranno le cellule ganglionari, le cellule amacrine e quelle di sostegno. Dallo strato esterno avranno origine coni e bastoncelli, le cellule orizzontali e le bipolari. Durante la settima settimana scompare lo spazio retinico, anche se il epitelio pigmentato della retina e lo strato retinico esterno non si salderanno tra di loro. Verso la nona settimana si sviluppano due membrane, quella limitante esterna tra l epitelio pigmentato e lo strato neuroblastico esterno, e la membrana limitante interna sulla superficie interna della futura retina. All'ottavo mese tutti gli strati retinici sono riconoscibili. La retina è la più interna delle tre tuniche che costituiscono la parete del bulbo oculare. La retina è una membrana sottile, delicata e trasparente, all'esame oftalmoscopico appare rosso-arancione perché è vascolarizzata. La retina è deputata alla ricezione degli stimoli luminosi, alla loro trasformazione in segnali nervosi e alla trasmissione degli stessi alle strutture cerebrali. La retina è composta da molti strati sovrapposti che, andando dalla superficie esterna, applicata alla membrana di Bruch, fino alla superficie interna, applicata al corpo vitreo, sono: - Istrato:epitelio retinico pigmentato; 18

19 - IIstrato: strato dei coni e dei bastoncelli; - III strato: membrana limitante esterna; - IV strato: granulare esterno; - Vstrato: plessiforme esterno; - VIstrato: granulare interno; - VIIstrato: plessiforme interno; - VIIIstrato: delle cellule ganglionari; - IXstrato: delle fibre nervose; - X strato: membrana limitante interna. L epitelio pigmentato della retina da luogo a una specie di barriera emato-retinica, ed è importante per lo scambio di sostanze tra fotorecettori e corioide, fa da schermo per la luce,immagazzina e rilascia la vitamina A che serve per il rinnovo dei fotorecettori,partecipa alla costruzione di coni e bastoncelli e infine digerisce i cataboliti prodotti dal metabolismo dei fotorecettori. Lo strato dei coni e dei bastoncelli è lo strato deputato alla trasduzione dell'energia luminosa in potenziali elettrici. I bastoncelli sono disposti in una fila semplice, a palizzata, perpendicolarmente alla membrana limitante esterna; la loro estremità libera è rivolta verso l'epitelio pigmentato, arrivando a contatto delle cellule che lo compongono. La parte più caratteristica dei fotorecettori è sicuramente il segmento esterno, che contiene una serie di dischi impacchettati che derivano dalla membrana esterna del fotorecettore. All'interno è contenuto il pigmento visivo: nei bastoncelli viene definito rodopsina. Nei coni esistono invece tre diversi tipi di pigmenti visivi, che hanno caratteristiche simili alla rodopsina, ma una diversa sensibilità per le radiazioni dello spettro (rosso, verde e blu). I bastoncelli hanno una forma allungata, in numero di circa 130 milioni. Sono sensibilissimi alla luce ma sono incapaci di costruire immagini di buona qualità, quindi sono incapaci di percepire i colori. Occupano tutta la retina ad eccezione per la fovea. I bastoncelli sono i responsabili della visione crepuscolare e soprattutto della visione notturna. I coni, invece, hanno una forma appuntita e sono circa 7 milioni. Sono molto meno sensibili alla luce ma sono capaci di costruire immagini di buona qualità. Sono in grado di percepire i colori e si trovano maggiormente localizzati al livello della fovea, l'area della visione distinta. I coni sono responsabili della visione diurna. La membrana limitante esterna è una sottilissima linea connettivale, formata da complessi giunzionali al livello del fotorecettore e da cellule del Müller che pure prendono contatto in questo punto. Separa i segmenti esterni dei recettori da quelli interni. Lo strato granulare esterno viene così definito data la ricchezza di granuli intracellulari, ed è costituito dai corpi cellulari dei fotorecettori. Lo strato plessiforme esterno è sottile ed è formato da un intreccio di sottili fibre decorrenti in vario senso. Vi si incontrano i rigonfiamenti terminali delle cellule recettoriali e quelli delle cellule bipolari. È attraversato dalle cellule di Muller e vi si può trovare il corpo di qualche cellule orizzontale. Questo strato è la prima zona sinaptica: contiene i neuriti dei fotorecettori ed i dendriti delle cellule bipolari. 19

