C.I. MEDICINA DI LABORATORIO Microbiologia Clinica CL Medicina e Chirurgia AA
|
|
- Daniela Donato
- 8 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 C.I. MEDICINA DI LABORATORIO Microbiologia Clinica CL Medicina e Chirurgia AA Modulo 3: ANTIBIOGRAMMA: TECNICHE PER LA DETERMINAZIONE E INTERPRETAZIONE «CRITICA» DEL RISULTATO Giovanni Di Bonaventura, PhD Università G. d Annunzio di Chieti-Pescara Nuovo Polo Farmacia, corpo D, III livello (tel ) Centro Scienze dell Invecchiamento (Ce.S.I.), V livello (tel ) gdibonaventura@unich.it 1
2
3 ANTIBIOTIC RESISTANCE... a dark scenario VRE 1st CTX-M ESBL VRE in animals CR-AB clones emerge CTX-M ESBL explosion starts Carbapenemases Enterobacteria; NDM-1 discovered PCR EMRSA Genome sequence Lin-R enterococci Dap-R staphs & enterococci (from: Woodford N, HPA)
4 Pan-resistenza: New Delhi metallo beta-lactamase (NDM-1) Oltre all'aumento della percentuale di ceppi di K. pneumoniae ed E. coli resistenti ai carbapenemi, si assiste a un importante aumento della prevalenza dei ceppi di batteri pan-resistenti che presentano contemporanea resistenza a cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni e aminoglicosidi.
5 WHY PERFORM ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY TEST (AST)? Individual and epidemiological purposes The performance of antimicrobial susceptibility testing by the clinical microbiology laboratory is important to: guide physicians in selecting antimicrobial therapy for treatment of individual patients confirm susceptibility to chosen empirical antimicrobial agents choose alternative agents when patient experiences adverse reaction to the (empirical) agents detect resistance in individual bacterial isolates reveal the changing trends in the local (ward, healthcare establishment, region, country) isolates: a guide for empiric therapy choices and antibiotic formulary decisions help the local pattern of antibiotic prescribing detection of outbreaks, requiring the need for implementation/change of infection control practices Data from routine antimicrobial susceptibility testing performed in clinical microbiology laboratories influences the therapeutic decisions for current and future patients
6 WHEN SHOULD AST BE PERFORMED? Defining the etiologic role of a microorganism Synergy between Microbiologist and Clinician Susceptibility testing is indicated for microorganisms causing infections warranting antimicrobial therapy when the susceptibility cannot be reliably predicted based on the known characteristics of the organism: natural vs acquired resistance AST detects acquired resistance only Susceptibility testing should not be performed on probable contaminants: S. epidermidis is occasionally isolated from sterile site cultures (e.g. blood, joint fluid, cerebrospinal fluid) due to inadequate decontamination of the skin during specimen collection S. epidermidis can cause a true bloodstream infection in an immunocompromised patient or an infection at a specific body site (e.g. prosthetic joint, cerebrospinal fluid shunt) in which case, susceptibility testing should be performed Need for clinical informations: clinical symptoms can also be a determining factor when deciding whether to perform susceptibility tests (e.g. diagnosis of urinary tract infection with a low bacterial count) Susceptibility testing should not be routinely performed on commensal microorganisms but on pathogenic ones only. Establishing the need for susceptibility testing requires a close working relationship between Microbiologist and Clinician
7 IN VITRO AST METHODS Overview Phenotypic tests QUANTITATIVE methods (MIC, µg/ml) Broth dilution REFERENCE methods Agar dilution Gradient methods Automated systems QUALITATIVE methods (S, I, R) Disk diffusion Agar-incorporation breakpoint methods Ancillary tests (to screen/confirm resistance patterns) Genotypic (molecular) tests
8 SUSCEPTIBILITY TESTING METHODS Phenotypic tests Commonly used Growth-based, involving: a pure culture, exposed to a range of concentrations of an antimicrobial agent observation of the presence or absence of microbial growth after a period of incubation They are strongly affect by conditions of testing: purity and density of bacterial inoculum medium composition incubation conditions reading method interpretative criteria It is, therefore, mandatory to use standardized methods, as recommended by: CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) EUCAST (European Union Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing)
9 SUSCEPTIBILITY TESTING METHODS Standardization Detailed and updated information concerning susceptibility assay methods and results interpretation are provided by CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute), already NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), and by EUCAST (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing).
10 Phenotypic tests broth microdilution Antibiotic is incorporated into broth in doubling concentrations The lowest concentration of antibiotic that prevented visible growth represents the minimal inhibitory concentration (MIC).
11 Phenotypic tests agar dilution Antibiotic is incorporated into agar in doubling concentrations. The lowest concentration of antibiotic that prevented visible growth onto agar represents the minimal inhibitory concentration (MIC).
12 Phenotypic tests broth/agar dilution tests Pros & Cons - generation of quantitative results (MICs) - broth dilution also allows MBCs and synergy studies - high reproducibility ( gold standard ) - confirm an equivocal AST result - economic (reagents, instruments) - time-consuming - possible errors in preparing antibiotic dilutions
13 Phenotypic tests Gradient diffusion A preformed and predefined gradient of varying antibiotic concentrations is immobilized in a dry format onto the surface of a plastic strip. The point where the growth or inhibition margin of the organism intersects the edge of the calibrated strip corresponds to the minimal inhibitory concentration (MIC).
14 Phenotypic tests Gradient diffusion assay
15 Phenotypic tests gradient diffusion Pros & Cons - quantitative results (MIC) - synergy testing - good correlation with reference methods (aerobes, anaerobes, pneumococci, streptococci, Haemophilus spp, Neisseriaceae, mycobacteria, and fungi) - intrinsic flexibility: more than 100 antibiotics, among which vancomycin, and lipophilic compounds (amphotericin), that would otherwise be a limitation for disk diffusion - confirm an equivocal AST result - helpful in detecting resistance in organisms that are highly inoculum dependent, as they can be falsely reported as susceptible in some automated systems - expensive approach, if more than a few drugs are tested ; not used for first line testing - possible errors in reading - some systematic biases toward higher or lower MICs (vs broth dilution testing) when testing certain organism-antimicrobial combinations
16 Phenotypic tests Automated Systems Before the 1970s, labor-intensive manual susceptibility testing was the dominant method. Use of instrumentation can standardize the reading of end points and often produce susceptibility test results in a shorter period than manual readings because sensitive optical detection systems allow detection of subtle changes in bacterial growth. In 1974, the first automated system known as the Autobac I disk elution system was introduced by Pfizer Diagnostics. Now, more than 80% of clinical laboratories report using an automated instrument for primary susceptibility testing.
