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1 *Disclosures for members of GINA Executive and Science Committees can be found at:

2 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA GINA EXECUTIVE COMMITTEE (2010) GINA ASSEMBLY (2010) Eric D. Bateman, M.D., South Africa, Chair Louis P. Boulet, M.D., Canada Alvaro Cruz, M.D., Brazil Mark FitzGerald, M.D., Canada Tari Haahtela, M.D., Finland Mark Levy, M.D., United Kingdom Paul O Burne, M.D., Canada Ken Ohta, M.D., Japan Pierluigi Paggiaro, M.D., Italy Soren Pedersen, M.D., Denmark Manuel Soto- Quiroz, M.D., Costa Rica Gary Wong, M.D., Hong Kong ROC Louis-Philippe Boulet, MD, Canada, Chair GINA Assembly members from 45 countries (names are listed on website: *Disclosures for members of GINA Executive and Science Committees can be found at:

3 INDICE INTRODUZIONE... 4 PREFAZIONE... 5 COSA SAPPIAMO DELL ASMA?... 6 Diagnosi di asma... 7 Figura 1 : E' Asma?... 7 CLASSIFICAZIONE DELL ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO... 9 Figura 2: LIVELLI DI CONTROLLO DELL ASMA... 9 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI Componente 1. Lo sviluppo di un alleanza terapeutica fra medico e paziente Figura 3: ESEMPIO DI QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE DEL CONTROLLO DELL ASMA Componente 2. Identificare e ridurre l esposizione ai fattori di rischio Figura 4: STRATEGIE PER RIDURRE L ESPOSIZIONE AGLI ALLERGENI PIÙ COMUNI E AGLI INQUINANTI Componente 3. Valutare, trattare e monitorare l asma Figura 5: GESTIONE DELL'ASMA BASATA SUL CONTROLLO DELLA MALATTIA Figura 6: DOSI QUOTIDIANE (IN MCG) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA PER ADULTI E BAMBINI DI ETÀ SUPERIORE AI 5 ANNI Figura 7: Questionario da somministrare al paziente per il monitoraggio del trattamento antiasmatico Componente 4. Gestire una riacutizzazione di asma Figura 8: CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE IN BASE AL LIVELLO DI GRAVITA CONSIDERAZIONI SPECIALI NELLA GESTIONE DELL ASMA Appendice A Appendice A: Classificazione dei farmaci antiasmatici di fondo Appendice B Appendice B: Terapie di combinazione per l'asma Appendice C Appendice C: Classificazione dei farmaci antiasmatici da usare al bisogno Pagina 3

4 INTRODUZIONE LIBRA è il progetto italiano di divulgazione congiunta delle Linee Guida per BPCO, Rinite e Asma, che integra in una struttura unica i progetti italiani GINA, ARIA e GOLD-ERS/ATS. Gli obiettivi del progetto sono: Sensibilizzare le istituzioni pubbliche, gli operatori sanitari e la popolazione generale sull importanza delle malattie ostruttive croniche che dovrebbero essere considerate e affrontate come uno dei maggiori problemi di salute pubblica. Diffondere la conoscenza delle linee guida e modificare le attitudini diagnostico-terapeutiche promuovendo iniziative educazionali e formative per gli operatori sanitari. Ridurre il numero di casi misconosciuti e migliorarne il trattamento e ottimizzare i costi per il Servizio Sanitario Nazionale migliorando la qualità dell intervento diagnostico e terapeutico. Il Comitato Esecutivo è formato dai referenti nazionali dei Progetti Internazionali: S. Bonini (Roma), G.W. Canonica (Genova), L.M. Fabbri (Modena), L. Corbetta (Firenze), P.L. Paggiaro (Pisa), G. Passalacqua (Genova). Il materiale educazionale e divulgativo realizzato da Libra è disponibile nel portale e nei siti specifici: per la BPCO, per l asma e per la rinite allergica ed impatto sull asma. LIBRA è affiliato al Progetto Internazionale GARD (Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD) - Chronic Diseases Prevention and Management - World Health Organization. Pagina 4

5 PREFAZIONE L asma è una delle maggiori cause di morbilità e mortalità nel mondo, evidenze documentano che la sua prevalenza è sensibilmente aumentata negli ultimi 20 anni, soprattutto nei bambini. L iniziativa mondiale GINA (Global Initiative for Asthma) è nata con l intento di aumentare la consapevolezza del problema asma tra gli operatori sanitari, le autorità e l opinione pubblica e di migliorare la prevenzione e la gestione della malattia attraverso un sforzo concertato a livello mondiale. Questo programma produce relazioni scientifiche sulla malattia, favorisce la diffusione e l implementazione delle raccomandazioni scientifiche e promuove le collaborazioni internazionali per i progetti di ricerca. Il Progetto Mondiale Asma offre un quadro generale utile per raggiungere e mantenere il controllo dell asma nella maggior parte dei pazienti, che può essere adattato ai servizi sanitari e alle risorse locali (ad esempio può essere prodotto materiale educazionale in forma di cartoncini laminati o programmi computerizzati per l apprendimento, adeguato a specifici sistemi educativi, o risorse..). Il gruppo di lavoro del Progetto Mondiale Asma ha pubblicato: Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma (2010). Informazioni scientifiche e raccomandazioni per i programmi di controllo dell asma. Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma GINA Executive Summary. Eur Respir J 2008; 31: 1-36 Guida Tascabile per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma per Adulti e bambini di età superiore o uguale a 5 anni (2010). Una guida per medici e personale sanitario. Guida Tascabile per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma per bambini di età inferiore ai 5 Anni (2009). Una guida per medici pediatri ed il personale sanitario. Asma, il ruolo del paziente e della famiglia. Un opuscolo informativo per i pazienti asmatici e le loro famiglie. I documenti sono disponibili sul sito Questa guida tascabile è stata sviluppata dal documento Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma (2010). Le discussioni tecniche sull asma, i livelli di evidenza e le citazioni specifiche dalla letteratura scientifica sono disponibili nel documento ufficiale. Ringraziamenti: È con gratitudine che intendiamo ringraziare per i finanziamenti del Progetto Internazionale le seguenti industrie: Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Glaxo SmithKline, MEDA Pharma, Merck Sharp & Dohme, Mitsubishi Tanbe, Novartis, Nycomed e Schering-Plough. I generosi contributi di queste industrie hanno permesso che i partecipanti alla stesura di questo documento si potessero incontrare e che le pubblicazioni potessero avere una diffusione ampia. I partecipanti alla stesura di questo documento sono inoltre gli unici responsabili delle dichiarazioni e delle conclusioni delle pubblicazioni. Il materiale qui riportato è la traduzione fedele del documento originale internazionale, e si adatta quindi a tutte le realtà internazionali a cui il documento si rivolge. Pagina 5 PREFAZIONE