20 Lo strato di granuli interno è caratterizzato dalla presenza di un gran numero di nuclei, i granuli interni, che appartengono alle cellule orizzontali (disposte in doppia fila), alle cellule bipolari, più numerose, alle cellule di Muller ed alle cellule amacrine. In questo strato si trova il secondo neurone. Lo strato plessiforme interno è grosso, ed è costituito da fibre intrecciate in tutti i sensi. Contiene le terminazioni delle cellule bipolari, delle cellule gangliari, delle cellule amacrine e delle cellule orizzontali. È la seconda zona sinaptica: collega i neuriti delle cellule bipolari con i dendriti delle cellule multipolari. Lo strato delle cellule gangliari contiene, disposte in fila semplice e vicine l'una all'altra, le cellule gangliari o multipolari con la grossa origine dei loro prolungamenti. Vi si trovano anche il corpo e le espansioni di parte degli astrociti ed i sottili prolungamenti delle cellule di Muller. In questo strato vi è il terzo neurone. Lo strato delle fibre nervose è rappresentato dagli assoni delle cellule multipolari che si preparano a confluire nel nervo ottico. Infine, la membrana limitante interna è formata dalla superficie basale delle cellule di Muller, tra loro riunite in uno strato continuo, con l'interposizione di sostanza cementante. Lo strato più interno (I) è quello che vediamo all esame del fondo oculare,è rosso-arancione perché è intensamente vascolarizzata ed è deputata alla recezione degli stimoli luminosi e alla trasformazione degli stessi in segnali elettrici. Con un esame detto OCT (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY) è possibile oggi visualizzare la retina strato per strato e capire così dove è situata l infiammazione,dove c è un qualunque tipo di problema. Ecco,vedete: 20

21 La luce quindi,esclusa la parte foveale, attraversa tutti questi strati per raggiungere le cellule visive,coni e bastoncelli e attraverso un processo biochimico il segnale luminoso viene trasformato in segnale elettrico.i coni e i bastoncelli sono elementi recettoriali. I bastoncelli sono disposti su una fila semplice e la loro estremità libera è rivolta verso l epitelio pigmentato. La cosa più caratteristica di queste cellule è rappresentata dai dischi intracellulari impilati,derivati dall invaginazione della membrana plasmatica, all interno dei quali è contenuto il pigmento visivo che nei bastoncelli prende il nome di rodopsina e nei coni invece esistono 3 tipi diversi di pigmento visivo che hanno caratteristiche molto simili alla rodopsin a ma che sono sensibili ai vari colori della luce,ross o, verde e blu. Un altera zione di questo pigmento visivo, ad esempio nella retinite pigmentosa che è una malattia ereditaria degenerativa della retina, provoca la morte di questi dischetti,morendo questi dischetti si accumulano e danno una 21

22 granulazione che si porta verso la superficie della retina per cui noi vediamo all esame del fondo oculare come delle spicule ossee. I bastoncelli sono circa ,sensibili alla luce ma incapaci di creare immagini di buona qualità,sono incapaci di percepire i colori e occupano tutta la retina (parte ottica) ad eccezione della fovea,che è il punto di maggiore visione. Sono responsabili della visione crepuscolare e soprattutto notturna. I coni invece sono circa ,sono molto meno sensibili ma sono capaci di creare immagini di buona qualità, sono capaci di percepire i colori e sono massimamente rappresentati nell area centrale o fovea della retina. Sono quindi responsabili della visione distinta,chiara e diurna. Al livello della fovea la retina si fa estremamente sottile e presenta una struttura del tutto particolare. Innanzitutto sono presenti solo i coni e lo strato plessiforme esterno e interno sono assenti, quindi i nuclei delle cellule bipolari e gangliari si vengono a trovare sullo stesso piano. Nella fovea, inoltre, un cono contrae sinapsi con una sola cellula bipolare, la quale a sua volta contrae sinapsi con un'unica cellula gangliare. LA VISIONE La prima parte di questo processo è chiamata foto-trasduzione per cui un segnale luminoso viene trasformato in un segnale chimico e il segnale chimico viene trasformato in segnale elettrico. Quando la luce contatta i fotorecettori si mette in atto una complessa serie di reazioni chimiche e vengono prodotti vari neurotrasmettitori che stimolano le cellule bipolari e gangliari dai cui assoni deriva il nervo ottico. Questi neuroni integrano i segnali e li inviano al nervo ottico e alla corteccia visiva. Una serie di complesse reazioni mediate dai pigmenti retinici permettono una risposta estremamente amplificata che, attraverso una successione di eventi a cascata ci permette la vista. L esame del fondo oculareevidenzia il disco o papilla ottica dove le fibre delle cellule ganglionari si raggruppano a costituire il nervo e abbiamo l arteria e la vena centrale della retina. Abbiamo poi una zona centrale, detta macula lutea con una porzione centrale depressa detta fovea. Abbiamo poi una zona equatoriale e una zona periferica. La macula lutea ha un diametro di 5mm ed il suo colore è legato a un pigmento giallo che contiene luteina e zeaxantina,ecco perché a volte si da la terapia con luteina, ma s è visto che non serve quasi a niente. Questi pigmenti filtrano le radiazioni luminose. La porzione centrale è depressa perché i coni dalla periferia aumentano in maniera esponenziale verso il centro,al contrario dei bastoncelli che aumentano spostandosi dal centro verso la periferia. Il punto di massima fissazione è detto foveola. Tutta questa zona è una zona completamente avascolare. A livello della foveola il rapporto tra neuroni e le altre cellule è di 1:1, cioè un neurone fa sinapsi con una cellula bipolare e una cellula bipolare fa sinapsi con una cellula multipolare e per questo la visione è così precisa,distinta e chiara, proprio perché c è questo rapporto diretto cellula-cellula. L irrorazione della retina deriva in parte dalla corioide attraverso l epitelio pigmentato, e in parte dall arteria centrale della retina che irrora tutte le cellule gangliari,bipolari,etc... 22