LO SCREENING DELLA PREECLAMPSIA NEL I TRIMESTRE: PRESUPPOSTI E RISULTATI. Rosita Fratto

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Orlando Serra
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1 LO SCREENING DELLA PREECLAMPSIA NEL I TRIMESTRE: PRESUPPOSTI E RISULTATI Rosita Fratto

2 Preeclampsia : Definizione Sindrome caratterizzata da insorgenza ex novo di ipertensione (PD > 90) e proteinuria ( > 300 mg /24h) dopo la 20a settimana di gestazione in donne normotese; Incidenza: 2-5% delle gravidanze( 1/50-1/20) Maggiore causa di mortalità e morbilità materna e neonatale ( WHO 2005) Si classifica in: a) <34 settimane(early onset); b) 34 settimane(late onset); c) Durante in travaglio; d) Postpartum; LIEVE O SEVERA

3 Early vs Late PE Early-onset PE (<34 settimane) è comunemente associata a Doppler alterato delle arterie uterine, restrizione di crescita intrauterina del feto (IUGR), evidenza di lesioni ischemiche all esame placentare e outcome materni e neonatali avversi. Legata soprattutto a un fallimento del rimodellamento vascolare placentare. Late-onset PE ( 34 settimane) è comunemente associata a normale o lieve incremento dell indice di resistenza delle arterie uterine, una bassa incidenza di coinvolgimento fetale e ad outcome perinatali più favorevoli (assenza di IUGR). Legata soprattutto a fattori costituzionali materni. Ultimi studi tendono a considerare la PE come una unica patologia con espressione differente in base alla gravità delle alterazioni placentari.

4 Preeclampsia : Fattori di rischio materni

5 Rischio a-priori in base a fattori materni Erly on set PE Razza nera Ipertensione cronica Precedente PE Farmaci per IVF Late on set PE e GH Età materna avanzata FATTORI MATERNI HANNO UNA DR DEL 30-40% BMI elevato Familiarità o anamnesi positiva per PE 31/08/13

6 Screening della preeclampsia nel I trimestre : possibili strategie Fattori di rischio multipli materni(rrs ) Fattori biofisici : MAP,Doppler delle arterie uterine Markers biochimici Algoritmo statistico per il calcolo del patient-specific- risk Markers molecolari (mrna circolanti) Proteomica Metabolomica Micro mrna

Bassa sensibilità per la PE in generale Alta sensibilità per la PE

7 Letteratura della Fetal Medicine Foundation per la predizione della preeclampsia al I trimestre Meglio al II trimestre che al I trimestre Bassa sensibilità per la PE in generale Alta sensibilità per la PE severa Alto tasso di falsi positivi Non tutti raccomandano lo screening col Doppler

8 31/08/13 Preeclampsia: Patogenesi

PATOGENESI DELLA PREECLAMPSIA Nelle gravidanze normali le arterie spirali vengono invase dal trofoblasto che si sostituisce alle normali cellule della

9 PATOGENESI DELLA PREECLAMPSIA Nelle gravidanze normali le arterie spirali vengono invase dal trofoblasto che si sostituisce alle normali cellule della parete vascolare rendendo tali arterie ampie e non responsive al controllo Doppler arterie uterine vasomotorio materno. Fattori biochimici circolanti 31/08/13

10 FATTORI BIOCHIMICI Fattori modulatori dell impianto e della risposta infiammatoria Flt-1, PlGF, Endoglina hcg,inibina A, PAPP-A Activina Fattori angiogenetici legati alla placentazione Fattori di crescita PP-13 Mediazione della interazione leucocitiendotelio P-Selectina

11 Pregnancy-associated plasma protein A: PAPP-A E una zinc-binding protein che agisce come un enzima (metallopeptidasi) Donne con bassi livelli ematici di PAPP-A tra 8-14 settimane hanno un aumentato rischio oltre che di aneuploidie, di eventi avversi materno-fetali ( IUGR, parto pretermine, preeclampsia e morte endouterina)