6 COSA SAPPIAMO DELL ASMA? Sfortunatamente... L asma è una delle malattie croniche più diffuse nel mondo con un valore stimato di 300 milioni di soggetti colpiti ed una prevalenza crescente soprattutto nei bambini. Per fortuna... L asma può essere trattata con efficacia e mantenuta sotto controllo nel tempo. Quando l asma è sotto controllo il paziente può: - prevenire lo sviluppo dei sintomi sia di giorno che di notte - non usare o avere un bisogno minimo di farmaci al bisogno - fare fronte ad una vita fisicamente attiva - avere una normale funzione polmonare (o quasi) - prevenire i gravi attacchi di asma. L asma causa episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, senso di costrizione toracica e tosse, specialmente di notte o al mattino presto. L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree. L infiammazione determina l aumento della reattività bronchiale; le vie aeree quindi, esposte a fattori di rischio di diverso genere, diventano ostruite ed il flusso d aria è limitato (attraverso l ostruzione bronchiale, la formazione di tappi di muco e l aumento dell infiammazione). I più comuni fattori di rischio per l asma sono l esposizione ad allergeni degli ambienti interni (gli acari domestici, il pelo degli animali, gli scarafaggi, le muffe), quelli di origine professionale, il fumo da sigaretta, alcuni irritanti chimici e farmaci (aspirina, beta-bloccanti..), le infezioni delle vie aeree di origine virale, gli stress emotivi e l esercizio fisico. Un approccio graduale (a step ) alla terapia farmacologica, per raggiungere e mantenere il controllo della malattia, dovrebbe tener conto della sicurezza, dei potenziali eventi avversi e dei costi del trattamento. Gli attacchi d asma (riacutizzazioni) sono episodici, ma l infiammazione delle vie aeree è presente cronicamente. Per molti pazienti la terapia di fondo deve essere assunta quotidianamente per prevenire i sintomi, migliorare la funzione polmonare e prevenire le riacutizzazioni. I farmaci al bisogno possono essere usati in maniera occasionale per il trattamento dei sintomi acuti (il respiro sibilante, il senso di costrizione toracica, la tosse..) È importante instaurare un alleanza terapeutica fra il paziente e il personale medico per raggiungere e mantenere il controllo della malattia. L asma non è una malattia di cui vergognarsi. Ci sono campioni sportivi, capi di Stato, alte personalità e persone ordinarie che conducono una vita piena di successi, anche se soffrono d asma. Pagina 6 COSA SAPPIAMO DELL ASMA?

7 DIAGNOSI DI ASMA L asma può essere diagnosticato sulla base dei sintomi e della storia clinica (Figura1). FIGURA 1 : E' ASMA? La presenza di uno di questi segni e sintomi dovrebbe indurre il sospetto di asma: Episodi di respiro sibilante, soprattutto nel bambino (un esame obiettivo del torace negativo non esclude l asma) Presenza nella storia clinica di uno dei seguenti sintomi: - tosse, soprattutto notturna - ripetuti episodi di respiro sibilante - ripetuti episodi di difficoltà di respiro - ripetuti episodi di senso di costrizione toracica Sintomi che si presentano o che peggiorano di notte, risvegliando il paziente Sintomi che si presentano o che peggiorano con andamento stagionale Il paziente presenta anche eczema, febbre da fieno, o una storia familiare di asma o di altre malattie allergiche I sintomi si presentano o peggiorano in presenza di: - animali con pelo - inquinanti chimici - cambiamenti di temperatura - acari della polvere domestica - farmaci (aspirina, beta-bloccanti) - esercizio fisico - pollini - infezioni respiratorie virali - fumo - emozioni intense Sintomi che rispondono al trattamento con farmaci antiasmatici Episodi di raffreddore che scende sui bronchi o che impiega più di 10 giorni per risolversi La misura della funzione respiratoria permette di valutare gravità, reversibilità e variabilità dell ostruzione bronchiale e può aiutare a confermare la diagnosi di asma. E preferibile l uso della spirometria per valutare la presenza di limitazione del flusso, la sua reversibilità e per stabilire la diagnosi di malattia. - un aumento del FEV1 >12% (o =200 ml) dopo somministrazione di un broncodilatatore indica una limitazione al flusso reversibile, compatibile con asma. La maggior parte dei pazienti comunque non mostra reversibilità ed è necessario ripetere il test con broncodilatatore più di una volta. La misurazione del Picco di Flusso Espiratorio (PEF) può essere importante sia per la diagnosi che per il monitoraggio della malattia. - le misure del picco di flusso sono confrontate con i valori migliori ottenuti dal paziente durante misurazioni precedenti (eseguite con lo stesso apparecchio). Pagina 7 Diagnosi di asma

