UNIVERSITA DI PALERMO C.I. SPECIALITA MEDICO CHIRURGICHE II CORSO DI CHIRURGIA PLASTICA TUMORI CUTANEI MALIGNI

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1 UNIVERSITA DI PALERMO C.I. SPECIALITA MEDICO CHIRURGICHE II CORSO DI CHIRURGIA PLASTICA TUMORI CUTANEI MALIGNI Prof. Adriana Cordova 2010/2011

2 ANATOMIA DELLA CUTE Strato superficiale: EPIDERMIDE Strato profondo: DERMA, IPODERMA Annessi Cutanei: GHIANDOLE, PELI, UNGHIE

3 POPOLAZIONI CELLULARI DELL EPIDERMIDE CHERATINOCITI: Strato Corneo Lucido Granuloso Spinoso Basale MELANOCITI C. di LANGERHANS C. di MERKEL

4 MELANOCITI CELLULE DENDRITICHE SINTESI DI MELANINA SEDE: STRATO BASALE

5 CELLULE DI LANGERHANS SONO MACROFAGI A LOALIZZAZIONE EPIDERMICA FORMA DI BACCHETTA O DI RACCHETTA GRANULI DI LANGERHANS NEL CITOPLASMA

6 CELLULE DI MERKEL UNITA RECETTORIALI SENSITIVE IN INTIMO RAPPORTO CON LE TERMINAZIONI NERVOSE INTRAEPIDERMICHE GRANULI CITOPLASMATICI CONTENENTI NEUROPEPTIDI STRATI PROFONDI DELL EPIDERMIDE

7 DERMA SUPERFICIALE O PAPILLARE MEDIO PROFONDO

8 ELEMENTI COSTITUTIVI DEL DERMA FIBRE: Elastiche Collagene Reticolari SOSTANZA FONDAMENTALE CELLULE PROPRIE DEL DERMA: Fibrociti Fibroblasti CELLULE MIGRATE NEL DERMA: Istiociti C. Ematiche VASI SANGUIGNI E LINFATICI TERMINAZIONI NERVOSE

9 PRINCIPALI ONCOTIPI A LOCALIZZAZIONE CUTANEA CHERATINOCITI C. DI MERKEL C.ANNESSIALI MELANOCITI Epiteliomi MERKELIOMA CHERATO- ACANTOMA Melanoma BASO CELLULARI SPINO CELLULARI Carcinomi ANNESSIALI (Ca. eccrino, sebaceo, apocrino etc.)

10 CARCINOMA BASOCELLULARE 50-70% della patologia oncologica nella razza bianca E una neoplasia ad aggressività locale Non è dimostrata la possibilità di metastasi a distanza E dimostrata l infiltrazione attraverso zone di minore resistenza (forami di emergenza e guaine dei nervi)

11 FATTORI PREDISPONENTI PER IL CARCINOMA BASOCELLULARE Sesso MASCHILE Età V-VI DECADE Razza Caucasica FOTOTIPO I III Fattori Comportamentali FOTOESPOSIZIONE Predisposizione Genetica GENODERMATOSI (Xeroderma Pigmentoso, S. di Gorlin Golz, Epidermodisplasia Verruciforme)

12 VARIETA CLINICHE DI CARCINOMA BASOCELLULARE 1. BASALIOMA NODULARE 2. BASALIOMA PIGMENTARIO 3. BASALIOMA SUPERFICIALE 4. BASALIOMA INFILTRANTE 5. BASALIOMA MORFEIFORME 6. BASALIOMA MULTICENTRICO

13 ASPETTI ISTOLOGICI DEL CARCINOMA BASOCELLULARE Forme Espansili BASALIOMA SOLIDO ADENOIDEO CISTICO

14 ASPETI ISTOLOGICI DEL CARCINOMA BASOCELLULARE Forma Infiltrante BASALIOMA INFILTRANTE ANAPLASTICO METATIPICO

15 CARCINOMA BASOCELLULARE FATTORI PROGNOSTICI DI RISCHIO CLINICI INSORGENZA >2 aa. DIMENSIONI > 2cm. CONTIGUITA CON ZONE DI MINORE RESISTENZA (NERVI E LORO FORAMI DI EMERGENZA, BULBO OCULARE)

16 CARCINOMA BASOCELLULARE FATTORI PROGNOSTICI DI RISCHIO ISTOLOGICI SCLERODERMIFORME ANAPLASTICO METATIPICO INFILTRAZIONE PERINEURALE

17 TRATTAMENTO DEL CARCINOMA BASOCELLULARE CHIRURGIA TRADIZIONALE ESCISSIONE A 2-3 mm NELLE FORME NODULARI ESCISSIONE A 6-10 mm NELLE FORME ULCERATE O SCLERODERMIFORMI MOHS MICROGRAPHIC SURGERY (MMS) ESCISSIONI SEQUENZIALI DI SEZIONI TANGENZIALI DI TUMORE, CHE VENGONO FISSATE A FREDDO E CONTROLLATE AL MICROSCOPIO

18 CARCINOMA SPINOCELLULARE

19 FATTORI PREDISPONENTI PER IL CARCINOMA SPINOCELLULARE Sesso MASCHILE Età V-VI DECADE Razza Caucasica FOTOTIPO I III Fattori Comportamentali FOTOESPOSIZIONE CUTE PRECEDENTEMENTE DANNEGGIATA: RADIODERMITE, CICATRICI DA USTIONE, CONDILOMI GIGANTI, LEUCOPLACHIE ETC.

