Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years

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Cristiano Benvenuto Gentile
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1 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years A.P.R.: - ha sofferto di non precisati episodi di tosse con sibili da bambina scomparsi nell età adulta. - Riferisce da circa 5 anni tosse produttiva con episodi invernali di bronchite trattati a domicilio con penicillina o cefalosporina. - Da alcuni anni riferisce inoltre dispnea anche al mattino e talvolta di notte quando si accompagna a sibili espiratori, soprattutto nei mesi autunnali.

2 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years A.P.P. : da 1 mese circa e comparsa inoltre dispnea da sforzo che le impedisce di camminare al passo con i propri coetanei e di fare velocemente le scale per cui si rivolge al medico curante per una diagnosi. L esame obiettivo generale e toracico e negativo; in particolare il murmure vescicolare e conservato e non si rilevano rumori aggiunti; non si rilevano alterazioni dei toni cardiaci, le pause sono libere.

3 DISPNEA La dispnea è una sensazione soggettiva di difficoltà o di fatica o di disagio respiratorio ovvero qualsiasi alterazione oggettiva dei caratteri del respiro (frequenza, ampiezza, ritmo, rapporto inspirazione/espirazione) Può dipendere da cause polmonari o extrapolmonari La diagnosi di dispnea psicogena è una diagnosi che può essere fatta soltanto dopo aver escluso tutte le altre cause di dispnea

4 DISPNEA Esame obiettivo Sensorio (integro, obnubilato) Colorito della cute (pallore, cianosi) Frequenza cardiaca (a riposo, da sforzo) Frequenza respiratoria (a riposo, da sforzo) Pressione arteriosa Temperatura Sudorazione (calda, algida) Giugulari (turgide, collassate, polso paradosso), Edemi declivi Tirage-cornage Ispezione (espirazione prolungata, comportamento dei muscoli respiratori, respirazione a scatti, segni di fatica muscolare) Palpazione (volet toracico, PNX, fremiti precordiali) Ascoltazione del torace (sibili, rantoli, crepitii, sfregamenti, toni cardiaci aggiunti, soffi cardiaci, comportamento del II tono)

5 Nella paziente in questione Che cosa si può sospettare? Che indagini, se necessario, effettuare? In altre parole, come effettuare la diagnosi differenziale?

6 EZIOPATOGENESI DELLE DISPNEE Da alterazione dei gas inspirati Carenza di O2 Presenza di gas tossici Da patologia delle prime vie aeree Edema glottide Patologie laringee Stenosi tracheali (gozzo, esiti intubazione) Tracheodiscinesia Da compromissione toraco-polmonare Sindromi polmonari ostruttive (asma, enfisema, BPCO) Sindromi polmonari restrittive (fibrosi, versamento pleurico, obesità, ascite, patologie scheletriche e neuromuscolari gabbia toracica) Squilibrio ventilo/perfusorio (embolia polmonare, polmonite) Miste: neoplasie polmonari Cardiogena Aumento della pressione venosa polmonare (miocardiopatie, aritmie, valvulopatie con esito in pressione venosa polmonare) Ematogena Anemica Da ridotta affinità dell'hb per O2 Metabolica Tireotossicosi Acidosi metabolica Febbre Di origine cerebrale Lesioni sovra e sottotentoriali, edema polmonare neurogeno Di origine emotiva o psicogena

7 emocromo Troponina, Nt-pro BNP FDP Angio-TAC, scintigrafia polmonare

8 Immagine 1: Radiografia in A-P e L-L

9 Emogasanalisi arteriosa Parametro Valore PaO2 (mmhg) 58 PaCO2 (mmhg) 48 ph 7,38 HCO3-31 BE -0,2

10 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Spirometria semplice Parametro Teorico Misurato Variazione % rispetto al teorico CV (l) ,80 93% CVF (l) % VEMS (l) % VEMS/CV (%) %

11 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Pletismografia corporea CPT (l) 5,60 5,80 105% ITGV (FRC) 2,28 2,48 120% VR (l) 1,50 2,00 130% VRE 0,78 0,48 62%

12 Test di reversibilità con broncodilatatore (beta-stimolante) Prebroncodila tatore Postbroncodilata tore Variazione % rispetto al teorico Variazione (%) Pre/Post broncodilata tore CVF (l) ,80 93% +11% VEMS (l) ,01 63% + 21% VEMS/CVF (%) %

