VALORE PREDITTIVO POSITIVO DELLA FDG-PET NELL IDENTIFICAZIONE DELLA MALATTIA MIDOLLARE OSSEA IN PAZIENTI CON LINFOMA

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1 VALORE PREDITTIVO POSITIVO DELLA FDG-PET NELL IDENTIFICAZIONE DELLA MALATTIA MIDOLLARE OSSEA IN PAZIENTI CON LINFOMA D. Penna 1 ; F. Giunta 1 ; D. Deandreis 1 ; A. Chiappella 2 ; P. Pregno 2 ; A. Douroukas 3 ; T. Varetto 1 ; U. Vitolo 2 ; E. Pelosi 1-3 ; G. Bisi 1 1) SCDU Medicina Nucleare, ASO s. Giovanni Battista Torino 2) SDO Ematologia, ASO s. Giovanni Battista Torino 3) Centro PET IRMET s.p.a. Torino Torino, Ottobre 2006

2 Linfoma e coinvolgimento osseo per contiguità non cambia lo stadio Modalità per via ematogena stadio IV (Ann Arbor) Presentazione diffusa all intero midollo nell ambito dell osso (diffuse disease) per foci alternati ad aree di midollo sano (patchy disease) singola localizzazione ossea (solitary disease) Espressione più localizzazioni ossee (polyostotic disease) Even-Sapir E, J Nucl Med Review

3 Linfoma e coinvolgimento midollare osseo per via ematogena METODICHE DIAGNOSTICHE LIMITI BOM cresta iliaca dorsale bilaterale (gold standard) legati alla tecnica (campione non adeguato) legati alla presentazione ( patchy disease) Coller BS, Am J Hematol Risonanza Magnetica bassa specificità non eseguibile come routine in total body device metallici non amagnetici Hoane BR, Blood 1991 Gossmann A, Eur J Haematol Suppl Fuster D, Nucl Med Commun TC con m.d.c. bassa sensibilità Edeiken-Monroe B, Radiol Clin North Am. 1990

4 PET e linfomi Noto il ruolo della PET nella stadiazione: sensibilità elevata nell identificazione di malattia linfomatosa in sedi linfonodali in sedi extra-linfonodali Jhanwar YS, J Nucl Med Guermazi A, Radiographics in ambito midollare-osseo?

5 FDG-PET nella valutazione della malattia midollare ossea Letteratura: Meta-Analysis, 13 studi, 587 pazienti, ultimo update Agosto 2004 RISULTATI CONTROVERSI Limiti: arruolamento di pazienti con linfomi non aggresivi spesso confronto con Biopsia Osteo-Midollare unilaterale Buona ma non eccellente concordanza con i risultati della BOM E. E. Pakos, J Nucl Med 2005

6 OBIETTIVO DELLO STUDIO Valutare, nell ambito della stadiazione di pazienti con linfoma aggressivo, l`accuratezza diagnostica dell`esame FDG- PET/TC total body nell`identificare l`infiltrazione osteo-midollare 1 Concordanza con BOM 2 Valore Predittivo Positivo dell FDG-PET/CT 3 Impatto Clinico

7 MATERIALI E METODI 119 pazienti stadiati per linfoma aggressivo (solo istotipi per i quali l`utilita` della PET e` riportata in letteratura) Sesso Età (anni) Linfoma Stato Caratteristiche Num. % NHL 43 grandi cellule B 26 follicolari (grado II- III) 5 mantellari 2 anaplastici 2 grandi cellule T Media 50 Range HL Prima diagnosi Recidiva 15 13

8 MATERIALI E METODI TC con m.d.c. Iter diagnostico: BOM della cresta iliaca dorsale bilaterale FDG-PET/TC Gruppo interdisciplinare: medici nucleari, ematologi, radiologi Risonanza Magnetica Reperti discordanti PET + BOM - Follow up clinico (risposta al trattamento) Biopsia mirata (in un paziente)

9 RISULTATI malattia midollare ossea identificata in 39 pazienti PET BOM Sensibilità 69.2% 61.5% Specificità 97.5% 100% Accuratezza 88.2% 87.4% ma incrociando i dati PET + PET - BOM BOM - 17 (2 FP)

10 RISULTATI 1 Concordanza con BOM: 75,6% nel gruppo dei 39 pazienti con malattia ossea: 30,8% BOM PET + 15 (+ 2 FP)

11 RISULTATI 2 Valore Predittivo Positivo FDG-PET/TC: 93,1% 2 PET + erano Falsi Positivi 3 Impatto Clinico: 9/119 = 7,5%

12 Caso clinico Paziente di 62 anni con diagnosi di HL ü Stadiazione pre-pet: stadio III BOM negativa ü Stadiazione post-pet: stadio IV PET + RM + ü Ristadiazione dopo trattamento chemioterapico: risposta completa PET - BOM -