17 Phenotypic tests Automated Systems VITEK 2 (biomerieux) MICROSCAN WalkAway (Siemens) PHOENIX (BD Diagnostics) SENSITITRE (Trek Diagn. Sys.) Microdilution tray Panel inoculation Reading technology Results available in Data analysis miniaturized automated colorimetric 8h (4-12h) ++ standard size manual photometric/ fluorescent 20h (17-28h) ++ miniaturized manual colorimetric 10h (7-16h) +++ standard size manual fluorescent 15h ++ modified from: Kuper et al., Pharmacotherapy 2009
18 Sistemi automatizzati Esecuzione
19 Phenotypic tests Automated systems Pros & Cons - reduction in labor - provide faster reporting of susceptibility results, potentially leading to the earlier initiation of appropriate antibiotic therapy - require manual inoculum preparation: over- or underinoculating or mixing cultures can result in false or misleading results - only a limited range of organisms can be tested: slow-growing or fastidious organisms must still be tested by alternative methods (e.g. mucoid P. aeruginosa strains from CF patients) - limited testing space on the antibiotic susceptibility cards; in some cases, only the breakpoint is reported (e.g., MIC 2 μg/ml) - inflexibility of drug selections available in standard commercial panels
20 Phenotypic tests Disk diffusion (Kirby-Bauer) Images from: EUCAST 2012 Version 2.1
21 Phenotypic tests Disk diffusion Pros & Cons - test simplicity, not requiring any special equipment - the provision of categorical results easily interpreted by all clinicians - flexibility in selection of antibiotics for testing - it is the least costly of all susceptibility methods - the lack of mechanization/automation of the test - difficult reading with bacteriostatic or high molecular weight antibiotics (vancomycin, colistin, macrolides) - not all fastidious or slow growing bacteria can be accurately tested; test has been standardized for testing streptococci, Haemophilus influenzae, and N. meningitidis
22 MICs and zone sizes are meaningless unless you apply interpretative criteria CLSI and EUCAST develop and promulgate MIC breakpoints employing some combination of four criteria: MIC frequency distribution analysis MIC assessment in the context of the presence or absence of known mechanisms of resistance evaluation of MICs based on drug levels in patients receiving antibiotic therapy (i.e. PK/PD analysis) clinical correlation (response rates in patients with infection compared to the drug MICs associated with their infecting pathogens) epidemiological cut-off values (ECOFFs) (EUCAST) separate microorganisms without (wild type) and with acquired or mutational resistance (non-wild type) (WT X mg/l) clinical breakpoints (CLSI, EUCAST) indicate likelihood of therapeutic success (S) or failure (R) of antibiotic treatment based on microbiological findings (S Y mg/l and R > Z mg/l) An intermediate result (Y < I < Z mg/l) indicates that clinical response is likely to be less than with a susceptible strain.
23 Categorie terapeutiche: definizioni Per un dato antibiotico, in accordo con le linee guida CLSI/EUCAST, un ceppo batterico verrà refertato quale sensibile, intermedio o resistente: Sensibile Il ceppo viene inibito nella crescita da concentrazioni di antibiotico raggiungibili in vivo (sieriche, tessutali). Un infezione sostenuta da un ceppo batterico isolato può essere trattata appropriatamente con il dosaggio usuale dell antibiotico testato e raccomandato per il tipo di infezione clinica. Indica una elevata probabilità di successo terapeutico. Intermedio (a sensibilità intermedia) Il ceppo mostra una MIC borderline rispetto ai livelli raggiungibili in vivo (sierici e tessutali) di antibiotico la cui efficacia potrebbe dunque essere minore di quella registrata per gli isolati sensibili. Tuttavia, questa categoria suggerisce l efficacia clinica nei siti corporei dove gli antibiotici sono fisiologicamente concentrati (chinolonici e -lattamici nelle urine) o quando l antibiotico può essere utilizzato a concentrazioni più alte di quelle normali in assenza di significativi effetti collaterali ( lattamici). Rappresenta una buffer zone (zona cuscinetto) che dovrebbe evitare/ridurre rilevanti errori interpretativi (falsa sensibilità) a seguito di errori di natura tecnica, soprattutto nel caso di molecole con un ristretto margine di farmacotossicità. Indica un effetto terapeutico incerto. Resistente Il ceppo non viene inibito nella crescita dalle normali concentrazioni sistemiche raggiunte in vivo (sieriche e tessutali) dall antibiotico in seguito a somministrazione di dosi normali. Questa categoria predice una elevata probabilità di fallimento terapeutico.
24 CLSI vs EUCAST more stringent interpretation Transition from CLSI to EUCAST criteria generally determined lower breakpoints and, therefore, a more stringent AST interpretation: some isolates, previously considered as S, will be I or R (Table 1). for some not clinically relevant antibiotic/microorganism combinations, AST is no more long suggested (Table 2).
25 Kirby-Bauer Results interpretation CLSI breakpoints
26 Kirby-Bauer Results interpretation CLSI breakpoints Example of regression curve between MIC values (mcg/ml) and diameters (mm) of the inhibition halos measured at KB.
27 Kirby-Bauer Results interpretation EUCAST breakpoints
28 Broth microdilution / E-test Results interpretation CLSI breakpoints
29 Refertazione dell antibiogramma Il Laboratorio di Microbiologia è di fatto un forte induttore di terapie antibiotiche alcune appropriate, altre meno. Il referto microbiologico può costituire uno strumento formidabile di comunicazione per l orientamento nell interpretazione degli esiti, ma anche la formazione e l aggiornamento su specifiche problematiche.
30 Refertazione dell antibiogramma Informazioni desumibili Risposte alle domande del Clinico: Qual è il patogeno in causa? La terapia empirica impostata è efficace anche sul patogeno isolato? Quali sono i farmaci che posso utilizzare in alternativa alla terapia empirica? minore tossicità somministrazione per via orale In realtà molte altre informazioni possono essere desunte meccanismo di resistenza probabile (tests aggiuntivi per determinare genotipi/fenotipi di resistenza: ESBL, meca, VISA, VRSA, etc.) es. farmaci equivalenti (sia R che S)
31 Refertazione dell antibiogramma Informazioni desumibili Test aggiuntivi per stafilococchi: Nitrocefin ß lattamasi se POS = resistenza a Penicillina ed altre beta-lattamine Lattice per PBP2a meca se POS = resistenza verso tutti i ß lattamici D-test MLSB inducibile se POS = resistenza a Macrolidi e Clindamicina Vancomicina Screen Agar VISA e VRSA se POS = ridotta attività dei glicopeptidi
32
33 Interpretazione critica dell antibiogramma MIC Note interpretative MBC Killing quotient Expert rules
34 Interpretazione critica dell antibiogramma: MIC Non è corretto selezionare una molecola per la terapia sulla base del valore assoluto di MIC. Molti clinici non comprendono a pieno che l interpretazione clinica del valore di MIC è strettamente correlata al suo breakpoint-s. Per interpretare il valore di MIC in maniera corretta è necessario infatti considerare che esiste un parametro, chiamato Quoziente MIC-Breakpoint (MBQ). Tale quoziente, riferito ad un particolare ceppo patogeno, si calcola dividendo il suo valore di breakpoint di sensibilità per la esatta MIC misurata sperimentalmente. In particolare questo valore è molto utile con i farmaci battericidi concentrazionedipendenti (es. fluorochinoloni). Supponendo che nella definizione dei breakpoints siano stati considerati parametri importanti quale la tossicità, il valore di MBQ sarà direttamente proporzionale alla appropriatezza ed alla efficacia del farmaco, nonché alla capacità di poter regolare le dosi terapeutiche (margine di intervento terapeutico).
35 Interpretazione critica dell antibiogramma: MBQ In particolare: medesimi valori di MIC per due farmaci diversi nei confronti di uno stesso patogeno possono essere interpretati clinicamente in modo diverso, qualora abbiano differenti valori di breakpoints. un valore di MIC più basso di un antibiotico potrebbe rappresentare un valore di resistenza, mentre un valore più alto di MIC di un altro antibiotico potrebbe indicare un valore di sensibilità, semplicemente a causa dei differenti breakpoints.
