Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza. Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. P.IVA

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1 Marca da bollo 14,62 Il sottoscritto DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER PUBBLICO SPETTACOLO/TRATTENIMENTO IN LOCALI O AREE CON CAPIENZA COMPLESSIVA PARI O INFERIORE A 200 PERSONE (ART. 68 E 69 TULPS) 1 copia in bollo con firma originale da consegnare all Ufficio Protocollo almeno 30 giorni prima dell evento Comune di Volterra Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. [ ] Titolare della impresa individuale ovvero [ ] Legale rappresentante della Società [ ] presidente della Associazione CF P.IVA denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. Numero Addetti [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine Professionale degli della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax Cell.

2 Per i locali e gli impianti con capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone contemporanee, le verifiche e gli accertamenti effettuati dalla Commissione Comunale di Vigilanza sono sostituiti, ferme restando le disposizioni sanitarie vigenti, da una relazione tecnica di un professionista iscritto all albo degli ingegneri, geometri architetti o periti industriali che attesta la rispondenza del locale o dell impianto alle regole tecniche stabilite dal ministero dell interno CHIEDE Il rilascio della autorizzazione allo svolgimento di pubblico spettacolo ai sensi dell'art. 68 e 69 del T.U.L.P.S.. che si svolgerà nei giorni dalle ore alle ore (barrare la casella che interessa): [ ]All aperto nell area in località via/piazza [ ] di proprietà privata (in questo caso allegare il modello A ) [ ] pubblica (in tal caso si dovrà provvedere alla richiesta di concessione temporanea di suolo pubblico); [ ] nei locali di posto in via/loc. A TAL FINE DICHIARA Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti che (1):barrare la casella che interessa [ ]non verranno installate strutture precarie (stand, palco, tribune ecc.) [ ]non sarà montato alcun impianto elettrico aggiuntivo [ ]le strutture installate sono fisse è già collaudate [ ] verranno installate strutture e/o impianti con capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone, a tal fine allega relazione tecnica di un professionista abilitato che attesta la rispondenza dell impianto e/o struttura alle regole tecniche stabilite dal Ministero dell Interno e aderisce a quanto in essa dichiarato; [ ] (in caso di musica) di aver richiesto all ufficio Attività Produttive autorizzazione temporanea in deroga ai limiti di rumorosità di cui al DPCM 1/3/91 (escluso strutture dichiarate agibili per tali attività) di essere in regola con la SIAE [ ] di aver presentato dichiarazione di rispetto dei limiti di rumorosità di legge; [ ] (in caso di somministrazione) di aver presentato all Ufficio Commercio notifica e D.I.A sanitaria per la somministrazione temporanea; [ ] (in caso di commercio al dettaglio) di aver presentato all Ufficio Commercio la D.I.A. per la vendita temporanea;

3 [ ] (eventuale) gli alimenti da somministrarsi verranno preparati presso titolare di autorizzazione sanitaria per la preparazione (aut. N. del ) e trasportati sul luogo della somministrazione a mezzo di furgone appositamente autorizzato al trasporto (aut. N. del ); - di essere in regola quanto al rispetto delle norme sulla sicurezza antincendio; A tal fine allega: 1. copia documento d identità del richiedente e del tecnico 2. Programma dettagliato della manifestazione (eventi, orari ecc.); 3. planimetria in scala adeguata del locale o area con esatta individuazione delle strutture montate, delle vie di fuga e tutte le informazioni necessarie ai fini della sicurezza; 4. relazione tecnico descrittiva dettagliata in cui il tecnico assevera che il locale/area la rispondenza del locale/area stabilite dal Ministero dell interno: a. le leggi e le norme tecniche a cui si fa riferimento b. la descrizione della struttura e degli impianti; c. il numero degli addetti; d. l affollamento massimo previsto e quello consentito in rapporto alle vie di fuga e. i materiali e gli arredi presenti con l indicazione della classe di reazione al fuoco f. i dati sulle vie di esodo; g. il numero di uscite e la loro menzione; h. le tipologie e la qualità dei servizi igienici; i. i mezzi e le attrezzature di prevenzione e spegnimento incendi 5. certificati di reazione al fuoco degli arredi e materiali impiegati; ALLEGA INOLTRE 6. copia documento d identità del richiedente e del tecnico; 7. (eventuale) nulla osta S.IA.E.; 8. (eventuale) DIA somministrazione temporanea 9. (eventuale) DIA vendita temporanea 10. (eventuale) domanda di concessione temporanea di suolo pubblico AL MOMENTO DEL RITIRO DELL AUTORIZZAZIONE SARANNO PRODOTTI: -certificati di conformità alla regola d arte di tutti gli impianti; -verifiche dei carichi sospesi; -certificati di collaudo delle strutture lì L interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita.

4 MODELLO A Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. in qualità di [ ] Proprietario [ ] Presidente [ ] CONCEDE IN USO QUANTO SOPRA DESCRITTO AL SIG. QUALE RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE LIMITATAMENTE AL PERIODO DI EFFETTUAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE STESSA. lì (data) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita.

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