13 CONCLUSIONI Come interpretare una positività PET osteo-midollare in pazienti con linfoma aggressivo e BOM negativa? ELEVATA ATTENDIBILITA Come usare tali potenzialità? COME DATO COMPLEMENTARE ALLA BOM ED ALLA RM COME GUIDA PER BIOPSIE MIRATE SE ESEGUITA PRIMA DELLA BOM

14 Casi clinici Pazienti con BOM negativa FDG-PET: positività osteo-midollari Sedi potenzialmente biopsabili?

15 grazie per l`attenzione

16 Detection of Lymphoma in Bone Marrow by Whole-Body Positron Emission Tomography Obiettivo L aumento del bone marrow uptake è rappresentativo di presenza di malattia? Mat e Met 50 pazienti (12 HL, 38 NHL, anche Marginali) 3 osservatori, utilizzo di Visual Grading System (confronto con uptake del fegato) PET vs Biopsia Osteo-Midollare Unilaterale della Cresta Iliaca Risultati Concordanza con BOM: 78% (26 positivi, 13 negativi) 8 PET + e BOM (di cui 4 con Hot Spots con background normale) 3 BOM + e PET- (di cui 2 non capazione anche a livello linfonodale) 5 differenze tra PET e BOM rimaste inspiegate (10%) Conclusioni La PET identifica correttamente un alta percentuale di malattia ossea e potenzialmente potrebbe diminuire l utilizzo della BOM R. Carr, Blood, Vol 91, No 9 (May 1), 1998: pp

17 Can [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging complement biopsy results from the iliac crest for the detection of bone marrow involvement in patients with malignant lymphoma? Obiettivo Utilità PEt nella valutazione di malattia ossea ed impatto sul management Mat e Met 106 pazienti (18 HL, 88 NHL) valutati retrospettivamente PET vs Biopsia Osteo-Midollare Unilaterale della Cresta Iliaca Lesioni confermate da biopsia e/o follow up Risultati concordanza con BOM: 12 pazienti positivi (43%) e 77 negativi (99%) 12 PET + e BOM (di cui 7 con Hot Spots non in sede di biopsia) 4 BOM + e PET- (di cui 2 non capazione anche a livello linfonodale) 1 falso positivo PET PET Sensibilità 86% BOM Sensibilità 57% D. Fuster, Nuclear Medicine Communications 2006, 27:11 15

18 18F-FDG PET for Evaluation of Bone Marrow Infiltration in Staging of Lymphoma: A Meta-Analysis Background La letteratura riporta risultati controversi Mat e Met Meta-Analysis: 13 studi, 587 pazienti, ultimo update Agosto 2004 Sensibilità, Specificità, curve SROC calcolate confrontando risultati PET vs gold stardand (BOM) Analisi dei sottogruppi Risultati PET Sensibilità: 51% Specificità: 91% Sottogruppi: sensibilità maggiore in HL e NHL aggressivi rispetto a NHL a basso grado e maggiore negli studi con BOM unilaterale rispetto alla bilaterale Conclusioni PET ha una buona ma non eccellente concordanza con la BOM. La PET può essere complementare alla BOM e la sua performance è dipendente dall istotipo. E. E. Pakos, J Nucl Med 2005; 46:

19 LINFOMI FOLLICOLARI FL è uno degli istotipi più comuni (20%). Caratteristica è la traslocazione cromosomica t(14-18), che porta alla continua espressione di bcl-2, gene che normalmente blocca l apoptosi. La classsificazione WHO per i linfomi riconosce per i FL 3 gradi sulla base del numero di blasti per campo. Mentre i FL di grado I-II sono caratterizzati da un decorso clinico indolente, FL di grado III è un entità clinica ad andamento più aggressivo. Reviews: Friedberg JW, The Oncologist 2003 Jhanwar e Straus, JNM 2006 Friedberg riporta che possibilmente ci sia un maggiore uptake di FDG nei FL a grado più alto (III) rispetto alle forme più indolenti. Wohrer riporta che nella sua casistica i FN sono stati tutti nel gruppo di pazienti con FL a grado più basso, ma che questa differenza non ha raggiunto una significatività statistica. Wohrer S, Ann Oncol. 2006