8 - un incremento di 60 L/min (oppure al 20% del PEF pre-broncodilatatore) dopo l inalazione di un broncodilatatore o la variazione giornaliera del PEF superiore al 20% (con una registrazione di due vote al giorno > del 10%) suggeriscono la diagnosi di asma. TEST DIAGNOSTICI AGGIUNTIVI - Per pazienti con sintomi compatibili con la diagnosi di asma ma funzione respiratoria normale, può essere utile la misura della reattività delle vie aeree ad irritanti come la metacolina o l istamina o l uso di test di provocazione bronchiale di tipo indiretto, come quello con mannitolo o con lo sforzo fisico. - Prove allergiche cutanee con estratti allergenici o la misurazione IgE specifiche nel siero: la presenza di allergie aumenta la probabilità di asma e può aiutare ad identificare i fattori di rischio che scatenano i sintomi nei singoli soggetti. PROBLEMI DIAGNOSTICI - Tosse come variante di asma. Alcuni pazienti presentano tosse cronica (soprattutto di notte) come sintomo principale (se non unico). In questi casi è particolarmente importante verificare la presenza di variabilità della funzione respiratoria e di iperreattività bronchiale. - Asma indotta da esercizio fisico. L attività fisica è un fattore scatenante i sintomi nella maggior parte dei pazienti e per alcuni (compresi molti bambini) è anche l unica. La diagnosi certa di malattia può essere stabilita con il test di stimolazione bronchiale con l esercizio fisico (protocollo di corsa per 8 min). - Asma in bambini di età inferiore ai cinque anni. Non tutti i bambini con respiro sibilante hanno l asma. In questo gruppo di pazienti la diagnosi è basata soprattutto sul giudizio clinico e dovrebbe essere rivalutata in relazione alla crescita (per ulteriori dettagli vedi la Guida tascabile per la gestione e la prevenzione dell asma nei bambini di età inferiore o uguale ai 5 anni). - Asma nell anziano. La diagnosi e il trattamento dell asma nel paziente anziano è complicata da alcuni fattori: la scarsa percezione dei sintomi, la convinzione che la dispnea sia normale per l età avanzata e le scarse aspettative di mobilità e di attività fisica. Distinguere l asma dalla BPCO in questi casi è particolarmente difficile e può richiedere ulteriori accertamenti. - Asma professionale. L asma acquisito nell ambiente di lavoro spesso non viene diagnosticato. La diagnosi richiede una storia precisa dell esposizione professionale ad agenti sensibilizzanti, l assenza di sintomi prima dell inizio dell impiego e una documentata relazione tra la comparsa di sintomi e la permanenza nel luogo di lavoro (il miglioramento dei sintomi lontano dal lavoro, il loro peggioramento in caso di ripresa dell attività lavorativa..). Pagina 8 Diagnosi di asma

9 CLASSIFICAZIONE DELL ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO L obiettivo del trattamento dell asma è il raggiungimento e il mantenimento del controllo delle manifestazioni cliniche della malattia per periodi prolungati. Quando l asma è sotto controllo i pazienti non manifestano sintomi notturni, diurni, la maggior parte degli attacchi di asma e sono in grado di sostenere un attività fisica normale. Il raggiungimento del controllo non riguarda solamente le manifestazioni cliniche di malattia, ma anche del rischio futuro, un concetto che include la probabilità di avere riacutizzazioni, un declino maggiore della funzione polmonare e di comparsa di eventi avversi al trattamento. In generale il raggiungimento di un buon controllo clinico dell asma permette di ridurre il rischio di riacutizzazioni. La FIGURA 2 descrive le caratteristiche delle tre categorie del controllo dell asma: controllato, parzialmente controllato, non controllato. FIGURA 2: LIVELLI DI CONTROLLO DELL ASMA Caratteristiche Controllato Parzialmente controllato Non controllato (Tutti i seguenti) (in una qualsiasi misurazione svolta durante la settimana) Sintomi giornalieri Limitazione delle attività Nessuno (2 volte a settimana o meno) Nessuno > 2 volte/settimana Qualcuno 3 o più aspetti presenti nell asma Sintomi notturni/risvegli Nessuno Qualcuno parzialmente Necessità di farmaco al Nessuno (2 volte > 2 volte/settimana controllato bisogno a settimana o meno) Funzione polmonare (PEF o Normale <80% del predetto o del presenti FEV1) ± personal best (se noto) 1 in qualsiasi settimana B. Valutazione del rischio futuro (rischio di riacutizzazione, instabilità, rapido declino della funzione respiratoria, effetti collaterali) Le condizioni cliniche associate ad un maggiore rischio di eventi avversi futuri comprendono: lo scarso controllo, le frequenti riacutizzazioni nell ultimo anno, qualsiasi accesso in P.S. per asma, un FEV1 basso, l esposizione a fumo di sigaretta, l elevato dosaggio di farmaci * Ogni riacutizzazione dovrebbe essere seguita da una revisione del trattamento di fondo per assicurarsi che sia adeguato. Per definizione, 1 riacutizzazione in qualsiasi settimana rende questa una settimana non controllata. ± Valore pre broncodilatatore; i test di funzione respiratoria non sono affidabili nei bambini di età inferiore ai 5 anni Alcuni esempi di questionari validati per una misura della componente clinica del controllo sono: Test di controllo dell asma (ACT): http// Test di controllo dell asma per l infanzia (C-Act) Questionario di controllo dell asma (ACQ): http// 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument.com Sistema di controllo dell asma a gradini, Asthma Control Scoring System. Pagina 9 CLASSIFICAZIONE DELL ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO

10 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI Per raggiungere e mantenere il controllo della malattia sono necessari quattro componenti, fra di loro legate: Parte 1. Lo sviluppo di un alleanza terapeutica fra medico e paziente. Parte 2. L identificazione e la riduzione dell esposizione ai fattori di rischio. Parte 3. La valutazione, il trattamento e il monitoraggio della malattia. Parte 4. La gestione di una riacutizzazione di asma. PARTE 1. LO SVILUPPO DI UN ALLEANZA TERAPEUTICA FRA MEDICO E PAZIENTE. La gestione dell asma richiede lo sviluppo di una alleanza tra i pazienti ed il medico. Con l aiuto del medico e del personale sanitario, i pazienti possono imparare a: Evitare l esposizione ai fattori di rischio Assumere la terapia correttamente Comprendere la differenza che c è tra il trattamento di fondo e quello al bisogno. Monitorare lo stato di salute interpretando i sintomi e, se possibile, misurare il picco di flusso espiratorio (PEF). Riconoscere i prodromi delle crisi di asma e prendere provvedimenti adeguati. Fare tempestivamente ricorso al medico in caso di necessità. L educazione del paziente dovrebbe essere parte integrante del rapporto medico-paziente. L uso di una serie di strumenti - come i colloqui (con il medico, gli infermieri, gli operatori dei servizi sociali - outreach worker -, gli psicoterapeuti, gli educatori), le dimostrazioni pratiche, il materiale scritto, le rappresentazioni teatrali, la creazione di gruppi di lavoro, di materiale video o audio o di gruppi di supporto al paziente aiuta a rafforzare i messaggi educazionali. Insieme al paziente il medico dovrebbe stilare un programma individuale di trattamento, corretto e comprensibile. Un esempio è mostrato nella figura 3. Alcuni altri esempi di un piano di autogestione dell asma sono disponibili sul Web: Pagina 10 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