36 Interpretazione critica dell antibiogramma: MBQ Antibiotico X Antibiotico Y MIC antibiotico X = 0.25 (con breakpoint = 0.5) MIC antibiotico Y = 1 (con breakpoint = 8) Y è l antibiotico con la MIC più favorevole
37 Interpretazione critica dell antibiogramma: MIC Tuttavia: si sottolinea come la disponibilità della MIC non debba far trascurare gli aspetti di farmacocinetica e farmacodinamica e le considerazioni sull'impatto sull'ecologia microbica del paziente e dell'ospedale che dovrebbero sempre guidare il processo di scelta ragionata dell antibiotico-terapia più appropriata.
38 Interpretazione critica dell antibiogramma: Note interpretative In alcuni casi, il referto può essere integrato da note o commenti utili perché il Clinico possa interpretare ed utilizzare al meglio i risultati analitici. ESEMPIO 1: per il riscontro di MIC delle cefalosporine inferiori o uguali al breakpoint di sensibilità in ceppi produttori di β-lattamasi a spettro esteso (ESBL), viene aggiunto un commento che segnala la possibilità di un insuccesso terapeutico nella terapia delle infezioni gravi. ESEMPIO 2: P. aeruginosa da emocoltura Le infezioni da P. aeruginosa in pazienti granulocitopenici e le infezioni gravi in altri pazienti dovrebbero essere trattate con dosi massime di una penicillina anti- Pseudomonas (carbossi- oppure ureido-penicillina) oppure ceftazidime in associazione con un aminoglicoside (CLSI, 2010).
39 Interpretazione critica dell antibiogramma: Attività battericida: MBC E necessario considerare la attività battericida di un antibiotico, SOPRATTUTTO in questi casi particolari: infezioni gravi: osteomieliti, endocarditi, meningiti, polmoniti focolaio di infezione situato in distretti anatomici difficilmente accessibili all antibiotico Concentrazione Minima Battericida (MBC): La più bassa concentrazione di antibiotico in grado di eradicare la crescita batterica di almeno il 99.9% (1 germe su elude l azione antibiotica) rispetto alla popolazione iniziale.
40 Interpretazione critica dell antibiogramma: Attività battericida: killing quotient La informazione sulla natura battericida di un antibiotico nei confronti di un isolato può essere desunta anche dal calcolo del Killing Quotient: Tasso di uccisione (KQ) = MBC / MIC 1 KQ 4 per antibiotici battericidi (β-lattamici, aminoglicosidi, chinolonici, glicopeptidi, cotrimossazolo, etc.) KQ > 4 per antibiotici batteriostatici (macrolidi, sulfamidici, trimethoprim, tetracicline, cloramfenicolo, etc.)
41 Interpretazione critica dell antibiogramma: expert rules Nella valutazione della antibiotico-sensibilità, una expert rule (ER; regola esperta ) descrive un azione da intraprendere sulla base di specifici risultati ottenuti nei tests di antibiotico-sensibilità. ERs sono basate sui vigenti breakpoints clinici e sulla attuale conoscenza dei meccanismi di resistenza. ERs possono essere di ausilio al Microbiologo ed al Clinico nella interpretazione dei tests di antibiotico-sensibilità. ERs sono dettate da EUCAST ( pubblicate per la prima volta nel 2008, vengono costantemente aggiornate. Attualmente, sono divise in: resistenza intrinseca fenotipi eccezionali regole interpretative
42 Interpretazione critica dell antibiogramma: EUCAST expert rules - resistenza intrinseca
43 Interpretazione critica dell antibiogramma: EUCAST expert rules - resistenza intrinseca
44 Interpretazione critica dell antibiogramma: EUCAST expert rules - resistenza intrinseca
45 Interpretazione critica dell antibiogramma: FENOTIPI ECCEZIONALI EUCAST expert rules Fenotipi di resistenza esibiti da alcune specie batteriche in maniera infrequente o per la prima volta. Debbono essere monitorati, potendo indicare un errore identificativo e/o tecnico. Se confermato localmente, il ceppo batterico in esame dovrebbe essere inviato ad un Centro di riferimento per una conferma indipendente. Anche questi fenotipi possono evolvere nel tempo. Pertanto, alcuni di essi potrebbero essere straordinari in un area, ma più frequenti in altre. Esempi: Streptococcus pyogenes resistente a penicillina Staphylococcus aureus resistente a vancomicina Enterococcus faecium sensibile ad ampicillina Enterobacteriaceae resistenti a carbapenemici (rari, ma in aumento) anaerobi resistenti a metronidazolo
46 Interpretazione critica dell antibiogramma: EUCAST expert rules fenotipi eccezionali
47 Interpretazione critica dell antibiogramma: EUCAST expert rules fenotipi eccezionali
48 Interpretazione critica dell antibiogramma: EUCAST expert rules REGOLE INTERPRETATIVE ( interpretative rules, IR) Consistono nella: Deduzione dei meccanismi di resistenza sulla base dei risultati dei tests di sensibilità Interpretazione della sensibilità clinica sulla base dei meccanismi di resistenza Le evidenze alla base delle IR sono spesso non conclusive, e potrebbero dunque prevedere differenze di opinione riguardo alla azione clinica più appropriata. Classificazione della evidenza: A. Forte evidenza clinica che la interpretazione di un risultato come sensibile CAUSA insuccesso clinico. B. Debole evidenza clinica, basata solo su pochi case reports su modelli sperimentali, che la interpretazione di un risultato come sensibile POTREBBE CAUSARE un insuccesso clinico. C. Nessuna evidenza clinica, sebbene i risultati microbiologici indichino che l utilizzo clinico della molecola DOVREBBE essere fortemente sconsigliato. Azioni correttive : Raccomandazioni Editing risultati (da S ad I/R, da I a R) sulla base dei meccanismi di resistenza dedotti Commenti (warning per particolari resistenze; spiegazione azioni correttive) Consigli (esecuzione di tests aggiuntivi)
49 Interpretazione critica dell antibiogramma: EUCAST expert rules regole interpretative
50 How well do the results of phenotypic AST predict therapeutic outcome? In general, resistance as determined by use of in vitro susceptibility tests is nearly always an independent risk factor for therapeutic failure in patients with infection who are treated with antimicrobial agents. BUT Does resistance always predict failure; does susceptible always denote favorable response to therapy? Murray et al, AAC 1983
51 How well do the results of antimicrobial susceptibility tests predict therapeutic outcome? Essentially the same observations were made in other studies examining the clinical predictive value of several antibiotic MICs (i.e. meropenem, cefoperazone, ciprofloxacin) in immunocompetent patients, with monomicrobic infections treated with a single antibiotic administered parenterally in circumstances in which the penetration of drug to the site of infection is predictable: Gerber A. U., and W. A. Craig Worldwide clinical experience with cefoperazone. Drugs 22: Weinstein et al The clinical significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. Rev. Infect. Dis. 5: Washington, J. A Discrepancies between in vitro activity and in vivo response to antimicrobial agents. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1: Forrest, A., et al Pharmacodynamics of intravenous ciprofloxacin in seriously ill patients. Antimicrob. Agents Chemother. 37: Doern, G. V Interpretive criteria for in vitro antimicrobial susceptibility tests. Rev. Med. Microbiol. 6: Nguyen, M. H., V. L. Yu, and A. J. Morris Antimicrobial resistance and clinical outcome of Bacteroides bacteremia: findings of a multicenter prospective observational trial. Clin. Infect. Dis. 30: Evans, M. R., et al Short-term and medium-term outcomes of quinolone-resistant Campylobacter infection. Clin. Infect. Dis. 48: the rule (Rex & Pfaller, 2002): a susceptible result is associated with a favorable therapeutic response in 90-95% of patients when the infecting bacterium has been determined to be resistant, notwithstanding this result, nearly 60% of patients can be expected to respond to therapy
