LETTERA DI INCARICO BROKERAGGIO

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1 Pag 1 di 7 Spett.le I BROKERS S.r.l Via Gregorio VII, Roma LETTERA DI INCARICO BROKERAGGIO Io sottoscritto, C.F P.IVA con sede in Roma Via/Piazza N CAP - prendendo atto che la Vostra Società è iscritta alla Sezione B del registro Unico Intermediari di Assicurazione (D.Lgs.N. 209/2005) al numero B , con la presente Vi conferisco l incarico, in via esclusiva di assistermi nella formulazione alla polizza RC PROFESSIONALE DEL MEDICO DENTISTA / ODONTOIATRA e di curare l intermediazione della medesima polizza assistendomi nella relativa conclusione, nonché nella sua eventuale rinnovazione o modifica, il tutto in conformità degli accordi che di volta in volta interverranno con me. Nell'ambito dell incarico di cui sopra, Voi mi assisterete altresì, fornendomi la necessaria consulenza, nella fase esecutiva del contratto assicurativo, curando nel mio interesse e per mio conto la gestione dei rapporti con la compagnia anche con riguardo ad eventuali sinistri. Vi prego di voler comunicare alla compagnia il conferimento del presente incarico, autorizzandovi, se dalla stessa richiesto, a consegnarne lei copia, al fine di abilitarvi ad interloquire con la stessa con riferimento agli adempimenti che mi riguardano ed alle esigenze della mia polizza. Resta a me riservata la sottoscrizione della polizza assicurativa, nonchè delle comunicazioni di disdetta o di recesso relativamente alla polizza stessa, nonché l accettazione delle proposte di liquidazione di eventuali sinistri. Ai fini assicurativi oggetto del presente incarico eleggo domicilio presso i Vostri uffici, impegnandomi ad immediatamente informarvi di qualunque iniziativa che la compagnia assicuratrice assume direttamente nei miei. Il presente incarico ha decorrenza dal e resterà in vigore a tempo indeterminato sino a mia eventuale revoca scritta, ovvero sino a Vostra formale rinuncia; revoca e rinuncia che dovranno entrambe essere comunicate alla controparte a mezzo lettera raccomandata inviata con un preavviso di almeno tre mesi. Il presente incarico non comporterà onere alcuno a mio carico per compensi o rimborsi spese a Vostro favore, dando Voi espressamente atto di nulla avere a pretendere al riguardo nei mie confronti per le prestazioni rese, trovando esse remunerazione nelle provvigioni riconosciute all intermediario dagli assicuratori, secondo gli usi consolidati del mercato. Eventuali patti diversi sul tema, non saranno validi se non concordati di volta in volta in forma scritta. Cordiali Saluti In fede

2 Pag 2 di 7 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento IVASS n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento IVASS) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. Dichiaro di ricevere il presente documento ai sensi dell art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS 5/2006. Luogo e Data Firma dell aderente/assicurato

3 Pag 3 di 7 SEZIONE B (ex modello 7B) INFORMAZIONI RESE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO. AVVERTENZA Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitti d interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punito con sanzioni amministrative, pecuniarie e disciplinari. Oggetto: pol. RC Odontoiatra n stipulata tra Andi Servizi e Società Cattolica di Ass. ne L'intermediario relativamente alla polizza in oggetto (pol. RC Odontoiatra n stipulata tra Andi Servizi e Società Cattolica di Ass. ne) ha sottoscritto un accordo di collaborazione secondo lo schema consentito BROKER GROSSISTA / BROKER AL DETTAGLIO relativamente alla città di Roma e Provincia con Oris Broker Srl con Unico Socio, (in questo caso BROKER GROSSISTA ) broker di riferimento di ANDI Associazione Nazionale Dentisti Italiani - che grazie all esperienza ed alla competenza maturata nel settore odontoiatrico ha negoziato ed ottenuto in esclusiva condizioni assicurative di maggior favore nei confronti degli associati/assicurati/odontoiatri iscritti ad ANDI le quali condizioni di maggior favore si esplicano, nella fattispecie, nella polizza in convenzione in Oggetto. Oris Broker Srl con Unico Socio è iscritta nella Sezione B del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi, numero di iscrizione B , con sede legale ed amministrativa in Roma, al Lungotevere Raffaello Sanzio 9, e sede operativa in Milano, alla via Ripamonti 44, tel , fax , I BROKERS Srl (in questo caso BROKER AL DETTAGLIO ) per il contratto in oggetto non è assolutamente autorizzata ad incassare premi. Infatti gli stessi premi relativi alle adesioni alla convenzione in oggetto sono versati dal cliente direttamente ad ANDI ASSICURA / Oris Broker Srl con Unico Socio (in questo caso BROKER GROSSISTA ) tramite bonifico bancario. PARTE 1. Informazioni generali sull intermediario che entra in contatto con il contraente e sul broker che intermedia il contratto. Tabella 1.1 Soggetto iscritti al registro degli intermediari assicurativi(segnare con la x l intermediario che entra in contatto con il contraente Cognome e nome Qualifica Data iscr. n. iscrizione x Roberto Emanuelli Amm.re 18/12/2009 B X Agnieszka Halina Maka collaboratore 22/07/2013 E Nadia Falconieri collaboratore 29/12/2010 E Maurizio Cruciani collaboratore 12/03/2007 E

