La presa in carico della persona con demenza nella ASL11 Empoli

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1 La presa in carico della persona con demenza nella ASL11 Empoli Dr.Antonella Notarelli Dr. Massimo Giraldi Dott.ssa Patrizia Bartali Firenze, 8 Maggio 2013

2 La segnalazione Il MMG invia il paziente a visita specialistica (UVA) La UVM richiede un approfondimento clinico diagnostico (UVA) I familiari si rivolgono al servizio sociale (MMG-UVA) Accesso al Pronto Soccorso per scompenso clinico (MMG-UVA) Servizio Sociale MMG UVA UVM Pronto Soccorso

3 UnitàValutazione Alzheimer Il MMG invia alla UVA il paziente con richiesta di visita per disturbi cognitivi La UVA redige una relazione comprensiva di orientamento diagnostico e di indicazioni terapeutiche/ follow-up da inviare al MMG per condividerne il percorso clinico e terapeutico Paziente con sospetto deterioramento cognitivo o demenza lieve/moderata MMG UVA Valutazione specialistica con terapia farmacologica

4 UnitàValutazione Alzheimer La UVA redige una valutazione clinica con l eventuale indicazione di inserimento in CDA o Modulo Cognitivocomportamentale Paziente con Demenza Avanzata e Gravi disturbi Del comportamento MMG UVA Valutazione specialistica con progetto

5 UnitàValutazione Alzheimer La invia alla UVM e al responsabile della lista di attesa La UVM redige il PAP e autorizza un ammissione temporanea (30gg) La Lista di attesa individua la disponibilità del posto e mette in comunicazione famiglia e servizio per concordare l accesso UVM Valuta Progetta Autorizza UVA Servizio Lista Attesa Famiglia Accesso

6 Il monitoraggio La UVM, in collaborazione con il MMG e lo specialista, monitorizzal andamento del ricovero e progetta: Ritorno nel setting domiciliare con sostegno post-acuzie alla famiglia (ADI) Proroga del ricovero per proseguimento progetto terapeutico individuale su rivalutazione specialistica Inserimento nel centro Diurno Alzheimer U.V.A UVM Paziente MMG

7 Verso il ricovero definitivo Quando la UVM rileva la inadeguatezza delle condizioni ambientali : Proroga il ricovero temporaneo nel modulo dedicato per max180 gg Al permanere della inadeguatezza, progetta un ricovero definitivo in modulo base nel rispetto delle disponibilità economiche La UOC Servizi Sociali autorizza il ricovero definitivo UVM I.A.C.A. < 20 Temporaneo Max 180 gg Ricovero definitivo modulo base Autorizzazione UOC Servizi Sociali Inadeguatezza condizioni ambientali Permanenza inadeguatezza

8 Punti di Forza del percorso Dalla segnalazione all inserimento non intercorrono piùdi 7/10 gg La sinergia dei soggetti coinvolti garantisce una valutazione, progettazione e autorizzazione in tempi rapidi Durante la prima settimana del ricovero viene redatto un progetto terapeutico individuale Il monitoraggio consente la flessibilità del progetto Lista di attesa inesistente e accoglienza di tutte le richieste pervenute

9 Punti critici del percorso Presa in carico da parte di UVA e UVM in una fase avanzata della malattia Paziente che accede al PS non segnalato ai servizi di pertinenza Carenza di servizio domiciliare formato sui disturbi del comportamento Ruolo del MMG nel percorso assistenziale

10 Azioni Positive da promuovere Precoce diagnosi e rapido inserimento in programmi terapeutici Istituire per il MMG un modulo di sanitàdi iniziativa per le demenze Rivalutare il ruolo del MMG nel percorso assistenziale, in particolare nel modulo dedicato Precoce riconoscimento del disturbo comportamentale ed inserimento nel modulo cognitivo-comportamentaleper intervento temporaneo sul paziente ed educazione del caregiver Flessibilità all interno dei moduli secondo l intensità assistenziale necessaria ( RES.>CD, CD>RES.)