11 FIGURA 3: ESEMPIO DI QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE DEL CONTROLLO DELL ASMA. Il tuo trattamento di fondo : 1. Ogni giorno assumo 2. Prima dell esercizio fisico assumo Quando è necessario aumentare il trattamento Verifica il tuo livello di controllo dell asma Nell ultima settimana hai avuto: Sintomi giornalieri di asma 2? No Si Le attività o l esercizio fisico sono stati limitati dall asma? No Si Risvegli notturni a causa dell asma? No Si Necessità di farmaco al bisogno >2 volte? No Si Se stai monitorando il PEF, il picco di flusso è stato meno di No Si Se hai risposto Sì a 3 di queste domande l asma è poco controllato ed è necessario aumentare il trattamento antiasmatico. Come aumentare il trattamento AUMENTA il trattamento come segue e valuta i miglioramenti ogni giorno: (annota le variazioni di trattamento) mantieni questo trattamento per giorni (specifica il numero) Quando chiamare il medico Chiama il tuo medico/ospedale : (inserisci numero telefonico) Se non ottieni un miglioramento in giorni (specifica il numero) (spazio aggiuntivo per ulteriori istruzioni) Emergenza/grave perdita di controllo se hai grave difficoltà di respiro o parli solo con frasi brevi, se sta per arrivare un attacco di asma grave e ti senti spaventato, se hai bisogno del tuo farmaco d emergenza più spesso di 1 volta ogni 4 ore, senza beneficio 1. prendi 2-4 spruzzi di (farmaco al bisogno) 2. prendi mg di (corticosteroidi orali) 3. chiedi aiuto medico: vai a ; indirizzo telefono: 4. continua ad usare il tuo (farmaco al bisogno) fino a che non sei riuscito ad ottenere aiuto medico PARTE 2. IDENTIFICARE E RIDURRE L ESPOSIZIONE AI FATTORI DI RISCHIO Per migliorare il controllo della malattia e ridurre l uso dei farmaci al bisogno i pazienti dovrebbero evitare l esposizione ai fattori scatenanti (Figura 4). Molti pazienti, tuttavia, reagiscono ad allergeni ubiquitari nell ambiente ed evitarne alcuni in maniera assoluta è impossibile. L uso di un trattamento regolare per l asma ha proprio questo obiettivo: i pazienti sono meno sensibili ai fattori di rischio quando l asma è ben controllato. L attività fisica è uno stimolo in grado di scatenare i sintomi dell asma ma non per questo dovrebbe essere evitato l esercizio fisico. L insorgenza dei sintomi può essere prevenuta con l uso di un farmaco al bisogno a breve durata d azione, assunto prima dello sforzo (oppure in alternativa gli antileucotrieni o i cromoni). I pazienti con asma di entità moderata dovrebbero essere sottoposti a vaccinazione antinfluenzale ogni anno o almeno quando la vaccinazione è suggerita anche per il resto della popolazione. I vaccini con virus inattivati sono sicuri per adulti e bambini di età superiore ai 3 anni. Pagina 11 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

12 FIGURA 4: STRATEGIE PER RIDURRE L ESPOSIZIONE AGLI ALLERGENI PIÙ COMUNI E AGLI INQUINANTI. Strategie che migliorano il controllo della malattia e riducono il bisogno di farmaci : Fumo da sigaretta: allontanamento dal fumo. I pazienti ed i loro conviventi non dovrebbero fumare. Farmaci, alimenti, adittivi: evitarli in caso sia stata riscontata una relazione fra il loro uso e l insorgenza dei sintomi Irritanti professionali: ridurre, possibilmente evitare, l esposizione a tali sensibilizzanti. Misure di allontanamento che possono essere raccomandate ma per le quali non esiste dimostrazione di efficacia: Acari della polvere domestica: lavare lenzuola e coperte ogni settimana in acqua calda, asciugarle in asciugatrice ad alte temperature o al sole. Chiudere cuscini e materassi con copertura ermetica. Rimuovere i tappeti, soprattutto in camera da letto. Usare se possibile l aspirapolvere con il filtro, acaricidi o acido tannico, assicurandosi che il paziente non sia presente quando vengono spruzzati. Animali con il pelo: usare filtri aerei, rimuovere gli animali dall ambiente domestico, in particolare dalla stanza da letto. Lavare gli animali. Scarafaggi: lavare la casa accuratamente e spesso. Usare spray pesticida, accertandosi che il paziente non sia presente quando viene spruzzato. Inquinanti ambientali e muffe: chiudere porte e finestre; rimanere in ambienti chiusi fino a quando il livello di muffe e pollini nell aria rimane alto Muffe domestiche: ridurre l umidità in ambiente domestico; pulire frequentemente le zone umide PARTE 3. VALUTARE, TRATTARE E MONITORARE L ASMA. L obiettivo della terapia dell asma, il raggiungimento ed il mantenimento del controllo, richiede un ciclo di valutazioni continuo che comprende : la valutazione del controllo dell asma il trattamento della malattia, finalizzato al raggiungimento del controllo il monitoraggio del suo mantenimento VALUTARE IL CONTROLLO DELL ASMA Per ogni paziente dovrebbero essere valutati il regime terapeutico prescritto, l aderenza al trattamento ed il livello di controllo della malattia. Uno schema semplificato per valutare il livello di controllo della malattia è proposto nella figura 3. TRATTARE PER RAGGIUNGERE IL CONTROLLO Ogni paziente è collocato in uno dei cinque step di trattamento. La figura 5 descrive i vari step per gli adulti e per i bambini al di sopra dei 5 anni di età. In ognuno degli step è suggerito l uso di un farmaco d emergenza per la risoluzione rapida dei sintomi (è importante sapere quanto farmaco al bisogno il paziente stia assumendo, dato che il suo uso regolare o un aumento del suo consumo indicano uno scarso controllo di malattia). Dallo step 2 allo step 5 i pazienti richiedono uno o più farmaci di fondo che tengano sotto controllo i sintomi ed evitino l attacco di asma. I glucocorticosteroidi inalatori (figura 5) sono i farmaci di fondo più efficaci a nostra disposizione. In caso di una nuova diagnosi di asma è consigliato iniziare il trattamento partendo dallo step 2 (oppure, se il paziente è fortemente sintomatico dallo step 3),quindi, se l asma non è controllato con il Pagina 12 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