20 VARIETA CLINICHE DI CARCINOMA SPINOCELLULARE 1. NODULARE 2. VEGETANTE 3. ULCERATO 4. INFILTRANTE 5. VERRUCOSO

21 CARCINOMA CUNICULATUM 1954: Aird lo descrive per la prima volta 1976: Brownstein e Shapiro ne dimostrano l appartenenza al gruppo dei carcinomi verrucosi

22 CARCINOMA SPINOCELLULARE FATTORI DI RISCHIO PER L INSORGENZA DI METASTASI CLINICI SEDE: MUCOSE, LIMITE TRA CUTE E MUCOSA DIMENSIONI: > 2cm.

23 CARCINOMA SPINOCELLULARE FATTORI DI RISCHIO PER L INSORGENZA DI METASTASI ISTOLOGICI ELEVATA PERCENTUALE DI CELLULE INDIFFERENZIATE (GRADI DI BRODERS) SPESSORE > 6mm O INFILTRAZIONE DELLO STRATO MUSCOLARE ASSENZA DI VALLO LINFOCITARIO

24 CARCINOMA SPINOCELLULARE DIFFUSIONE METASTATICA VIA LINFATICA LINFONODI REGIONALI VIA EMATICA POLMONI OSSA ENCEFALO

25 CARCINOMA SPINOCELLULARE TRATTAMENTO EXERESI RADICALE A 6 10 mm DAL MARGINE VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO CLINICI ED ISTOLOGICI STADIAZIONE ONCOLOGICA LINFONODO SENTINELLA (?) LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA O TERAPEUTICA STRETTO FOLLOW-UP ONCOLOGICO

26 MERKELIOMA

27 MERKELIOMA FATTORI PREDISPONENTI Sesso Età Femminile VII DECADE Razza FOTOTIPO I III ANOMALIE CITOGENETICHE (DELEZIONE O TRASLOCAZIONE DEL CROMOSOMA 1p36)

28 MERKELIOMA CARATTERISTICHE CLINICHE Non possiede caratteristiche cliniche peculiari che ne permettano la diagnosi clinica DIAGNOSI DIFFERENZIALE Carcinoma Basocellulare Carcinoma Spinocellulare Lesioni cutanee benigne infiammatorie e non

29 TRATTAMENTO DEL MERKELIOMA ESCISSIONE RADICALE LINFONODO SENTINELLA LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA O TERAPEUTICA FOLLOW UP ONCOLOGICO

30 MELANOMA CUTANEO

31 SEDE FATTORI PROGNOSTICI DI RISCHIO COMPLESSITA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO

32 FATTORI PROGNOSTICI DI RISCHIO NEL MELANOMA PRIMARIO CLINICI Ulcerazione Dimensioni Sede ISTOLOGICI Spessore di Breslow Livello di Clark Atipie e n. di mitosi Infiltrato linfocitario

33 TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL MELANOMA 1. Valutazione dei fattori prognostici di rischio 2. Biopsia: - escissionale - incisionale (solo in casi selezionati)

34 DIAGNOSI ISTOLOGICA DI MELANOMA CONFERMATA Valutazione dei fattori prognostici istologici di rischio (spessore) Exeresi allargata Exeresi allargata + Linfonodo sentinella

35 ATTUALI LINEE GUIDA NEL TRATTAMENTO DEL MELANOMA approccio diagnostico-terapeutico graduale BIOPSIA ESCISSIONALE EXERESI ALLARGATA LINFONODO SENTINELLA MELANOMA < 0.75 mm LINFO- ADENECTOMIA MELANOMA > 0.75 mm TERAPIA ADIUVANTE LINFONODO POSITIVO UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PALERMO - CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA

36 Diagnosi clinica di melanoma How wide and deep is wide and deep enough? A.B. ACKERMAN EXERESI ALLARGATA

37 UTILITA DELLA ESCISSIONE ALLARGATA Rimuovere micrometastasi sottocutanee subcliniche Rimuovere i linfatici peritumorali Rimuovere i melanociti perilesionali