52 Why is that? PROBABLY BECAUSE OF EXPERIMENTAL SETTING: Drugs are tested in the laboratory as single agents against pure cultures of planktonic putative pathogens NOT REPRESENTATIVE FOR PATIENTS: with polymicrobial infections with biofilm-associated infections receiving combination therapy receiving non-standardized dosage amounts of drug having an infection in sites where drug concentrations are different what would be predicted based on plasma pharmacokinetic determinants (e.g. urinary tract infections) infected with microorganisms more/less virulent (virulence determinants expression) MOREOVER : ASTs are performed in the absence of host factors (Complement, cytokines, white blood cells, antibodies) that mitigate for or against improvement or disease progression in patients with infections
53 IN VITRO SUSCEPTIBILITY TESTING METHODS Overview Phenotypic tests QUANTITATIVE methods (MIC, µg/ml) Broth dilution Agar dilution Gradient methods Automated systems QUALITATIVE methods (S, I, R) Disk diffusion Agar-incorporation breakpoint methods Ancillary tests (to screen/confirm resistance patterns) Genotypic (molecular) tests
54 SUSCEPTIBILITY TESTING METHODS Genotypic tests - Detection of antimicrobial resistance determinants TECHNIQUES Single and multiplex PCR Real-time PCR DNA sequencing Hybridisation-based techniques Simple sample preparation REQUIREMENTS Must be rapid (TATs), inexpensive, accurate, and easy! - directly from the specimens - rapid (i.e., less than 30 min test for ESBL detection) Platform must be sufficiently versatile to justify investment - target several key species by multiplex approached - several targets for Gram-negative resistance (e.g. carbapenemases) Relatively hands-free, with scope for automation Black box approach: molecular biology steps hidden Simple end-product detection
55 Detection of resistance determinants requires technologies capable of high-throughput multiplexing Real-time PCR is affected by the limited number of unique fluorophores that can be used for simultaneous detection of multiple targets (max 6 detection channels): GeneXpert System (Cepheid, Sunnyvale, CA): C. difficile, MRSA, Enterovirus, vana, GBS, Flu (not simultaneously) Liquid-phase microarrays: Luminex XTAG technology (Luminex, Austin, TX): microspheres labeled with red dye to simultaneously detect up to 100 targets in a single reaction tube. BeadExpress (Illumina, San Diego, CA): holographic beads to label up to 300 targets simultaneously, but it has not been tested in a clinical laboratory or with antimicrobial resistance targets. Solid-phase microarrays: Nanosphere Inc. (Northbrook, IL): simultaneously identify S. aureus, CoNS, Streptococcus spp. (-anginosus, -pneumoniae, -pyogenes, - agalactiae), and Micrococcus spp., in addition to detecting meca, vana, and vanb directly from positive bloodcultures
56 Luminex XTAG technology
57 Using molecular assays to: confirm phenotypic assays Several reports have described the use of PCR to confirm the presence of KPCs in members of the family Enterobacteriaceae following identification of resistance by phenotypic assays. The modified Hodge test (MHT) is replaced by PCR, eliminating the subjectivity of MHT and confirming the presence of the KPC resistance determinant. predict treatment failure better than phenotypic assays Enterobacteriaceae bacteria are often found to have low MICs for many betalactams, but patients frequently fail therapy with these agents because ESBLs and AmpC resistance genes are expressed at high levels only when induced by an environmental stimulus, absent in the experimental setting of a phenotypic assay. The presence/absence of meca is a much better predictor of failure in patients with S. aureus infections treated with beta-lactams than is any in vitro AST. Marschall J, et al. J Clin Microbiol 2009;47:239 Tenover. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2010;1213:70
58 Clinical significance of molecular tests rapid PCR (GeneXpert system; Cepheid, Sunnyvale, CA) differentiation between S.aureus and CoNS, and assessment of methicillin resistance from positive blood cultures combining this system with an effective antimicrobial stewardship program, vancomycin treatment was reduced of 1.7 days, length of stay in ICU of 6.2 days, reaching an overall savings of $21,000 per patient per septic episode
59 MOLECULAR DETECTION OF RESISTANCE DETERMINANTS Inherent technical challenges Adequate clinical specificity meca (also found in methicillin-resistant CoNS) vana (also associated with vancomycin-resistant S. aureus) vanb (also found in Streptococcus mitis, Streptococcus bovis, Eggerthella lenta, Clostridium spp., and Ruminococcus lactaris) genes in commensals Adequate clinical sensitivity to reveal low level of expression, without detecting contaminating organisms Differentiation between plasmid and chromosomal carriage of genes KPC genes: plasmidic (high expression) vs chromosomal (may not be expressed) Identification of subtle single nucleotide polymorphisms (SNPs) TEM10 differs from TEM12 by a single aminoacid (but differs by 100-fold in resistance) Detection of known mechanisms only (availability of sequence data) - resistant isolates with known genes identified (new variants, if sufficient homology) - many, but not all (more than 200 unique ESBLs described) Finding a genetic resistance determinant is not sufficient - false-resistance (none or partial expression; partial gene)
60 WHAT S NEXT FOR AST? MALDI-TOF... a significant departure from traditional molecular techniques direct detection of resistance determinants by MALDI-TOF has remained elusive because many proteins involved in drug resistance, such as the beta-lactamases, are frequently not expressed at high levels compared to other bacterial proteins. a solution to this issue may involve using a MALDI-TOF mass spectrometer to detect the metabolites produced as a result of the beta-lactamase hydrolysis reaction rather than the beta-lactamase itself.
61 WHAT S NEXT FOR AST? MALDI-TOF... a significant departure from traditional molecular techniques this method has significant potential but may not replace all ASTs due to: the multiple manipulations required; the variability of antimicrobial targets (targets that do not involve direct metabolism of the antibacterial cannot be detected using this method).
62 WHAT S NEXT FOR AST? CHIPS... with everything you desire Array technology-based TOTAL PROFILING (more cost-effective than PCR) species identification resistance genes virulence genes epidemicity predictors strain-specific markers
63 TO SUM UP AST is not an exact science. The clinical predictive value of in vitro AST is currently often limited. For this reason, care should be exercised in deciding when to perform AST on bacteria recovered from patients with infection. What can be done about enhancing the clinical predictive value of in vitro AST? establishing MIC breakpoints on the bases of correlation of MICs with outcome in patients with infection (need for carefully structured clinical studies) detecting bacterial resistance determinants, better if directly in clinical material, as a surrogate for, or replacement of, in vitro tests for antibacterial activity Although molecular assays have significant potential, they cannot replace phenotypic tests because of inherent technical limitations to be solved. Until we have better in vitro predictors of outcome, it is more important than ever that Microbiologist extends their scope of activities to include extensive interaction with Clinician in trying to optimize the use of the AST results.