13 regime terapeutico corrente bisognerebbe aumentarlo passando allo step successivo, fino al raggiungimento del controllo. I pazienti che non raggiungono un controllo accettabile allo Step 4 possono essere considerati come affetti da asma di difficile controllo. In questi casi un compromesso accettabile può essere il raggiungimento del miglior controllo di malattia possibile (la minor limitazione dell attività fisica possibile ed il minor numero di sintomi giornalieri), minimizzando il rischio di comparsa di eventi avversi del trattamento. Può essere utile in questi casi fare riferimento ad un medico specialista. Sono disponibili un enorme quantità di farmaci per l asma, per la terapia di fondo (Appendici A e B) e per il trattamento al bisogno (Appendice C). Le indicazioni presenti in questo documento sono delle indicazioni di tipo generale (linee guida) che devono essere adattate alle risorse locali e al singolo paziente. E da preferire l uso di farmaci per via inalatoria, che consente di somministrare la terapia direttamente nelle vie aeree (dove è necessaria) ottenendo un effetto terapeutico potente e minimizzando (oppure evitando) l insorgenza di effetti sistemici. Gli inalatori per l asma sono disponibili come aerosol predosati in bombolette pressurizzate (MDI), anche azionate dal respiro, erogatori a polvere secca (DPI) ed aerosol nebulizzati. L uso di un distanziatore (o camera di espansione) migliora l erogazione del farmaco e riduce sia l assorbimento sistemico sia la comparsa di effetti collaterali dei glucocorticosteroidi inalatori. È importante insegnare al paziente (e ai genitori, in caso di asma pediatrico) come usare i farmaci per via inalatoria. Devices differenti richiedono infatti diverse tecniche di inalazione. È importante fornire al paziente dimostrazioni ed istruzioni scritte ed illustrate. verificare le modalità di uso degli erogatori ad ogni visita. Ulteriori informazioni sui dispositivi di inalazione sono disponibili sul sito ( ) Pagina 13 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

14 FIGURA 5: GESTIONE DELL'ASMA BASATA SUL CONTROLLO DELLA MALATTIA *ICS= costicosteroidi inalatori **= recettore antagonista o inibitore di sintesi ***= le opzioni da preferire per la terapia al bisogno sono nei riquadri più scuri Alternative possibili per il trattamento al bisogno sono gli anticolinergici, i ß2 agonisiti e la teofillina a ad breve durata d azione. Non è consigliato il trattamento regolare con ß2 agonisiti a breve e a lunga durata di azione in assenza di una terapia con steroidi inalatori. Pagina 14 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

15 FIGURA 6: DOSI QUOTIDIANE (IN MCG) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA PER ADULTI E BAMBINI DI ETÀ SUPERIORE AI 5 ANNI FARMACO Dose bassa(mcg) Dose Dose alta(mcg) intermedia(mcg) Beclometasone dp > > Budesonide * > > Ciclesonide * > > Flunisolide > > 2000 Fluticasone > > Mometasone furoato * > > Triamcinolone acetonide > > 2000 Note confronto basato sui dati di efficacia i pazienti candidati ad alte dosi di terapia dovrebbero far riferimento a uno specialista per considerare combinazioni alternative di farmaci di fondo. Le dosi massime raccomandate sono arbitrarie ma l'uso prolungato si associa un rischio maggiore di comparsa di eventi avversi sistemici. *questi farmaci sono approvati per un'unica dose giornaliera nei pazienti con patologia di lieve gravità. Note aggiuntive : - Il fattore principale nell individuazione di un dosaggio appropriato di terapia è il giudizio del medico sulla risposta del paziente al trattamento. Il medico deve verificare la risposta clinica al trattamento ed adeguare il dosaggio del farmaco una volta che il controllo dell'asma sia stato raggiunto. La dose del farmaco dovrebbe essere la dose minima efficace nel mantenere il controllo, in modo da limitare l insorgenza di potenziali eventi avversi. -L indicazione all uso della dose bassa, media o alta, se disponibile, è suggerita dai produttori. Una dimostrazione chiara della relazione dose-risposta non è sempre disponibile. Il principio è quindi di definire la minima dose efficace nel controllare la malattia, dato che dosi maggiori non sono necessariamente più efficaci nel controllo dei sintomi, ma hanno maggiori probabilità di associarsi ad un rischio più elevato di eventi avversi -Poiché le preparazioni con CFC sono in ritiro dal commercio è necessario consultare attentamente i foglietti illustrativi riguardo i dosaggi corretti in relazione ai livelli di HFA impiegati per sostituire i CFC. MONITORARE PER MANTENERE IL CONTROLLO Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step e la dose di terapia minori possibili, con l obiettivo di minimizzare i costi ed ottimizzare la sicurezza del trattamento. I pazienti dovrebbero essere visitati dopo tre mesi in seguito alla prima valutazione e quindi una volta ogni tre mesi. Dopo una riacutizzazione la visita di follow-up dovrebbe essere programmata entro due-quattro settimane. E consigliato proporre al paziente ad ogni visita le domande schematizzate in figura 7. Adeguamento della terapia: Se l asma non è controllato dalla terapia in atto è indicato eseguire una verifica delle modalità di assunzione dei farmaci, dell aderenza del paziente al trattamento, della persistenza di eventuali fattori di rischio e quindi un aumento del livello di terapia (step up). In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese. Se l asma è parzialmente controllato si consiglia di prendere in considerazione lo step-up, sulla base della disponibilità di altre terapie, della sicurezza e dei costi del nuovo trattamento e della soddisfazione del paziente (con il livello di controllo raggiunto). Pagina 15 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

16 In caso di mantenimento del controllo da almeno tre mesi è consigliato tentare di ridurre gradualmente la terapia (step down), con l obiettivo di mantenerla al minimo livello efficace per mantenere il controllo. E necessario continuare a monitorare il controllo, anche dopo il suo raggiungimento, perché l asma è una malattia variabile; il trattamento dovrebbe essere adeguato periodicamente in caso di perdita di controllo (peggioramento dei sintomi,insorgenza di una riacutizzazione...). FIGURA 7: QUESTIONARIO DA SOMMINISTRARE AL PAZIENTE PER IL MONITORAGGIO DEL TRATTAMENTO DELL ASMA. Il trattamento dell asma ha raggiunto gli obiettivi prefissati? Prova a domandare al paziente: Cosa fare: Ha dei sintomi notturni? Verificare prima di tutto l adesione al trattamento Ha avuto bisogno di più farmaco del solito? Modificare la terapia o lo schema di trattamento in Ha fatto ricorso al suo medico con urgenza? base alle necessità (step- up /step-down). La misura del PEF è al di sotto del suo valore migliore raggiunto? Riesce a svolgere le normali attività fisiche quotidiane? Il paziente sta usando correttamente l inalatore, il distanziatore ed il picco di flusso? Prova a domandare al paziente: Cosa fare: Può mostrarmi come usa il farmaco? Mostrare la tecnica corretta di uso dei farmaci Chiedi al paziente di assumere il farmaco davanti a te dopo averglielo mostrato. Il paziente sta assumendo la terapia e sta evitando i fattori di rischio (secondo il piano di gestione dell asma)? Prova a domandare al paziente, ad esempio: Cosa fare: Dovremmo concordare un piano terapeutico, lei Modificare il piano in modo da renderlo più semplice assume il trattamento con regolarità? Quanto spesso? Provare a risolvere con il paziente le barriere che gli Ha avuto dei problemi nel seguire le indicazioni impediscono la corretta adesione al piano terapeutico. suggerite o nell assunzione regolare del farmaco? Di quale tipo? Nell ultimo mese ha mai sospeso l assunzione del farmaco quando stava meglio? Il paziente ha qualche domanda? Prova a domandare al paziente: Cosa fare: Ha qualche domanda riguardo l asma, l uso dei Fornire al paziente risposte che possano permettergli farmaci o sul suo piano di trattamento? di superare i dubbi ed aprire un confronto per superare le barriere. Pagina 16 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