38 A.J.C.C. (AMERICAN JOINT COMMITTE ON CANCER) SPESSORE < 0,75 mm SPESSORE 0,76-1,49 mm SPESSORE 1,5-4 mm SPESSORE > 4,00 mm margine 1 cm margine 1-2 cm margine 1-2 cm margine 3 cm

39 Avere delle linee guida standardizzate per stabilire il margine di exeresi di un melanoma è importante anche in caso di controversie medico - legali

40 QUANDO FARE UNA EXERESI ALLARGATA DI UN MELANOMA GIA INTEGRALMENTE ASPORTATO? Tenendo conto della importanza funzionale della sede: - sempre, se i margini di resezione sono < 1 cm - nei melanomi di spessore > 1,5 mm

41 NOTE DI TECNICA CHIRURGICA INCISIONE PERPENDICOLARE NEL SOTTOCUTANEO EMOSTASI DEI MARGINI ASPORTAZIONE DI TUTTO ILTESSUTO IN UN PIANO SOPRA-FASCIALE RIPARAZIONE DELLA PERDITA DI SOSTANZA

42 Exeresi limitata con finalita diagnostiche Escissione radicale di melanoma cutaneo

43 LINFONODO SENTINELLA

44 Il drenaggio linfatico è certo agli arti superiori (Cavo Ascellare) ed agli arti inferiori (Cavo Inguinale) Più problematico appare individuare a priori il drenaggio linfatico di un melanoma della cute del tronco e del distretto testa-collo

45 Se un melanoma al momento del trattamento è ancora in fase di malattia localizzata la sua rimozione chirurgica, al di là del margine di resezione, comporta la guarigione del paziente Se invece il melanoma ha già dato metastasi, anche in forma subclinica, l evoluzione della malattia sarà indipendente dal tipo di resezione chirurgica

46 MELANOMA STADIO IV trattamento chirurgico delle metastasi

47 F.D.G.-P.E.T. 2-FLUORO-2-DEOXY-D-GLUCOSE POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY il suo uso nella stadiazione della malattia neoplastica è in netta crescita, sfrutta il principio che alcune famiglie cellulari neoplastiche hanno un metabolismo accelerato- > incorporazione del radiofarmaco

48 A oggi abbiamo sottoposto ad esame PET 10 pz. affetti da melanoma primario cutaneo con spessore Breslow >1mm. a varia localizzazione : TRONCO 2 ARTO SUPERIORE 3 ARTO INFERIORE 3 TESTA E COLLO 2 e senza linfonodi regionali clinicamente palpabili

49 I risultati della PET sono stati quindi confrontati con la diagnosi istopatologica del linfonodo sentinella (SLNB), che è stato effettuato pochi giorni dopo.

50 RISULTATI PET RISULTATI LN SENTINELLA IN 9 PAZIENTI NON SI SONO EVIDENZIATI ACCUMULI DI TRACCIANTE RADIOATTIVO IN 1 PZ. SI È EVIDENZIATO IPERACCUMULO DI TRACCIANTE ALL ESAME ISTOLOGICO DEL LINFONODO SENTINELLA SI SONO EVIDENZIATE N 4 MICROMETASTASI IN QUESTA PZ NON SI SONO RISCONTRATE MICROMETASTASI

51 Il linfonodo sentinella è risultato in grado di evidenziare micrometastasi locoregionali (50 micron) che invece la FDG-PET, per il potere risolutivo della metodica (4mm) ed alle possibilità di mancata fissazione, non è stata in grado di evidenziare.

52 Dalla letteratura corrente si desume infine che: LA PET NON È UTILE PER: Diagnosticare la lesione primaria Individuare micrometastasi nei linfonodi LA PET È UTILE PER: Individuazione di grosse metastasi linfonodali o extranodali nello staging e nel contesto del followup postoperatorio, e per la valutazione di una recidiva potenzialmente trattabile

53 PROBLEMATICHE DISTRETTUALI NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL MELANOMA PRIMARIO

54 La LINEA di SAPPEY (1874), evidenziata mediante l iniezione di mercurio nei cadaveri, dall ombelico si estende posteriormente alla 2^ vertebra lombare. Si ritenne che le lesioni situate superiormente ad essa drenassero ai linfonodi ascellari, mentre quelle inferiori drenassero nei linfonodi inguinali. Haagensen e Sugarbaker dimostrarono che le lesioni localizzate entro 2,5 cm. da entrambi i lati della linea mediana e della linea di Sappey dimostrano un drenaggio ambiguo e imprevedibile.

55 Norman, utilizzando la linfografia con colorante vitale dimostrò, in 82 pazienti operati di melanoma del tronco, che la zona di imprevedibilità di drenaggio si estende fino ad 11 cm. dalla linea mediana.

56 Il distretto testa-collo può essere sudduiviso in 5 regioni: 1. Cuoio capelluto 2. Volto: fronte, naso, guance 3. Padiglione auricolare 4. Palpebre 5. Collo