La storia. Fattore umano o Ergonomia. Che cosa è l ergonomia. Problemi di comunicazione. Ergonomia tra qualità e sicurezza

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Gilda Cavalli
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1 Master risk management and patient safety La storia L ERGONOMIA in ospedale: storia e sviluppi recenti Riccardo Tartaglia rischio.clinico@regione.toscana.it Verona, 5 Ottobre 2009 Che cosa è l ergonomia L ergonomia o fattore umano è la disciplina scientifica che si occupa della comprensione delle interazioni tra gli esseri umani e gli altri elementi di un sistema, nonché la professione che applica teorie, principi, dati e metodi per progettare nell ottica dell ottimizzazione del benessere umano e della prestazione di tutto il sistema. L ergonomo contribuisce alla progettazione ed alla valutazione di compiti, attivtià, prodotti, ambienti e sistemi con la finalità di renderli compatibili con i bisogni, abilità e limitazioni fisiche, cognitive ed emotive delle persone. (International Ergonomics Association) Fattore umano o Non possiamo cambiare gli esseri umani ma possiamo cambiare le condizioni in cui lavorano (James Reason, 2003) Dobbiamo costruire sistemi a misura di lavoratore e non lavoratori a misura di sistema tra qualità e sicurezza Problemi di comunicazione Santiago Calatrava Alamillo Bridge/Cartuja Viaduct, Seville, Spain Che cosa accade quando le persone non parlano tra loro? Qualità Sicurezza Che cosa accade quando i team falliscono nel comunicare informazioni critiche? ERGONOMIA Che cosa accade quando le macchine non comunicano 1

di un sistema, nonché la professione che applica teorie, principi, dati e metodi per progettare nell ottica dell ottimizzazione del benessere umano e della prestazione di tutto il sistema.

2 Fallimenti e Tragedie Il problema della comunicazione Omissione della comunicazione per dimenticanza (es. non avvisato della somministrazione di un farmaco) Omissione della comunicazione per eccessiva deferenza gerarchica (non esprimo un parere su una situazione che ritengo pericolosa) Ambiguità semantica (es. due fratture al braccio entrambe le braccia fratturate) Ambiguità fonetica o lessicale (es. nomi di farmaci o patologie simili) Rumore di fondo (telefoni, staff, allarmi, strumenti ecc.) Applicazione dei principi di sicurezza in aviazione e in medicina Principi dell aviazione Non esistono ambienti immuni da errore Nella maggior parte dei casi gli errori non risultano dalla negligenza o dalla mancanza di disciplina, ma sono il risultato di una progettazione errata del sistema. "L errore del pilota non è del tutto attribuibile al pilota" Progettazione di sistemi di reporting che incoraggino un utilizzo aperto ed esaustivo La definizione di evento avverso è un fattore trainante nell apprendimento organizzativo: gli incidenti più gravi sono visti come la punta dell iceberg La prevenzione degli accidents dev essere vista come un processo continuo a lungo termine piuttosto che uno sforzo occasionale Applicazione alla medicina Progettazione di sistemi in grado di mitigare gli errori tramite ridondanza, standardizzazione e uso delle checklists Spostamento del focus dall attribuzione di colpa ad una progettazione di processi e procedure attenta alla sicurezza, per esempio applicazione dell approccio sistemico Garanzia di riservatezza in ambito M&M o CA ed implementazione di un approccio non punitivo Debriefing di tutti gli eventi, compresi i near misses che hanno un potenziale pedagogico. Focalizzarsi sulla severità del rischio potenziale, piuttosto che sulla severità dell esito finale dell evento, porta a stabilire programmi efficaci di prevenzione Istituzionalizzazione di un programma permanente di identificazione e analisi del rischio e diffusione dei risultati a tutta la comunità professionale Studi che correlano la sicurezza in aviazione ed in medicina Howard SK, Gaba, DM, Fish KJ et. Al. Anesthesia crisis resource management training: teaching anesthesiologists to handle critical incidents, Aviat Space Environ Med 1992 Helmreich RL On error management: lessons from avition, British Medical Journal, 2000 Sexton, JB, Thomas EJ, Helmereich RL Error, stress and teamwork in medicine and aviation British Medical Journal, 2000 Wilf-Miron, R, et. al. From aviation to medicine. Quality & Safety in Health Care, 2003 Helmereich RL Davies JM Anaesthetic simulation and lessons to be learned from aviation, Can J Anaesth, 1997 Wilf-Miron et Al., QSHC, 2005 Strategie di Riduzione del Rischio in uso (from RCAs): Revisione dei Protocolli di Comunicazione Rinforzo delle politiche di Chain-of-Communication Addestramento del Team Revisione delle politiche di risoluzione dei conflitti Raccomandazioni JCAHO : Addestramento del Team per insegnare allo staff a lavorare insieme ed a comunicare efficacemente. Per gli eventi ad alto rischio, condurre delle esercitazioni per preparare lo staff a fronteggiare tali eventi, condurre debriefings per valutare la performance del team e identificare le aree migliorabili. Benefit 1: Miglioramento della comunicazione tra team consolidati per instaurare percorsi comunicativi multidirezionali non soggetti a vincoli gerarchici. Benefit 2: Il risultato di una migliore comunicazione è un decision making più accurato in situazioni soggette a pressioni temporali; ciò porta al raggiungimento di esiti pianificati e predicibili e ad un più basso tasso di incidenti. Benefit 3: Il risultato finale di una migliore comunicazione, una decision making più accurata ed esiti predicibili è il Miglioramento del servizio al paziente e la riduzione dei costi dovuti al calo di denunce per malpractice 2