17 PARTE 4. GESTIRE UNA RIACUTIZZAZIONE DI ASMA Le crisi asmatiche (attacchi) sono episodi caratterizzati da un peggioramento dei sintomi con dispnea, tosse, respiro sibilante e senso di costrizione toracica, che si verificano da soli o associati fra di loro in vario modo. Non bisogna sottovalutare la gravità di una riacutizzazione; una grave crisi di asma può essere fatale e il suo trattamento richiede una supervisione stretta. I pazienti che presentano un rischio di morte elevato per asma richiedono supervisione e dovrebbero essere incoraggiati a fare ricorso tempestivo al trattamento in caso di riacutizzazione. Questa categoria comprende: Pazienti che hanno avuto almeno un episodio di near fatal asthma (con ricorso ad intubazione o a ventilazione meccanica) Pazienti che nell ultimo anno sono stati ricoverati in ospedale o in pronto soccorso per asma Pazienti che usano abitualmente o hanno da poco interrotto la terapia con steroidi orali Pazienti che non assumo regolarmente il trattamento con steroidi inalatori I pazienti che fanno un uso eccessivo di ß2- agonisti a breve durata d azione, soprattutto nel caso in cui le dosi siano > di 1 confezione di salbutamolo (o equivalenti) al mese. I pazienti con malattie mentali o problemi psicosociali, inclusi quelli che assumono sedativi. I pazienti dovrebbero ricorrere tempestivamente alle cure mediche in caso di: Una riacutizzazione di severa entità (Figura 8): Il paziente si presenta senza respiro, incurvato in avanti, parla a fatica usando parole piuttosto che frasi compiute (i bambini smettono di mangiare). Sono presenti agitazione, confusione, bradicardia o frequenza respiratoria > 30 atti/min. All Esame Obiettivo sono assenti o lontani i sibili. E presente tachicardia (> 120 battiti/min negli adulti; >160 battiti /min nei bambini). Il PEF è inferiore al 60% del teorico oppure al miglior valore personale malgrado il trattamento iniziale. Il paziente si presenta esausto. Minima risposta al trattamento iniziale con broncodilatatore, oppure la risposta è transitoria e non è mantenuta per almeno 3h. Risposta scarsa entro 2-6 h dall inizio del trattamento con glucocorticosteroidi per via sistemica. Si verifica un ulteriore peggioramento del paziente. Le crisi più lievi, caratterizzate da una riduzione del picco di flusso <20%, da frequenti risvegli notturni, da un uso del ß2-agonisti a breve durata d azione possono essere trattate a domicilio, soprattutto se il paziente è stato precedentemente istruito ed ha un programma personale di gestione delle riacutizzazioni attraverso i vari step. Le riacutizzazioni invece di moderata entità e quelle gravi generalmente richiedono un trattamento in ambiente ospedaliero. L attacco di asma richiede un trattamento immediato: Pagina 17 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

18 Sono fondamentali dosi adeguate di un ß2-agonista inalatorio a breve durata d azione (iniziare con 2-4 spruzzi ogni 20 min nella prima ora; le riacutizzazioni lievi richiedono da 2 a 4 spruzzi ogni 3-4 h, mentre per le riacutizzazioni moderate da 6 a 10 spruzzi ogni 1-2 h). Il trattamento con steroidi orali (0.5-1 mg di prednisolone/ Kg o dosi equivalenti durante un periodo di 24 ore), introdotto precocemente durante una riacutizzazione di moderata o di grave entità, aiuta a ridurre l infiammazione e accelera la guarigione. In caso di ipossiemia (SO2%<95%) è indicata la somministrazione di ossigeno (presso il pronto soccorso oppure in ambiente ospedaliero). L uso di terapie in associazione comprendenti un ß2-agonista/ anticolinergico è associata ad un numero minore di ospedalizzazioni e ad un maggior aumento del PEF e del FEV1. Le metilxantine non sono consigliate in associazione ad alte dosi di ß2-agonisti inalatori: non producono benefici ulteriori ed aumentano il rischio di comparsa. di eventi avversi. L uso di fillinici può essere giustificato in caso di mancata disponibilità di ß2-agonisti inalatori. Se il paziente è già in terapia con fillinici prima della somministrazione di una dose ulteriore (di teofillina a breve durata d azione) è necessario misurarne la concentrazione ematica. E stato dimostrato che l uso di 2 grammi di magnesio solfato endovena riduca il ricorso al ricovero nei pazienti con una riacutizzazione di asma che non risponde al trattamento con broncodilatatori e con steroidi sistemici. Le terapie non raccomandate per il trattamento di una riacutizzazione sono: Sedativi (da evitare assolutamente). Mucolitici (possono peggiorare la tosse). Fisioterapia toracica (può affaticare il paziente). Idratazione con grandi quantità di liquidi negli adulti e nei bambini di età maggiore (possono invece essere necessarie nei lattanti e nei bambini sotto i 5 anni). Antibiotici (non sono utili nelle riacutizzazioni asmatiche, ma sono indicati per i pazienti che hanno anche polmonite o infezioni batteriche in atto come, ad esempio, una sinusite). Epinefrina/adrenalina (possono essere indicate nel trattamento dell anafilassi o nell angioedema ma il loro uso non è indicato nei pazienti con un attacco d asma. MONITORAGGIO DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO Valutare i sintomi e per quanto possibile monitorare il picco di flusso. In ospedale può essere utile il monitoraggio della saturazione dell ossigeno (eventualmente l emogasanalisi arteriosa, in particolare nei pazienti con sospetta ipoventilazione e in quelli gravemente sofferenti o con picco di flusso 30-50% del teorico). FOLLOW-UP Al termine di una riacutizzazione dovrebbero essere rivalutata la presenza di eventuali fattori di rischio che ne hanno precipitato l insorgenza, dovrebbero essere apportati cambiamenti nello stile di vita per evitarne l esposizione e dovrebbe essere controllato l intero schema terapeutico del paziente. Pagina 18 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

