I Centri di Assistenza Primaria (CAP) nella Regione Piemonte. e i percorsi per patologia: Il modello di Castellamonte

Transcript

1 I Centri di Assistenza Primaria (CAP) nella Regione Piemonte e i percorsi per patologia: Il modello di Castellamonte Dott.ssa Lavinia Mortoni IL DISTRETTO PROTAGONISTA E I PROTAGONISTI DEL DISTRETTO Convegno Interregionale CARD Piemonte Valle D Aosta Ivrea, 15 aprile 2016

2 IL CAP di CASTELLAMONTE Il 7 gennaio 2014 ha preso avvio la fase sperimentale del CENTRO di ASSISTENZA PRIMARIA (CAP) sito nel Presidio Sanitario riconvertito di Castellamonte, nell ASL TO4 della Regione Piemonte. Struttura polifunzionale caratterizzata dall INTEGRAZIONE tra Medicina Generale, Sportello Unico Socio Sanitario, UVG, Cure Domiciliari, Medicina Specialistica Ospedaliera e Convenzionata, applicazioni di forme di Telediagnosi/Teleconsulto negli ambiti di Radiologia,Cardiologia e Laboratoristica, percorsi di Continuità Ospedale-Territorio.

3 OBIETTIVO Il progetto del CAP di Castellamonte è innovativo e specifico della realtà aziendale dell ASLTO 4 ed è caratterizzato dalla gestione della cronicità con l approccio proattivo al paziente, dalla presa in carico multidisciplinare e la condivisione di PDTA e Profili Integrati di Cura tra MMG e specialisti.

4 MODELLO ORGANIZZATIVO Hanno aderito alla fase sperimentale 12 MMG facenti parte dell équipe e dell ambito territoriale di Castellamonte. Disponibilità dei MMG oltre l orario di servizio convenzionale per 7 ore al giorno (dalle 9.00 alle e dalle alle 19.00) dal lunedì al venerdì Al CAP possono accedere i cittadini iscritti alle liste dei medici che hanno aderito al progetto. L équipe del CAP è composta dai 12 MMG e da 2 infermieri, 2 amministrativi e 1 OSS dipendenti dell ASL TO4. Il CAP è IN RETE con tutti i servizi e le banche dati ASL e con il software gestionale individuato dai MMG. L INTEGRAZIONE tra tutte le organizzazioni facenti parte del CAP è regolata da specifici Accordi interni e Protocolli.

5 LA CRONICITA Per gruppi di popolazione a rischio affetti da alcune delle patologie croniche a maggior impatto sociale (DIABETE IPERTENZIONE BPCO DOLORE CRONICO INSUFFICIENZA RENALE), i Medici di Famiglia individuano i cittadini da invitare per controlli programmati Primo passo verso la condivisione di tutte le fasi del percorso assistenziale e la costruzione di PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALI e PROFILI INTEGRATI DI CURA

6 DATI DI ATTIVITA Primo anno di attività Adesione del 92% sull attività programmata Si sono presentati alla visita pazienti affetti da patologia cronica sui convocati PRENOTATI ACCETTATI LIBERO ACCESSO PASSAGGI EFFETTIVI TOT I SEM TOT II SEM TOT

7 pazienti presentati al CAP in libero accesso, pari al 29% degli accessi totali ACCESSO AL CAP NEL 2014 ACCESSO LIBERO E SU PRENOTAZIONE ACCESSO SU PRENOTAZIONE ACCESSO LIBERO GEN 285 FEB 293 MAR 341 APR 326 MAG 311 GIU 349 LUG 442 AGO 289 SET 385 OTT 348 NOV 343 DIC 261

8 UTENTI CAP 2014 DISTRIBUZIONE PER ETA' < 18 anni anni anni 65 anni 1% 15% 58% 26% UTENTI CAP 2014 DISTRIBUZIONE PER COMUNE DI RESIDENZA Altri 14% CINTANO 2% CASTELNUOVO NIGRA 2% COLLERETTO CASTELNUOVO 2% BORGIALLO 3% TORRE 4% BAIRO 4% BALDISSERO 2% AGLIE' 14% CASTELLAMONTE 53%

9 Consumo di prestazioni ambulatoriali da parte dei pazienti che sono stati seguiti in ambito CAP nel 2013 e nel 2014 per semestre Totali BRANCA I SEM 2013 II SEM TOT I SEM 2014 II SEM TOT DIFF vs 2013 TOT SPECIALI STICA DIAGNO STICA TOTALI

10 Ricoveri totali e per patologie nei presidi dell ASL TO4 e al di fuori dell ASL TO4 nel 2013 e nel 2014 dei pazienti in carico al CAP RICOVERI ASL TO4 + extra-asl DIFF. % 2014 vs 2013 RICOVERI 260 di cui 92 extra-asl 247 di cui 90 extra-asl - 5% RICOVERI PER PATOLOGIA 73 di cui 19 extra-asl 60 di cui 9 extra-asl - 18%