13 2 Basso Rischio di PE Rischio di PE significativamente alto solo per valori di PAPP-A molto bassi ( MoM) Rischi estremamente diversi fra le donne a basso vs quelle ad alto rischio (precedenti PE)

15 Placental Growth Factor: PlGF Prodotto dalla placenta Appartiene alla famiglia dei fattori di crescita vascolari (VEGF) e si lega principalmente al VEGFR-1 (recettore 1 per VEGF) E un fattore angiogenico: è un vasodilatatore che aumenta il diametro di arterie preformate Livelli molto bassi di fattori angiogenici liberi circolanti possono contribuire alla disfunzione vascolare endoteliale, che è uno dei sintomi della preeclampsia.

16 PlGF DR = 60% seng DR = 20%

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19 La PI si riduce con l'avanzare dell'epoca gestazionale e con BMI crescen Le gravidanze complicate da PE la PI delle arterie uterine è maggiore Tale alterazione è più marcata nelle pazienti che svilupperanno epe La Low PI è maggiormente alterata nelle epe probabilmente perchè l'arteria con PI inferiore è quella in corrsipondenza della zona di placentazione ( dx o sn) pertanto riflette meglio il grado di alterazione della invasione del trofoblasto delle arterie spirali. 31/08/13

20 e-pe l- PE GH La lowpi è maggiormente alterata nelle epe ( non statisticamente significativo) 31/08/13

21 Mean Arterial Pressure: MAP Cnossen JS, Vollebregt KC, de Vrieze N, et al. Accuracy of Mean Arterial Pressure and Blood Pressure Measurements in Predicting Pre-Eclampsia: Systemic Review and Meta-Analysis. BMJ 2008;336:

24 Riflessioni IlBiochimicodasolosembraraggiungereil50%diDR La MAP è sostitutiva del Biochimico se aggiunta ai fattori anamnestici(62.5%) $$ COSTI $$ I fattori anamnestici e biofisici vanno ancora meglio(77.8%) L aggiunta del biochimico migliora la DR del 10% circa ma solo perlaearlype(86.7%)

25 Dalla DR al rischio: la più importante variabile I modelli di calcolo del rischio sono in sostanza due: 1.Regressione Logistica 2.Modello Life Table / Cox (Competing Risks Model)

27 Tratta la gravidanza come una variabile continua e non dicotomica Identifica una relazione continua tra i livelli dei marker e la severità(map,pi,papp-a,plgf) Se la gravidanza continuasse all'infinito tutte le pazienti avrebbero la PE Permette di aggiornare continuamente il rischio man mano che passa il tempo

28 Fattore di rischio (MAP, PlGF..) LR è funzione della settimana LR Settimana di Gravidanza

29 cv

30 Rischio vs Counseling Secondo gli ultimi dati si considera ad alto rischio una donna che superi 1:300 circa Apparenteincongruenzafraaltorischiodi1:300erischioingeneraledi1:50o2% SesiutilizzaloscreeningnonsidovrebbepiùparlaredirischiogenericodiPEmadi rischio stratificato(come per la S. di Down) Essendo il rischio calcolato da una equazione che calcola un rapporto fra presenza e assenza di fattori di rischio si dovrebbe conoscere il rischio di PE in assenza dei fattori di rischio che, secondo le equazioni della FMF, è molto basso da 1:300 a 1:1500 circa in base alle variabili usate Pertanto un counseling completo dovrebbe tener conto del rischio di base prima ancoradelladre/odelfpr.

31 Take Home Lo screening per la PE è estremamente complesso e prevede ulteriori valutazioni scientifiche e cliniche I modelli della FMF sono gli unici disponibili pertanto non verificati E sicuramente in grado di selezionare delle donne ad alto rischio ma i dati effettivi sulla sua efficacia clinica sono ancora modesti. POSSIBILE TERAPIA PREVENTIVA IN PAZIENTI A ALTO RISCHIO

32 MIGLIORE VALUTAZIONE DEL RISCHIO PER LA GESTIONE DELLA GRAVIDANZA ( Medico vs Osterica:DGR 533 )

33 Grazie...

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