19 FIGURA 8: CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE IN BASE AL LIVELLO DI GRAVITA * Parametro Lieve Moderata gravità Grave Arresto respiratorio imminente Dispnea Camminando. Può mettersi disteso Parlando. Nei bambini: pianto debole corto; difficoltà ad alimentarsi A riposo I bambini smettono di mangiare Piegato in avanti Preferiscono stare seduti Conversazione Discorsi Frasi Parole Stato di coscienza Può essere agitato Sempre agitato Sempre agitato Sonnolente o confuso Frequenza Aumentata Aumentata Spesso> 30/min respiratoria Frequenza respiratoria normale nel bambino sveglio Età Frequenza normale < 2 mesi <60/min 2-12 mesi <50/min 1-5 anni <40/min 6-8 anni <30/min Uso dei muscoli Assente Presente Presente Movimento toracoaddominale accessori e retrazioni sopra sternali paradosso Sibili Modesti, spesso solo Intensi Intensi Assenti telespiratori Frequenza < > 120 Bradicardia cardiaca/min Frequenza cardiaca normale in età pediatrica Lattanti 2-12 mesi <160/min Bambini in età prescolare 1-2 anni <120/min Bambini in età scolare 2-8 anni <110/min Polso paradosso Assente<10 mmhg Può essere presente mmhg Spesso presente > 25 mmhg L'assenza suggerisce fatica dei muscoli respiratori mmhg (i bambini) PEF % del teorico del > 80% Attorno al 60-80% <60% (100 L/minuto migliore valore nell'adulto) oppure personale, dopo la risposta al broncodilatatore broncodilatatore permane per meno di 2 h Pagina 19 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

20 PaO2 (in aria Normale > 60 mmhg <60 mmhg ambiente) Rilievo in genere non necessario Possibile cianosi <45 mmhg <45 mmhg > 45 mmhg e/o PaCO2 Possibile insufficienza respiratoria (vedi il testo) SatO2 (in aria > 95% 91-95% <90% ambiente) L ipercapnia (ipoventilazione) si sviluppa più rapidamente nei bambini piccoli che negli adulti e adolescenti Note: *in genere la presenza di più di un parametro, anche se non necessariamente tutti, viene usata per classificare la riacutizzazione. i risultati possono essere espressi in unita di misura internazionale (kilopascal): in questo caso deve essere applicato un fattore di conversione CONSIDERAZIONI SPECIALI NELLA GESTIONE DELL ASMA GRAVIDANZA Durante la gravidanza la gravità dell asma può cambiare, sono quindi indicati un follow-up stretto e l adeguamento della terapia farmacologica. E opportuno informare le pazienti in gravidanza che il rischio peggiore per il bambino è lo scarso controllo della malattia, mentre dovrebbe essere enfatizzata la sicurezza delle terapie attualmente disponibili per l asma. Le riacutizzazioni dovrebbero essere trattate in maniera efficace per evitare il rischio di ipossia fetale. OBESITA La gestione dell asma nell obeso dovrebbe essere la stessa di quella dei pazienti normopeso. La perdita di peso nei pazienti obesi migliora il controllo dell asma, la funzione polmonare ed il bisogno dell uso di farmaci. INTERVENTI CHIRURGICI La presenza di iperreattività, di ostruzione bronchiale o di ipersecrezione di muco predispone i pazienti con asma a complicazioni respiratorie intra- e post-operatorie, particolarmente per gli interventi eseguiti sul torace e sull addome superiore. Sono indicati una misura della funzione polmonare prima dell intervento ed un breve ciclo con corticosteroidi sistemici in caso di FEV1 <80% dei valori migliori ottenuti dal paziente. RINITE, SINUSITE E POLIPOSI NASALE La rinite e l asma spesso coesistono nello stesso paziente e il trattamento della rinite può migliorare i sintomi di asma. La presenza di sinusite (acuta e cronica) peggiora il controllo dell asma ed il suo trattamento è fortemente indicato. Pagina 20 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

21 La poliposi nasale è associata molto spesso all asma, alla rinite e all ipersensibilità all aspirina, soprattutto nei pazienti adulti. Queste patologie rispondono in genere al trattamento topico con glucocorticosteroidi. ASMA PROFESSIONALE Il trattamento farmacologico per l asma occupazionale è identico a quello usato per le altre forme di malattia, ma l uso di un trattamento non deve essere considerato alternativo all allontanamento dall esposizione lavorativa. INFEZIONI RESPIRATORIE Le infezioni respiratorie provocano frequentemente respiro sibilante e peggioramento dei sintomi dell asma. Il trattamento delle riacutizzazioni scatenate dalle infezioni respiratorie segue gli stessi principi del trattamento delle altre riacutizzazioni. REFLUSSO GASTROESOFAGEO Il reflusso gastroesofageo è più frequente nei pazienti con asma rispetto la popolazione generale. La terapia con Inibitori di pompa protonica, con antagonisti H2 o il trattamento chirurgico non migliora il controllo dell asma. ASMA INDOTTO DA ASPIRINA Più del 28% degli adulti con asma, raramente i bambini, sviluppano riacutizzazione di malattia in seguito all assunzione di aspirina e di altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). La diagnosi può essere confermata soltanto attraverso il challenge con aspirina, che dovrebbe essere eseguito in un ambiente adeguato alla rianimazione cardiopolmonare. La gestione della malattia comporta il completo allontanamento di tali farmaci. ANAFILASSI L anafilassi è una condizione a rischio per la vita, che può presentarsi in maniera simile all asma grave o può esserne una complicanza. È necessario il trattamento immediato con ossigeno, epinefrina intramuscolare, antistaminici iniettivi e la somministrazione endovenosa di idrocortisone e di liquidi. Pagina 21 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI

22 APPENDICE A APPENDICE A: CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI ANTIASMATICI DI FONDO. Classe di farmaci Dosaggio abituale Effetti collaterali Commenti Glucocrticosteroidi Per via inalatoria Inalatori Adrenocorticoidi Corticosteroidi Glucocorticoidi Per via inalatoria Beclometasone Budesonide Ciclesonide La dose di inizio dipende Dosi superiori a 1 mg/die dal controllo dell asma, possono causare atrofia quindi ridurre la dose in cutanea, porpora cutanea, 2-3 mesi fino a soppressione dell asse raggiungere la minima ipotalamo-ipofisi-corticosurrenalico. dose efficace, una volta raggiunto il controllo della Effetti collaterali locali Flunisolide Fluticasone Mometasone Triamcinolone malattia sono l abbassamento del tono della voce e la candidosi orofaringea. Dosi da basse a medie inducono una minore inalazione riduzione della crescita (in media 1 cm) nei Compresse o sciroppo Idrocortisone Metilprednisolone Prednisolone Prednisone Disodio Cromoglicato Cromoni Nedocromile Nedocromile sodico Cromoni Compresse o sciroppo Per il controllo quotidiano usare la minima dose efficace compresa fra 5 e 40 mg di prednisone o equivalenti, al mattino o al bisogno. Per le riacutizzazioni mg/die in 1-2 dosi negli adolescenti o in 1-2 mg/kg/die nei bambini MDI: 2-5 mg: 2-4 inalazioni 3-4- volte al giorno. Nebulizzatore 20 mg: 3-4- volte al giorno. MDI 2 mg/spruzzo: 2-4 inalazioni 2-4 volte al giorno. bambini. Compresse o sciroppo I glucocorticosteroidi assunti per lungo tempo possono causare osteoporosi, ipertensione arteriosa sistemica, diabete mellito, cataratta, soppressione dell asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrenalico, obesità, atrofia cutanea, debolezza muscolare. Valutare condizioni concomitanti che potrebbero essere aggravate da steroidi orali, ad es. infezioni da herpes virus, varicella, tubercolosi, ipertensione, diabete e osteoporosi. Minimi effetti collaterali. Dopo somministrazione per via orale può comparire tosse. Può verificarsi tosse dopo inalazione. Inalatori Il rischio della potenziale comparsa di eventi avversi (rari) è controbilanciato dall efficacia. L uso di distanziatore per i MDI e il risciacquo della bocca dopo l uso di DPI riducono il rischio di candidosi orale. Le dosi per spruzzo o per possono essere diverse in rapporto ai diversi strumenti di erogazione. Compresse o sciroppo Utilizzo a lungo temine: una dose al mattino a giorni alterni causa meno tossicità. Utilizzo a breve termine: un burst di 3-10 giorni di terapia è efficace per raggiungere un controllo efficace. Può impiegare 4-6 settimane per produrre l effetto massimo. Sono richieste frequenti assunzioni nell arco di una giornata. Alcuni pazienti sono incapaci di tollerarne il gusto. Table continued Pagina 22 Appendice B

23 Beta 2-agonisti a lunga durata d azione. Beta 2 adrenergici simpaticomimetici LABA Per via inalatoria Formoterolo (F) Salmeterolo (Sm) Compresse a lento rilascio Salbutamolo (S) Terbutalina (T) Teofillina a lento rilascio Aminofillina Metilxantine Xantine Per via inalatoria DPI-F.: una inalazione(12 µg) bid. MDI-F: 2 spruzzi bid. DPI Sm: una inalazione(50 µg) bid. MDI-Sm: 2 spruzzi bid. Compresse S: 4 mg ogni 12 h. T: 10 mg ogni 12 h Dose iniziale: 10 mg/kg/die con dose massima di 800 mg in 1-2 somministrazioni distinte. Per via inalatoria Danno meno effetti collaterali e di entità minore rispetto le compresse. Potrebbero essere associati ad aumento del rischio di riacutizzazioni gravi e di decessi per asma, quando aggiunti alla terapia di fondo. Compresse Possono causare stimolazione tachicardia, ansia, tremore, cefalea, ipopotassiemia. I più frequenti sono nausea e vomito. In presenza di elevati livelli di teofillinemia possono verificarsi seri eventi avversi come convulsioni, tachicardia ed aritmia. Per via inalatoria Salmeterolo NON deve essere utilizzato per trattare gli attacchi acuti. Non dovrebbe essere utilizzato da solo per la terapia di fondo. Usare sempre in combinazione con la terapia con glucocorticosteroidi inalatori. Formoterolo ha un inizio di azione simile a salbutamolo ed è stato utilizzato al bisogno per il trattamento della sintomatologia acuta. Compresse Sono efficaci come la teofilina a lento rilascio. Non sono disponibili dati per il loro impiego in aggiunta ai glucocorticoidi-steroidi inalatori. E necessario il monitoraggio della teofillinemia. L assorbimento ed il metabolismo possono essere influenzati da vari fattori, inclusa la presenza di febbre. Antileucotrieni Montelukast (M) Pranlukast (P) Zafirlulast (Z) Zileutron (Zi) Immunomodulatori Omalizumab Anti- IgE Adulti: M:10 mg prima di coricarsi P: 450 mg bid Z: 20 mg bid Zi: 600 mg qid Bambini: M: 5 mg prima di coricarsi (6-14 anni) M: 4 mg (2-5 anni) Z: 10 mg bid (7-11 anni) Adulti: Dose somministrata per via sottocutanea ogni 2 o 4 settimane in rapporto al peso e alla concentrazione delle IgE sieriche. Ad oggi non si conoscono effetti indesiderati specifici alle dosi raccomandate. Aumento degli enzimi epatici con Z e Zi; segnalazioni di casi limitati di epatite reversibile e iperbilirubinemia con Zi e insufficienza epatica con Z. Dolore e bruciore nel sito di iniezione (5-20%) e molto raramente anafilassi (0,1%). Gli antileucotrieni sono particolarmente efficaci con pazienti con asma lieve persistente. Questi farmaci forniscono un ulteriore beneficio quando somministrati assieme a corticosteroidi inalatori sebbene non siano così efficaci come i β2 agonisti a lunga durata d azione. Il farmaco deve essere conservato in frigorifero e 2-8 C e può essere somministrata al massimo una dose µg per sito di iniezione. Pagina 23 Appendice B

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