4 Pag 4 di 7 I soggetti di cui sopra operano per conto della seguente Società: Ragione sociale I BROKERS SRL Sede legale e Direzione Generale Via Gregorio VII, Roma Telefono Fax Posta elettronica Sito Internet Iscrizione al registro degli intermediari assicurativi Numero B Data 16/11/2009 Sezione B - Broker I dati identificativi e di iscrizione dell intermediario, sopra forniti, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito Ivass: Autorità Competente alla vigilanza: Ivass Via del Quirinale Roma PARTE 2. Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d interessi. 2.1 Informazioni generali I BROKERS SRL e le persone riportate nella tabella 1.1 NON detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una Impresa di assicurazione. Nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di una Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del soggetto che entra in contatto con il cliente e/o del broker. Con riguardo al contratto proposto I BROKERS SRL dichiara di: proporre contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. In tal caso, su richiesta del contraente, indica la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali ha o potrebbe avere rapporti d affari, fermo restando l obbligo di avvisare il contraente del diritto di richiedere tali informazioni. Il cliente ha quindi diritto di chiedere la denominazione delle Imprese di Assicurazione con le quali I BROKERS SRL ha o potrebbe avere rapporti d affari. PARTE 3. Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente 3.1 Informazioni generali Ai sensi dell articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. Il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Via Yser 14, Roma, telefono 06/ per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto a farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività d intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, di proporre reclamo all Ivass. 3.2 Informazioni sull incasso dei premi L'intermediario specifica che il contratto di assicurazione proposto è stato quotato, tramite ANDI ASSICURA / Oris Broker Srl con Unico Socio, presso l'impresa Cattolica Assicurazioni la quale ha concesso all intermediario (ANDI ASSICURA / Oris Broker Srl con Unico Socio) ed ai suoi collaboratori autorizzazione dell incasso del premio per suo conto ai sensi degli art. 118 del D.Lgs

