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- Lazzaro Lombardi
- 8 anni fa
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1 Risk management
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4 Sistema
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6 Fattore umano
7 Differenze L aereo è integro Aviazione = innovazione Check professionali Compliance deontologica Sapere consolidato Ambiente internazionale Procedure Cockpit sterile Equivalenza prestazione Il paziente è malato Medicina = tradizione Auto-gestione Problemi bio-etici Evoluzione costante Medicina locale Giudizio individuale Sala operatoria aperta Scelta del medico
8
9 Definizioni
10 Safety
11 Safety Normativa (organizzazione) Addestramento (cognizione) Sistemi di riporto (motivazione) Disseminazione di informazioni (cultura) Check list (disciplina) C.R.M. (lavoro di gruppo) Tecnologia (ergonomia - sistemi di rilevazione e allarme)
12 Security
13 Security Intelligence Rapporto uomo- macchina (metal detector) Normativa (regole di accesso in cockpit)
14 Emergency
15 Emergency C.I.S.M.: Critical Critical Incident Stress Management Sopravvissuti, parenti, soccorritori. P.T.S.D. (Post Traumatic Stress Disorder) Percorso di supporto con psicologi Crisis management
16 Definizioni
17 Definizioni Aviazione Accident Serious incident incident Medicina EVENTO SENTINELLA Evento avverso Evento
18 I sistemi ultra-safe Eventualità di un incidente inferiore a un evento per milione Aviazione Volo commerciale di linea: 10-7 Volo Charter: 10-6 Volo acrobatico:10-4 Volo militare: 10-3
19 Medicina Chirurgia 10-3 Trasfusioni: 10-6 Anestesia pre-parto: 10-6
20 Il rischio Risk expectancy Risk sensitivity Risk penalty
21 Risk expectancy Valutazione ambientale Personalità, atteggiamenti, valori Probabilità dell evento L uomo percepisce pericoli, non rischi
22 Risk sensitivity Esposizione al pericolo
23 Risk penalty: U.S government asks 20 billion dollars
24 Matrice di rischio Severità Negligible Minor Major Dangerous Catastrophic Frequenza Frequent: E 10-3 Likely: 10-3 E 10-5 Unlikely: 10-5 E 10-7 Extremely Unlikely: 10-7 E 10-9 Unprecedented: 10-9 < E
25 Il margine ideale
26 Il margine reale
27 Tipi di operazione Skill: abilità psico-fisica Rule: applicazione di norme Knowledge: ragionamento
28 Flow chart Valutare il problema Ipotesi N Pianificare l azione Sembra familiare? Y Esiste una procedura? Valutazione dei dati Selezionare un opzione N Risposta automatica Y Esecuzione percpercezione IiInput Environment Output
29 20 20 Cause of accident: Loss of control ,
30 Perdita di controllo Stallo Inclinazione eccessiva delle ali Overspeed Assetto inusuale
31 Errore del pilota? Stanchezza Jet lag Sonno Distrazioni Carico di lavoro eccessivo Capacità di pilotaggio Mancanza di ausili alla navigazione Illusioni ottiche Ipossia Disorientamento spaziale
32 Leggere un cartello
33 Autopilota Soluzione: più tecnologia Flight director Automanetta ILS ( (Instrumental Landing System) Radar meteo Controllo radar ATC
34 Cause of accident: CFIT 0,
35 C. F. I. T. Controlled Flight Into Terrain I piloti hanno il pieno controllo dell aereo L aereo è perfettamente efficiente Perdita di Perdita di situational awareness Qualcuno aveva capito...
36 Soluzione: psicologia 1. C.R.M. (Crew Resource Management) 2. Gli psicologi entrano in aviazione 3. Da nice to know a need to know 4. Da cockpit a crew 5. Integrazione del C.R.M. in tutte le fasi 6. Ricerca di un razionale universale: E A M
37 Cause of accident: Loss of control 5 0,
38 Motivi Opacità della tecnologia Ergonomia non a misura di utente Scarso allenamento alle procedure manuali Automation surprise Complacency
39 Soluzione Migliore progettazione dei sistemi Esperti di human factor nella fase di design Addestramento all automazione Corsi di human machine interface all Università
40 Perché l aviazione è così sicura? Atteggiamento proattivo Sistemi di reporting Visione sistemica della sicurezza Analisi del fattore umano Lo standard No blame just culture Selezione/Formazione/Addestramento/Controllo Circolazione della conoscenza Attenzione maniacale al tema dell errore Ricerca e sviluppo di nuove tecnologie Cultura del margine
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I dati sui sinistri 2003 2004 2005 Totale aperto 705 57,65% 853 62,13% 1127 78,43% 2685 66,58% liquidato 331 27,06% 336 24,47% 206 14,34% 873 21,65% senza seguito 187 15,29% 184 13,40% 104 7,24% 475 11,78%
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