64 The distance between the clinical microbiology laboratory and the ill patient s bed is only as long as you, Microbiologist and Clinician, choose to make it (Silas G. Farmer, 1977, personal communication)
Tecniche per la valutazione della attività in vitro degli antibiotici: Antibiogramma
C.L. Medicina e Chirurgia Università di Chieti-Pescara Anno Accademico 2015-2016 Tecniche per la valutazione della attività in vitro degli antibiotici: Antibiogramma Giovanni DI BONAVENTURA, PhD Dipartimento
DettagliANTIBIOGRAMMA: TECNICHE PER LA DETERMINAZIONE E INTERPRETAZIONE DEL RISULTATO. Giovanni Di Bonaventura, PhD
ANTIBIOGRAMMA: TECNICHE PER LA DETERMINAZIONE E INTERPRETAZIONE DEL RISULTATO Giovanni Di Bonaventura, PhD ANTIBIOTIC RESISTANCE... a dark scenario VRE 1st CTX-M ESBL VRE in animals CR-AB clones emerge
DettagliLe associazioni sinergiche vale la pena impegnare il microbiologo? Enrico Tagliaferri U.O. Malattie Infettive, Pisa
Le associazioni sinergiche vale la pena impegnare il microbiologo? Enrico Tagliaferri U.O. Malattie Infettive, Pisa Terapia degli MDR Terapia di associazione Spesso off label per via di somministrazione
DettagliAttuale spazio terapeutico per le cefalosporine orali in pediatria. N. Principi
Attuale spazio terapeutico per le cefalosporine orali in pediatria N. Principi Attuale spazio terapeutico per le cefalosporine orali in pediatria Nicola Principi Principali cefalosporine orali Farmaco
DettagliSinergismo antibiotico ed Antimicrobial Stewardship: alla ricerca dell araba fenice?
Sinergismo antibiotico ed Antimicrobial Stewardship: alla ricerca dell araba fenice? Dr Enrico Tagliaferri U.O.C. Malattie Infettive di Pisa tagliaferrienrico@alice.it Associazioni antibiotiche ridondanti
DettagliAutomazione in batteriologia: Roberto Rigoli Direttore Dipartimento Patologia Clinica ULSS n.9 Treviso
Automazione in batteriologia: nuove frontiere tecnologiche Roberto Rigoli Direttore Dipartimento Patologia Clinica ULSS n.9 Treviso Cambiamenti in batteriologia: raccolta del campione Comparison of 3 swab
DettagliLAMISHIELD ANTIBACTERIAL LAMINATE. Unlimited selection
LAMISHIELD ANTIBACTERIAL LAMINATE Unlimited selection PROTECTION HYGIENE HEALTHCARE LAMINATO ANTIBATTERICO Lamishield è l HPL antibatterico di Abet Laminati. Grazie alla sua protezione antibatterica, totalmente
DettagliLe cellule staminali dell embrione: cosa possono fare Embryonic stem cells are exciting because they can make all the different types of cell in the
1 2 3 Le cellule staminali dell embrione: cosa possono fare Embryonic stem cells are exciting because they can make all the different types of cell in the body scientists say these cells are pluripotent.
DettagliUSO ED ABUSO DEGLI ANTIBIOTICI NEL BAMBINO. Alfredo Guarino
USO ED ABUSO DEGLI ANTIBIOTICI NEL BAMBINO Alfredo Guarino Outline della presentazione Dimensioni del problema Cause e conseguenze dell uso inappropriato di antibiotici Strategie per la razionalizzazione
DettagliLa gestione dei test di sensibilità nell organizzazione del laboratorio
La gestione dei test di sensibilità nell organizzazione del laboratorio Gian Maria Rossolini Dip. Medicina Sperimentale e Clinica Università di Firenze Dip. Biotecnologie Mediche Università di Siena SODc
DettagliMario Sarti. Laboratorio di Microbiologia e antimicrobial stewardship nell Azienda USL di Modena
Laboratorio di Microbiologia e antimicrobial stewardship nell Azienda USL di Modena Mario Sarti Microbiologia Clinica Provinciale Azienda USL di Modena 9 STRATEGIE DI REFERTAZIONE PER FAVORIRE L USO APPROPRIATO
DettagliMALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA 2014 : NUOVI FARMACI = NUOVI PERCORSI? Rino Migliacci
MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA 2014 : NUOVI FARMACI = NUOVI PERCORSI? Rino Migliacci Choice of Initial Anticoagulant Regimen in Patients With Proximal DVT In patients with acute DVT of the leg, we
DettagliLa qualità vista dal monitor
La qualità vista dal monitor F. Paolo Alesi - V Corso di aggiornamento sui farmaci - Qualità e competenza Roma, 4 ottobre 2012 Monitoraggio La supervisione dell'andamento di uno studio clinico per garantire
DettagliSinossi dei disegni di studio
Sinossi dei disegni di studio di intervento osservazionali serie di casi trasversale ecologici individuali quasisperimentali sperimentali (RCT) coorte caso-controllo Studi caso-controllo Il punto di partenza
DettagliU.O. Microbiologia e Virologia Ospedale S. Chiara Trento. M. Gaino 3 Congresso NewMicro Padenghe sul Garda, 20-22 Marzo 2013
U.O. Microbiologia e Virologia Ospedale S. Chiara Trento M. Gaino 3 Congresso NewMicro Padenghe sul Garda, 20-22 Marzo 2013 Emocoltura : interfaccia Reparto-Laboratorio Ogni giorno perso per giungere alla
DettagliDefinizione di segnale
Signal detection Laura Sottosanti Ugo Moretti Definizione di segnale Information that arises from one or multiple sources (including observations and experiments), which suggests a new potentially causal
DettagliR.M.Dorizzi, Strumenti per interpretare gli esami di laboratorio? Forlì, 9 ottobre 2012
1 Half of what you are taught as medical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble is, none of your teachers know which half. Sydney Burwell, Dean Harvard Medical School 1935-1949
DettagliREGISTRATION GUIDE TO RESHELL SOFTWARE
REGISTRATION GUIDE TO RESHELL SOFTWARE INDEX: 1. GENERAL INFORMATION 2. REGISTRATION GUIDE 1. GENERAL INFORMATION This guide contains the correct procedure for entering the software page http://software.roenest.com/
DettagliEpidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze. IV trimestre Azienda Ospedaliera S.
Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze IV trimestre 2011 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA PEDIATRICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it
DettagliTerapia antimicrobica nel paziente ospedalizzato. Dr Carlo Tascini AOUP Pisa
Terapia antimicrobica nel paziente ospedalizzato Dr Carlo Tascini AOUP Pisa Chinoloni: E. coli Cei et al Clin Exp Med. 2014 Feb;14(1):77-82. The treatment for infections in hospitalized patients
DettagliIl contributo dell ECDC nella sorveglianza e controllo dell antibiotico-resistenza a livello europeo
Il contributo dell ECDC nella sorveglianza e controllo dell antibiotico-resistenza a livello europeo Dott, Fortunato Paolo D Ancona Centro Nazionale Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
DettagliRAPPORTO DEL MEDICO DI FAMIGLIA PRIVATE MEDICAL ATTENDANT S REPORT. Compilare in stampatello
RAPPORTO DEL MEDICO DI FAMIGLIA PRIVATE MEDICAL ATTENDANT S REPORT Si prega il medico di famiglia di rispondere con accuratezza ad ogni singola domanda The Medical Attendant is requested to take particular
DettagliSezione 1 / Section 1. Elementi d identità: il marchio Elements of identity: the logo
Sezione 1 / Section 1 2 Elementi d identità: il marchio Elements of identity: the logo Elements of identity: the logo Indice 2.01 Elementi d identità 2.02 Versioni declinabili 2.03 Versioni A e A1, a colori
DettagliDalla Diagnostica Tradizionale Ai Nuovi Metodi:
Dalla Diagnostica Tradizionale Ai Nuovi Metodi: Appropriatezza del percorso analitico ed interpretativo Manuela Avolio Microbiologia Clinica e Virologia-Pordenone WHY ETIOLOGIC DIAGNOSIS? MICROBIOLOGICAL
DettagliE-Business Consulting S.r.l.