13 Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years Come vanno interpretati i test di funzionalità respiratoria della paziente? a. Spirometria normale b. Deficit ventilatorio ostruttivo c. Deficit ventilatorio restrittivo d. Deficit ventilatorio misto e. Completa reversibilità della broncostruzione dopo somministrazione di broncodilatatore f. Parziale reversibilità della broncostruzione dopo somministrazione di broncodilatatore g. Assenza di reversibilità della broncostruzione dopo somministrazione di broncodilatatore h. Presenza di segni di iperdistensione delle vie aeree distali

14 Con gli elementi a disposizione quale fra le diagnosi sottoelencate è la piu probabile: 1. Dispnea ansiosa 2. Asma bronchiale 3. Broncopneumopatia cronica ostruttiva 4. Broncopneumopatia cronica ostruttiva con componente reversibile 5. Enfisema polmonare 6. Tromboembolia pomonare 7. Obesità 8. Fibrosi polmonare 9. Pleuropatia

15 Follow-up: Viene comunicata alla paziente la diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva e viene consigliata la cessazione completa del fumo di sigaretta e iniziato un trial di 6 settimane con steroidi inalatori a piene dosi per valutare la reversibilità a lungo termine dell ostruzione bronchiale. Viene perciò programmata una visita ed una spirometria completa dopo tale periodo. Al controllo la paziente riferisce la totale scomparsa della sintomatologia dispnoica al mattino e notturna mentre permane, anche se migliorata la dispnea per sforzi intensi. L obiettività toracica permane negativa.

16 La paziente esegue altri accertamenti: 1. Test allergometrici: notevole positività per acari della polvere 2. Esami ematochimici routinari, test emocoagulativi e D- dimero nella norma 3. Valutazione cardiologica: nella norma

17 Test di funzionalità respiratoria dopo 6 settimane Parametro Teorico Misurato Variazione % rispetto al teorico CV (l) ,90 95% CVF (l) % VEMS (l) ,15 67% VEMS/CV (%) %

18 Test di reversibilità con broncodilatatore Prebroncodilatat ore Post-broncodi latatore Variazione % rispetto al teorico Variazione (%) Pre/post broncodilatatore CVF (l) ,00 98%% + 7% VEMS (l) VEMS/ CVF (%) 2,15 2,22 66% + 3% %

19 Emogasanalisi arteriosa Parametro Valore PaO2 (mmhg) 75 PaCO2 42 (mmhg) ph 7,39 HCO3-27 BE -0,3

20 La diagnosi conclusiva è di Broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado moderato con ostruzione parzialmente reversibile in paziente con abitudine tabagica.

21 Considerazioni La paziente è un soggetto a rischio di sviluppare broncopneumopatia cronica ostruttiva (fumatrice > 45 anni) ed i sintomi lamentati nei 5 anni precedenti devono mettere in allarme paziente e medico e suggerire l esecuzione di accertamenti ed in particolare di esami funzionali respiratori dopo la comparsa dei primi sintomi (in questo caso la tosse a seguire la dispnea espiratoria) L esame obiettivo toracico e la radiografia del torace sono spesso negative nelle fasi lievi e medie della BPCO per cui non costituiscono un elemento utile per la diagnosi.

22 Considerazioni sul caso clinico Talvolta la BPCO presenta problemi di diagnosi differenziale con l asma bronchiale come nel caso in questione. L anamnesi del paziente ed il test di reversibilità immediata e con trial di 6 settimane con steroidi inalatori permettono di differenziare le 2 malattie: una reversibilità completa dell ostruzione bronchiale con valori vicini alla normalità depongono per un asma bronchiale una scarsa o parziale reversibilità depone invece per broncopneumopatia cronica ostruttiva.

23 Considerazioni sul caso clinico Nel caso in questione la presenza nell anamnesi di fattori di rischio e sintomi suggestivi per entrambe le malattie (asma nell infanzia ed atopia da una parte, abitudine tabagica dall altra) crea ulteriori problemi di diagnosi differenziale. La persistenza di valori di VEMS a valori inferiori all 80% del teorico anche dopo trattamento con steroidi inalatori fa propendere però maggiormente per una diagnosi di BPCO.

24 Considerazioni La spirometria rappresenta anche lo strumento principale di valutazione di gravità della BPCO. Secondo le linee guida GOLD esistono 3 gradi di gravità per cui è consigliato un approccio terapeutico a gradini

25 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA BPCO STADIO CARATTERISTICHE 0: A RISCHIO Spirometria normale, sintomi cronici I : LIEVE VEMS/CV < 70%; VEMS 80% del predetto con o senza sintomi cronici II: MODERATA II A: II B: III: GRAVE VEMS/CV < 70%; 30% VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronici 50% VEMS < 80% del predetto 30% VEMS < 50% del predetto con o senza sintomi cronici VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro

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