11 Accessi in PS nel 2013 e nel 2014 dei pazienti in carico al CAP ACCESSI IN PS per CODICE DIFF. % 2014 vs 2013 BIANCO % VERDE % GIALLO % ROSSO % TOT %

12 l l L analisi del consumo delle prestazioni ambulatoriali da parte dell utenza del CAP evidenzia un incremento nell'anno 2014 rispetto allo stesso periodo del Tale risultato è tuttavia giustificato dall appropriatezza di queste prescrizioni, rivolte a una popolazione che è affetta da patologie croniche e che è stata selezionata dai MMG, che hanno dato priorità di accesso ai pazienti cronici non gestiti con continuità. I risultati sui ricoveri della stessa popolazione bersaglio, in riduzione sia nell ambito degli ospedali a diretta gestione dell Azienda, sia presso ospedali extra-aziendali, con un valore complessivo di 5%, e di - 18% per i ricoveri per patologia.

13 l La valutazione dei dati di Pronto Soccorso evidenzia un lieve incremento complessivo dei passaggi attribuibili ai pazienti seguiti dal CAP, pari al 5%. Tuttavia, si rileva una differente modalità di accesso al Pronto Soccorso, con una riduzione di circa il 2% sui codici bianchi e verdi, ma di un incremento del 33% sui codici gialli e rossi, che evidenziano un possibile incremento dell appropriatezza di utilizzo dell area dell emergenza. l Considerato che il campione esame di queste analisi è rappresentato esclusivamente dalla popolazione seguita dal CAP, è presumibile ricondurre tali benefici al citato percorso di cura avviato sui pazienti cronici.

14 OBIETTIVO Sperimentare presso il centro di assistenza primaria (CAP) di Castellamonte un percorso di gestione integrata della BPCO, dedicato alla diagnosi, al trattamento ed alla gestione dei pazienti affetti da tale patologia.

15 METODI Nel percorso dedicato alla BPCO, il Medico di Famiglia individua, ciascuno tra i propri assistiti, i cittadini da invitare, secondo un agenda programmata e criteri di selezione e priorità condivisi, per una valutazione. Prima di accedere alla visita medica, il paziente viene preso in carico dall'infermiere, che rileva i parametri vitali e antropometrici e registra eventuali esami eseguiti.

16 Si procede poi alla fase dell'accertamento e valutazione dell'impatto dei sintomi respiratori legati alla BPCO sullo stato di salute del paziente tramite un questionario (CAT-COPD assessment).

17 In base ai risultati, si procede secondo un ALGORITMO decisionale sviluppato dai MMG del CAP. L esecuzione di una spirometria permette di collocare il paziente in una classe di gravità secondo le linee guida GOLD.

18 PAZIENTE AFFERISCE AL C.A.P. QUESTIONARIO CAT <10 >10 SATURIMETRIA SATURIMETRIA + SPIROMETRIA >90% <90% FOLLOW UP MEDIO TERMINE FEV1/FVC <70% >70% FEV 1 FOLLOW UP BREVE TERMINE >80% 80%-50% 50%-30% <30% GOLD I RISCHIO LIEVE GOLD II RISCHIO MODERATO GOLD III RISCHIO GRAVE GOLD IV RISCHIO MOLTO GRAVE

19 Ove indicato, si procede ad ulteriori approfondimenti quali un ECG, un RX torace e/o un EGA arterioso per impostare una terapia adeguata, programmare un follow-up a breve o a lungo termine o un consulto con lo Pneumologo.

20 CONCLUSIONI È stato adottato un modello gestionale multidisciplinare e multiprofessionale, tarato sul bisogno assistenziale del paziente e sulle risorse organizzative. La gestione dei pazienti GOLD1 e GOLD2 è competenza del MMG, che sviluppa un piano terapeutico-assistenziale ed un follow-up personalizzato presso il CAP. Lo specialista pneumologo interviene nei percorsi di approfondimento diagnostico, nella gestione delle classi GOLD3 e GOLD4 e nell eventuale prescrizione di presidi e supporti ventilatori.

21 CONSIDERAZIONI FINALI CAP come strumento gestionale del Distretto per mettere a sistema le risorse presenti sul territorio Vantaggi attesi di tipo sociale, organizzativo ed economico dello sviluppo organizzativo-funzionale dell assistenza primaria e dell approccio preventivo e proattivo diretto ai malati cronici La costruzione di PDTA consente di individuare il miglior percorso praticabile all interno dell organizzazione del DISTRETTO FUTURO?. UCCP?

22 Il Castello di Castellamonte