e Rovigo S.r.l. Chi siamo Scenario Chi siamo Missione Plus Offerti Mercato Missionedi riferimento Posizionamento Metodologia Operativa Strategia Comunicazione Digitale Servizi Esempidi consulenza Clienti
DettagliL antimicrobico-resistenza e l importanza delle metodiche di prevenzione ospedaliera
L antimicrobico-resistenza e l importanza delle metodiche di prevenzione ospedaliera L antimicrobico Annalisa Pantosti Istituto Superiore di Sanità Roma, 23 Maggio 2019 Coordinata da ISS Sorveglianza
DettagliSicurezza del Registro di mala2a di Gaucher: una vera storia clinica di oltre 20 anni
Sicurezza del Registro di mala2a di Gaucher: una vera storia clinica di oltre 20 anni Maria Domenica Cappellini Professore Ordinario di Medicina Interna Fondazione IRCCS Ca Granda - Ospedale Maggiore Policlinico,
DettagliDecode NGS data: search for genetic features
Decode NGS data: search for genetic features Valeria Michelacci NGS course, June 2015 Blast searches What we are used to: online querying NCBI database for the presence of a sequence of interest ONE SEQUENCE
DettagliBudget Impact Analysis (claudio.jommi@pharm.unipmn.it) Claudio Jommi @ Università del Piemonte Orientale, Economia e Regolazione del Farmaco pag.
Budget Impact Analysis (claudio.jommi@pharm.unipmn.it) pag. 1 Confronto tra CEA e BIA La CEA stima i costi e l efficacia incrementali lifetime di una nuova terapia, rispetto ai trattamenti attualmente
DettagliCopyright 2012 Binary System srl 29122 Piacenza ITALIA Via Coppalati, 6 P.IVA 01614510335 - info@binarysystem.eu http://www.binarysystem.
CRWM CRWM (Web Content Relationship Management) has the main features for managing customer relationships from the first contact to after sales. The main functions of the application include: managing
DettagliC m o e m ut u ilizzare l ant n ibi b og o r g amm m a Mario Sarti
APPROPRIATEZZA NELL ANTIBIOTICOTERAPIA L antibiotico giusto solo al momento giusto Come utilizzare l antibiogramma Mario Sarti Finalmente!! A quali antibiotici è Sensibile? Dottore, è arrivato l antibiogramma,
DettagliCOMPLICANZE INFETTIVE IN ONCO-EMATOLOGIA. Laura Alagna UO Malattie Infettive AO S. Gerardo- Monza
COMPLICANZE INFETTIVE IN ONCO-EMATOLOGIA Laura Alagna UO Malattie Infettive AO S. Gerardo- Monza QUALI INFEZIONI Batteriemie (5-10% trapianto autologo; 20-30% trapianto allogenico) Polmoniti (15-25%)
DettagliFabio Arena Università di Siena Dipartimento Biotecnologie Mediche
Fabio Arena Università di Siena Dipartimento Biotecnologie Mediche Top ten pathogens causing HAIs, Italy HAI-NET PPS 2011-12 Report, 2013 2013 AMCLI-COSA Surveillance (1/15-Oct) 10/14 centers Consecutive
DettagliRuolo delle associazioni di impresa nella informazione corretta sui pericoli da sostanze e miscele
Ruolo delle associazioni di impresa nella informazione corretta sui pericoli da sostanze e miscele Ilaria Malerba Area Sicurezza Prodotti e Igiene Industriale Roma, 19 maggio 2015 1 giugno 2015: alcuni
DettagliEsame delle urine : un percorso condiviso tra la Patologia Clinica e la Microbiologia
Esame delle urine : un percorso condiviso tra la Patologia Clinica e la Microbiologia Dott. Antonio Conti 3000 2500 2013 Campioni urinari 2000 1500 1000 500 Positivi pz Ambulatoriali : 19.4 % Positivi
DettagliAggiornamenti di biologia molecolare nella diagnostica microbiologica. Pier Sandro Cocconcelli
Aggiornamenti di biologia molecolare nella diagnostica microbiologica Pier Sandro Cocconcelli Istituto di Microbiologia Centro Ricerche Biotecnologiche Università Cattolica del Sacro Cuore Piacenza-Cremona
DettagliVai al contenuto multimediale
A06 Vai al contenuto multimediale Maria Antonietta Lepore Ruolo della procalcitonina e della proteina C reattiva nelle infezioni batteriche Aracne editrice www.aracneeditrice.it info@aracneeditrice.it
DettagliLa Sua banca dovrá registrare il mandato di addebito nei propri sistemi prima di poter iniziare o attivare qualsiasi transazione
To: Agenti che partecipano al BSP Italia Date: 28 Ottobre 2015 Explore Our Products Subject: Addebito diretto SEPA B2B Informazione importante sulla procedura Gentili Agenti, Con riferimento alla procedura
DettagliTavola rotonda: La consulenza genetica come strumento fondamentale nel trasferimento delle nuove conoscenze alla clinica
Corso postcongressuale XV congresso SIGU Come refertare e comunicare varianti genomiche Tavola rotonda: La consulenza genetica come strumento fondamentale nel trasferimento delle nuove conoscenze alla
DettagliBiologia Molecolare. CDLM in CTF 2010-2011 L analisi del genoma
Biologia Molecolare CDLM in CTF 2010-2011 L analisi del genoma L analisi del genoma n La tipizzazione del DNA n La genomica e la bioinformatica n La genomica funzionale La tipizzazione del DNA DNA Fingerprinting
DettagliEndpointse disegni di studio nella malattia avanzata: valore clinico Vs valore statistico G. PAPPAGALLO
Endpointse disegni di studio nella malattia avanzata: valore clinico Vs valore statistico G. PAPPAGALLO Endpoint surrogati e outcome nella malattia metastatica Giovanni L. Pappagallo Ufficio di Epidemiologia
DettagliEpidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze. II trimestre Azienda Ospedaliera S.
Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze II trimestre 2011 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA CHIRURGICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it
DettagliCombinazioni serie IL-MIL + MOT
Combinazioni tra riduttori serie IL-MIL e MOT Combined series IL-MIL + MOT reduction units Combinazioni serie IL-MIL + MOT Sono disponibili varie combinazioni tra riduttori a vite senza fine con limitatore
DettagliAppendice E - Appendix E PANNELLI FOTOVOLTAICI - PHOTOVOLTAIC PANELS
Appendice E - Appendix E PANNELLI FOTOVOLTAICI - PHOTOVOLTAIC PANELS I sistemi mod. i-léd SOLAR permettono di alimentare un carico sia in bassa tensione 12-24V DC, sia a 230v AC, tramite alimentazione
DettagliIl genoma umano. Cosa significa genoma? Ditelo con parole vostre
Il genoma umano Cosa significa genoma? Ditelo con parole vostre Cos è il genoma umano? 22 coppie di autosomi + una coppia di cromosomi sessuali (XX o XY) http://www.molecularstation.com/molecular-biology-images/data/502/human-genome-gene.png
Dettaglirappresentazione alchemica
La moderna diagnostica esige una impostazione sistematica del monitoraggio della qualità del dato di laboratorio, una impostazione che deve avere caratteristiche di razionalità, di globalità, di integrazione.