5 Pag 5 di 7 209/2006 e 55 Reg. Ivass. La autorizzazione concessa dalla Impresa di assicurazione delegataria ha effetto anche per le eventuali Imprese di assicurazione coassicuratrici. I BROKERS Srl (in questo caso BROKER RETAIL ) per il contratto in oggetto non è assolutamente autorizzata ad incassare premi. Infatti gli stessi premi relativi alle adesione alla convenzione in oggetto sono versati dal cliente direttamente ad ANDI ASSICURA / Oris Broker Srl con Unico Socio. (1) Nel caso il broker e/o i suoi collaboratori, abbiano ricevuto autorizzazione, ai sensi dell'art. 118 del D.Lgs 209/2006 e 55 Reg. Ivass, all'incasso dei premi per conto dellaimpresa di assicurazione o dell'agenzia, IL PAGAMENTO DEL PREMIO eseguito in buona fede al Broker od ai suoi collaboratori, SI CONSIDERA EFFETTUATO DIRETTAMENTE ALL'IMPRESA. (2) In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker od ai suoi collaboratori NON HA IMMEDIATO EFFETTO LIBERATORIO PER IL CONTRAENTE NEI CONFRONTI DELLA COMPAGNIA e la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con l Impresa di assicurazione o la agenzia. In tal caso l'intermediario è obbligato a fornire al cliente informazioni sulla effettiva decorrenza della copertura. NOTA: Stante la numerosità di rapporti di libera collaborazione in essere tra I BROKERS SRL e le Imprese e/o Agenzie di assicurazione, la lista delle Imprese e Agenzie con le quali I BROKERS SRL intrattiene rapporti di libera collaborazione sarà fornita al Contraente 3.3 Collaborazione con altro I BROKERS Srl informa il Cliente che l intermediazione di questo contratto è effettuata in collaborazione con il broker che segue: Ragione Sociale: Oris Broker Srl con Unico Socio Iscrizione al RUI B Data Iscr. 07/03/2008 Il contraente e l'assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di garanzia per l'attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione c/o IVASS Via Quirinale, Roma tel , per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall'esercizio dell'attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall'intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza anzidetta. Fatto salvo il diritto di agire dinanzi all'autorità Giudiziaria, il contraente e l'assicurato possono rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n Roma. L'aderente/assicurato dichiara di aver ricevuto e preso visione della presente informativa precontrattuale. Luogo e Data Firma dell aderente/assicurato

6 Pag 6 di 7 PRIVACY, TERMINI E CONDIZIONI Seguendo una politica di trasparenza e correttezza, nel rispetto della disciplina vigente e con particolare riferimento al D. Lgs. 30 giugno 2003 n.196 (Codice della Privacy), I BROKERS S.r.l. La informa che i dati da Lei forniti potranno essere oggetto di trattamento, sempre in conformità agli obblighi di Legge sopra indicati. In base all'articolo 4, comma 1, lettera A, del Codice della Privacy per trattamento deve intendersi: "qualunque operazione o complesso di operazioni, svolti con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, concernenti la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la conservazione, l'elaborazione, la modificazione, la selezione, l'estrazione, il raffronto, l'utilizzo, l'interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione dei dati". Finalità del trattamento I dati raccolti, trattati in modo lecito e secondo correttezza, saranno utilizzati da I BROKERS S.r.l., previo Suo consenso, solo ed unicamente per le finalità istituzionali qui di seguito descritte: per fornire i servizi assicurativi offerti da I BROKERS S.r.l. o da altre società ad essa collegate, principalmente legati alla comparazione e all'ottenimento di proposte commerciali di natura assicurativa e, eventualmente, alla sottoscrizione di contratti assicurativi ; per consentire l ottenimento di quotazioni o preventivi di prodotti assicurativi richiesti dal cliente offerti da quelle società (principalmente Compagnie di Assicurazioni e Mediatori Assicurativi) con cui I BROKERS S.r.l ha stipulato accordi commerciali di libera collaborazione; per verificare il livello di soddisfazione della clientela di I BROKERS S.r.l o di altre società ad essa collegate, e/o di quelle società (principalmente Compagnie di Assicurazioni) con cui I BROKERS S.r.l ha stipulato accordi commerciali; per proporre eventuali nuove offerte di I BROKERS S.r.l o di altre società collegate e/o di quelle aziende (principalmente Compagnie di Assicurazioni) con cui I BROKERS S.r.l ha stipulato contratti commerciali e più in generale per le attività di fidelizzazione della clientela; per la comunicazione commerciale, l'offerta di prodotti o servizi, l'invio di materiale pubblicitario, il compimento di ricerche di mercato da parte di I BROKERS S.r.l o di altre società ad essa collegate, attraverso lettere, telefono, posta elettronica, etc. Può rientrare in particolare in questa fattispecie l invio da parte di I BROKERS S.r.l di periodiche newsletter; per la comunicazione commerciale, l'offerta di prodotti o servizi, l'invio di materiale pubblicitario, il compimento di ricerche di mercato da parte di società terze - a cui i dati stessi potranno essere ceduti - attraverso lettere, telefono, posta elettronica, etc.; per ottemperare gli obblighi di legge. Le comunichiamo che è libero di prestare o meno il Suo consenso al trattamento dei dati personali per le finalità sopracitate. Tuttavia, è nostro obbligo informarla che il Suo eventuale rifiuto a tale consenso potrebbe comportare l'impossibilità da parte di I BROKERS S.r.l di erogare in modo esaustivo ed esauriente il servizio richiesto. Categorie di soggetti ai quali i dati potranno essere comunicati I dati da Lei forniti potranno essere comunicati in forza delle finalità sopra descritte a: società che svolgono servizi assicurativi, bancari e finanziari con cui I BROKERS S.r.l ha stipulato accordi commerciali (principalmente Compagnie di Assicurazione) per l'esecuzione delle disposizioni ricevute, ovvero, per l'erogazione dei servizi richiesti; società di servizi per l'acquisizione, la registrazione e il trattamento di dati provenienti da documenti o supporti forniti od originati dagli stessi Utenti e aventi a oggetto lavorazioni massive relative a pagamenti, effetti, assegni e altri titoli; società che svolgono attività di trasmissione, packaging, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela; società che svolgono servizi di archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intercorsi con la clientela; società incaricate di attività di revisione; società di rilevazione circa: qualità dei servizi forniti, soddisfazione della clientela, offerta di nuovi prodotti etc; società con cui I BROKERS S.r.l ha stipulato accordi finalizzati all'offerta commerciale di beni o servizi da parte di dette società o di soggetti terzi; Modalità di trattamento dei dati I BROKERS S.r.l assicura l'utilizzo di strumenti idonei a garantire la assoluta sicurezza e riservatezza dei dati personali da Lei forniti. Il trattamento dei dati potrà essere effettuato attraverso strumenti manuali, informatici o telematici atti a memorizzare gestire e trasmettere i dati stessi.