semantica (es. due fratture al braccio entrambe le braccia fratturate) Ambiguità fonetica o lessicale (es. nomi di farmaci o patologie simili) Rumore di fondo (telefoni, staff, allarmi, strumenti ecc.

3 Aree dell ergonomia cognitiva fisica organizzativa Carico di lavoro mentale Stress occupazionale Range di complessità Interazione uomo-software e hardware Tecnologie cognitiva Circostanze che conducono ad una deviazione del processo diagnostico Circostanza Euristica della disponibilità Euristica dell ancoraggio Effetto cornice Obbedienza cieca Chiusura prematura Definizione Giudizio in base alla facilità di ricordo di casi passati Fidarsi delle impressioni iniziali Come le informazioni vengono presentate Dimostrare suddittanza alla autorità o tecnologie Riluttanza a seguire strade alternative Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005 Stato correttivo Verifica con statistiche legittimate Avere una seconda opinione e nuovi dati Presentazione in modo differente del caso Riconsiderare con distacco Se possibile ritornare sul caso più freschi Gli errori Attività Errori di esecuzione (es. lettura sbagliata di etichetta) Errori di omissione per assenza di sistema di promemoria Errori per procedura errata (es. prendo i soldi prima della la carta bancomat) Errore di calcolo matematico (autocontrollo ma non ripetizione del calcolo su carta) Monitor o supervisore fallisce nel riconoscere l errore Il personale su vari turni fallisce nel controllo dell hardware (non compila checklist o non osserva direttiva) Errori da stress quando le attività sono svolte di fretta (T W Nolan., BMJ, 2000) Probabilità di errore umano (N errori / N occasioni di errore) Modelli cognitivi che sottendono alle azioni Azioni contrarie alla sicurezza Livello di prestazione Continuum dell azione Controllo attenzionale Controllo attenzionale Tipo d errore Manifestazione Errori attenzionali Intrusioni, Omissioni, Inversioni Ordinamenti sbagliati,tempi sbagliati Knowledge based Consapevole Elevato Azioni Basso Errori S e L Errori R Errori della memoria Omissioni di elementi pianificati Confusioni spaziali, Oblio delle intenzioni Applicazione erronea di buone regole Applicazione di regole sbagliate Rules based Skills based Inconsapevole Medio Basso Medio/Elevato Errori K Violazioni Non conoscere o dimenticare alcune informazioni critiche Errore di giudizio o incapacità di utilizzare in maniera ragionevole le informazioni disponibili Violazioni eccezionali Violazioni di routine Atti di sabotaggio 3

base alla facilità di ricordo di casi passati Fidarsi delle impressioni iniziali Come le informazioni vengono presentate Dimostrare suddittanza alla autorità o tecnologie Riluttanza a seguire strade

4 Esperienza e probabilità di errore fisica P (error) Knowledge-based Rule-based Skill-based Ambiente Carico di lavoro fisico Visualizzazione Manipolazione Posture di lavoro Level of proficiency Reason, 2002 organizzativa Turni di lavoro Team Complessità e durata procedure mediche Autonomia decisionale Disponibilità risorse Clima organizzativo Mente vs Organizzazione Errori attivi Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violations). Errori latenti Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) da luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso. (Reason, 1991) Fattore tecnico Incident reporting (learning) system ANNI NUMERO RATEO DECEDUTI REPORT (*) Superare la filosofia Technology driven ,50 0, (22) 1180 (272) progettare secondo l ottica User centred , (729) Rateo x ore volo * incidenti da fattore umano (Draghi, 2005) 4

associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violations).

5 Per un confronto internazionale Grazie per l attenzione La conoscenza e l errore hanno le stesse origini mentali solo il successo può distingure l uno dall altro Ernst Mach,

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