7 Pag 7 di 7 Trasferimento dei dati all estero I dati da Lei forniti potranno, sempre nel rispetto delle finalità e nelle modalità indicate, essere trasferiti al di fuori del territorio nazionale, in particolare - ma non esclusivamente - verso i paesi appartenenti all'unione Europea. Diritti dell interessato I BROKERS S.r.l, nel pieno rispetto delle previsioni dell'articolo 7 e 8 del Codice della Privacy, La informa che ha diritto: a conoscere l'esistenza di dati personali che La riguardano, che devono essere messi a Sua disposizione in forma intellegibile e comunque previa richiesta scritta; a conoscere l'origine dei dati che La riguardano; a conoscere le finalità e le modalità del trattamento; a conoscere gli estremi del titolare e dei responsabili del trattamento; a conoscere i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati; all'aggiornamento, rettificazione o integrazione dei dati personali che La riguardano; alla cancellazione, alla trasformazione in forma anonima o al blocco dei dati personali che La riguardano, il cui trattamento non fosse stato correttamente autorizzato; ad opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; ad opporsi al trattamento dei dati previsto ai fini dell'invio di materiale pubblicitario o ai fini di informazione commerciale. Per esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del Codice della Privacy, potrà rivolgersi a I BROKERS S.r.l secondo le modalità previste dall'articolo 9 del medesimo codice, e preferibilmente a mezzo lettera raccomandata A/R, così indirizzata: I BROKERS S.r.l. Via Gregorio VII, Roma DATI ANAGRAFICI NOME COGNOME INDIRIZZO CITTA TEL CELL CIVICO AUTORIZZO : SI NO Firma PRODOTTI E SERVIZI DEL BROKER E SOCIETA FACENTI PARTE DEL GRUPPO Per quanto riguarda l invio da parte del Broker o da parte di società del gruppo di appartenenza di informazioni o materiale pubblicitario riguardante prodotti o servizi del Broker stesso e delle società del gruppo o di compagnie di assicurazione o di altre società AUTORIZZO : SI NO Firma RICERCA DI MERCATO E VERIFICA QUALITA DEL SERVIZIO OFFERTO Per quanto riguarda la comunicazione da parte del Broker o da parte di società del gruppo di appartenenza dei miei/nostri dati a società di ricerche di mercato e indagine al fine di verificare la qualità dei servizi AUTORIZZO : SI NO Firma

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