DettagliLABORATORIO CHIMICO CAMERA DI COMMERCIO TORINO
LABORATORIO CHIMICO CAMERA DI COMMERCIO TORINO Azienda Speciale della Camera di commercio di Torino clelia.lombardi@lab-to.camcom.it Criteri microbiologici nei processi produttivi della ristorazione: verifica
DettagliAntibioticoterapia: razionale d uso. Elio Castagnola U.O. Malattie Infettive Istituto Giannina Gaslini Genova
Antibioticoterapia: razionale d uso Elio Castagnola U.O. Malattie Infettive Istituto Giannina Gaslini Genova 2 1. necessità di conoscenze sull epidemiologia 125 eziologia delle sepsi nei neonati 1 75 5
DettagliDati microbiologici I semestre Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA CRITICA
Dati microbiologici I semestre 2013 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA CRITICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it Come interpretare i dati 2 TIPI DI TABELLE 1. TABELLA
DettagliREUMAFLORENCE 2008 Le criticità della terapia biologica. Induzione di autoanticorpi e lupus-like sindrome
REUMAFLORENCE 2008 Le criticità della terapia biologica Induzione di autoanticorpi e lupus-like sindrome Lorenzo Emmi Francesca Chiarini Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Autoimmuni Sistemiche
DettagliI SUPER BATTERI: l inesorabile evoluzione dell antibioticoresistenza
I SUPER BATTERI: l inesorabile evoluzione dell antibioticoresistenza Mario Sarti Laboratorio Provinciale di Microbiologia Clinica NOCSAE (Baggiovara) Modena 28-11-12 Batteri Organismi unicellulari ubiquitari
DettagliEU opportunities, Italian success A revolutionary diagnostic device for lung cancer
EU opportunities, Italian success A revolutionary diagnostic device for lung cancer 1 Dicembre 2016 ore 10:00 Diatech Pharmacogenetics Via Ignazio Silone 1b, Jesi (AN) The main scope of LEONID project
DettagliATTESTATO DELL ATTIVITÀ DI VOLONTARIATO CERTIFICATE OF VOLUNTARY ACTIVITIES
ASSOCIAZIONE CONSORTI DIPENDENTI MINISTERO AFFARI ESTERI ATTESTATO DELL ATTIVITÀ DI VOLONTARIATO CERTIFICATE OF VOLUNTARY ACTIVITIES ASSOCIAZIONE CONSORT I DIPENDENTI MINISTE RO AFFARI ESTER I ATTESTATO
DettagliCriteri di appropriatezza diagnosticoterapeutica RADIOTERAPIA. prof Giampaolo Biti Università di Firenze
Criteri di appropriatezza diagnosticoterapeutica in oncologia RADIOTERAPIA prof Giampaolo Biti Università di Firenze DEFINIZIONE Appropriatezza Capacità di assicurare, utilizzando le risorse disponibili
DettagliSensiQuattro Gram-positive
SensiQuattro Gram-positive System for determination of the Minimum Inhibitory Concentration (MIC) of gram-positive bacteria with the broth microdilution method. Ref. 76032-79032 Contents Page Italiano
DettagliCODI/21 PIANOFORTE II // CODI/21 PIANO II
MASTER di II livello - PIANOFORTE // 2nd level Master - PIANO ACCESSO: possesso del diploma accademico di II livello o titolo corrispondente DURATA: 2 ANNI NUMERO ESAMI: 8 (escluso l esame di ammissione)
DettagliFreni idraulici multidisco serie F Hydraulic Multidisc Brakes F Series
HYDRAULIC COMPONENTS HYDROSTATIC TRANSMISSIONS GEARBOXES - ACCESSORIES Via M.L. King, 6-41122 MODENA (ITALY) Tel: +39 059 415 711 Fax: +39 059 415 729 / 059 415 730 INTERNET: http://www.hansatmp.it E-MAIL:
DettagliEstendere Lean e Operational Excellence a tutta la Supply Chain
Estendere Lean e Operational Excellence a tutta la Supply Chain Prof. Alberto Portioli Staudacher www.lean-excellence.it Dipartimento Ing. Gestionale Politecnico di Milano alberto.portioli@polimi.it Lean
DettagliScenari per la determinazione del valore di un farmaco oncologico (ASCO ESMO). Perché Ni. Giovanni L. Pappagallo
Scenari per la determinazione del valore di un farmaco oncologico (ASCO ESMO). Perché Ni Giovanni L. Pappagallo The wide array of treatment options, their attendant clinical impact, and cost to the patient
DettagliGruppo Fides. Dr Giuliano Grillo
Gruppo Fides Dr Giuliano Grillo Medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa Alto di assistenza tutelare e alberghiera Completamento cicli riabilitativi Trattamenti socio sanitari di mantenimento
DettagliQuando mi collego ad alcuni servizi hosting ricevo un messaggio relativo al certificato di protezione del sito SSL, come mai?
IT FAQ-SSL Quando mi collego ad alcuni servizi hosting ricevo un messaggio relativo al certificato di protezione del sito SSL, come mai? Il certificato SSL relativo ai servizi hosting è stato rinnovato
DettagliANTIBIOGRAMMA Metodi a confronto. Kirby-Bauer -> Microdiluizione
ANTIBIOGRAMMA Metodi a confronto > Performaces Uso di routine Costi Stafilococchi Betalattamici Cefoxitin e Moxalactan sono i marker più indicati. Cefoxitin e Moxalactan sono i marker più indicati. Non
DettagliEpidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze. III trimestre Azienda Ospedaliera S.
Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze III trimestre 2011 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA CHIRURGICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it
DettagliAspetti microbiologici della sorveglianza nazionale della malattia invasiva da H. Influenzae
Roma, 26-27 Novembre 2014 Roma, 28-29 Febbraio 2012 Aspetti microbiologici della sorveglianza nazionale della malattia invasiva da H. Influenzae MARINA CERQUETTI Marina Cerquetti Dipartimento di Malattie
DettagliBUILT-IN HOODS COLLECTION
BUILT-IN HOODS COLLECTION COLLECTION BUILT-IN Fabula 10 Heaven 2.0 11 Heaven Glass 2.0 11 SkyLift 6 SkyPad 10 BUILT-IN CABINET Inca Lux 13 Inca Lux Glass 13 Inca Plus HCS 14 Inca Smart HCS 14 Intra 18
DettagliEpidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze. I trimestre Azienda Ospedaliera S.
Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze I trimestre 2012 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA CHIRURGICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it
DettagliStefano Goldwurm Medical geneticist Centro Parkinson - Parkinson Institute Istituti Clinici di Perfezionamento-Milan neurodegenerative diseases,
Stefano Goldwurm Medical geneticist Centro Parkinson - Parkinson Institute Istituti Clinici di Perfezionamento-Milan neurodegenerative diseases, movement disorders, Parkinson disease 1- genetic counselling
DettagliPolymerase Chain Reaction - PCR
Polymerase Chain Reaction - PCR Real-Time PCR Saggio Saggio di PCR monitorato di continuo Tubi Tubi chiusi Nessuna analisi post PCR Nessuna elettroforesi Caratterizzazione del prodotto Possibilità di quantificare
DettagliLe infezioni multiresistenti sul territorio una realtà emergente
Le infezioni multiresistenti sul territorio una realtà emergente Alessandro Bartoloni SOD Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Clinica di Malattie Infettive, Dipartimento
DettagliLA SACRA BIBBIA: OSSIA L'ANTICO E IL NUOVO TESTAMENTO VERSIONE RIVEDUTA BY GIOVANNI LUZZI
Read Online and Download Ebook LA SACRA BIBBIA: OSSIA L'ANTICO E IL NUOVO TESTAMENTO VERSIONE RIVEDUTA BY GIOVANNI LUZZI DOWNLOAD EBOOK : LA SACRA BIBBIA: OSSIA L'ANTICO E IL NUOVO Click link bellow and
DettagliIL PERCORSO DI AMD PER LA MEDICINA DI GENERE: dalle differenze di genere alle pari opportunità
1 Giornata Nazionale del Gruppo Donna IL PERCORSO DI AMD PER LA MEDICINA DI GENERE: dalle differenze di genere alle pari opportunità Olbia, 16 e 17 marzo 2012 Mercure Olbia Hermaea Il Gruppo Donna di AMD:
DettagliLe infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano
Le Infezioni in Medicina, n. 1, 24-28, Lavori originali Original articles Attività in vitro di prulifoxacina, levofloxacina e ciprofloxacina nei confronti di patogeni urinari Comparative in vitro activity
DettagliSperimentazione Clinica: ruolo e responsabilità dell Infermiere
Sperimentazione Clinica: ruolo e responsabilità dell Infermiere Fasi dello studio Disegni di ricerca sperimentale Barbara Gorini, Investigator Site Development Lead, Development Operations- Pfizer ITALIA
DettagliIl dossier di registrazione, il CSR e la notifica della classificazione
Il dossier di registrazione, il CSR e la notifica della classificazione Raffaella Butera Servizio di Tossicologia IRCCS Fondazione Maugeri e Università degli Studi di Pavia raffaella.butera@unipv.it Esperienza
DettagliPaola Diamante - SOC Microbiologia e Virologia
Paola Diamante - SOC Microbiologia e Virologia Azienda Ospedaliera S.Maria degli Angeli Pordenone LRTI etiological diagnosis: the real problem At present there is stilla great deficit in the etiologic
DettagliDomanda. L approccio interprofessionale in sanità: razionale ed evidenze. Programma. Programma
Domanda L approccio interprofessionale in sanità: razionale ed evidenze Perché è necessario un approccio interprofessionale in sanità? Giorgio Bedogni Unità di Epidemiologia Clinica Centro Studi Fegato
DettagliEnglish-Medium Instruction: un indagine
English-Medium Instruction: un indagine Marta Guarda Dipartimento di Studi Linguistici e Letterari (DiSLL) Un indagine su EMI presso Unipd Indagine spedita a tutti i docenti dell università nella fase
DettagliL EDITING DELL ANTIBIOGRAMMA. Mario Sarti
L EDITING DELL ANTIBIOGRAMMA Mario Sarti Ragusa 2-10-2015 quali antibiogrammi quali antibiogrammi quali antibiotici quali antibiogrammi quali antibiotici quali risultati quali antibiogrammi quali antibiotici
DettagliVEQ-RISULTATI IN BATTERIOLOGIA,PARASSITOLOGIA, MICIBATTERIOLOGIA- CICLO 2015 Consensus Meeting 12 Dicembre 2016
VEQ-RISULTATI IN BATTERIOLOGIA,PARASSITOLOGIA, MICIBATTERIOLOGIA- CICLO 2015 Consensus Meeting 12 Dicembre 2016 Analisi delle risposte ai programmi VEQ in Batteriologia relativamente agli antibiogrammi
DettagliFinalità e contenuti del progetto Eucast-Nord Est: progetto pilota per l applicazione delle linee guida europee nei laboratori italiani?
Microbiology and virology Finalità e contenuti del progetto Eucast-Nord Est: progetto pilota per l applicazione delle linee guida europee nei laboratori italiani? Aims and contents of the project Eucast-North
DettagliUtilizzo e valutazione dell'offerta pubblica e privata di servizi radiotelevisivi nel 2017
Utilizzo e valutazione dell'offerta pubblica e privata di servizi radiotelevisivi nel 2017 Rapporto finale Benjamin Fretwurst, Céline Murri, Thomas Friemel, Heinz Bonfadelli Panoramica grafica 3 Fretwurst/Murri/Friemel/Bonfadelli
DettagliDati microbiologici I semestre Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi
Dati microbiologici I semestre 2016 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA PEDIATRICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it Come interpretare i dati 2 TIPI DI TABELLE 1.
DettagliLa gestione del Carbon Footprint di Prodotto: il processo di normazione ISO 14067
Centro Studi Qualità Ambiente c/o Dipartimento di Processi Chimici dell Ingegneria Università di Padova tel +39 049 8275539 www.cesqa.it cesqa@unipd.it Ing. Alessandro Manzardo alessandro.manzardo@unipd.it
DettagliQuanto la selezione delle pazienti e la scelta dell endpoint primario possono influenzare i risultati? Lo studio CEREBEL
Quanto la selezione delle pazienti e la scelta dell endpoint primario possono influenzare i risultati? Lo studio CEREBEL Massimo Di Maio Unità Sperimentazioni Cliniche Istituto Nazionale Tumori Fondazione
DettagliAntibiotici e antibiotico-resistenze nella pratica clinica
Antibiotici e antibiotico-resistenze nella pratica clinica Gian Maria Rossolini Dip. Biotecnologie Sezione di Microbiologia Università di Siena UOC Microbiologia e Virologia Azienda Osp-Univ Senese Uso
DettagliGian Maria Rossolini. Università di Siena. Dip. Medicina Sperimentale e Clinica. Dip. Biotecnologie Mediche
Automazione in microbiologia: nuovi flussi organizzativi Gian Maria Rossolini Dip. Medicina Sperimentale e Clinica Università di Firenze Dip. Biotecnologie Mediche Università di Siena SODc Microbiologia
DettagliPrincipi tossicologici del risk assessment applicati al food packaging
Principi tossicologici del risk assessment applicati al food packaging Raffaella Butera Toxicon srl Università degli Studi di Pavia raffaella.butera@unipv.it normativa complessa articolata obiettivi comuni
DettagliConstant Propagation. A More Complex Semilattice A Nondistributive Framework
Constant Propagation A More Complex Semilattice A Nondistributive Framework 1 The Point Instead of doing constant folding by RD s, we can maintain information about what constant, if any, a variable has
DettagliInformazioni per i pazienti e le famiglie
Che cos è l MRSA? (What is MRSA? Italian) Reparto Prevenzione e controllo delle infezioni UHN Informazioni per i pazienti e le famiglie Patient Education Improving Health Through Education L MRSA è un
DettagliPubblicazioni COBIT 5
Pubblicazioni COBIT 5 Marco Salvato CISA, CISM, CGEIT, CRISC, COBIT 5 Foundation, COBIT 5 Trainer 1 SPONSOR DELL EVENTO SPONSOR DI ISACA VENICE CHAPTER CON IL PATROCINIO DI 2 La famiglia COBIT 5 3 Aprile
DettagliCalcolo efficienza energetica secondo Regolamento UE n. 327/2011 Energy efficiency calculation according to EU Regulation no.
Calcolo efficienza energetica secondo Regolamento UE n. 327/2011 Energy efficiency calculation according to EU Regulation no. 327/2011 In base alla direttiva ErP e al regolamento UE n. 327/2011, si impone
DettagliIntroduzione Kerberos. Orazio Battaglia
Orazio Battaglia Il protocollo Kerberos è stato sviluppato dal MIT (Massachusetts Institute of Tecnology) Iniziato a sviluppare negli anni 80 è stato rilasciato come Open Source nel 1987 ed è diventato
DettagliWELCOME. Go to the link of the official University of Palermo web site www.unipa.it; Click on the box on the right side Login unico
WELCOME This is a Step by Step Guide that will help you to register as an Exchange for study student to the University of Palermo. Please, read carefully this guide and prepare all required data and documents.
DettagliSingle-rate three-color marker (srtcm)
3. Markers Pag. 1 The Single Rate Three Color Marker (srtcm) can be used as component in a Diffserv traffic conditioner The srtcm meters a traffic stream and marks its packets according to three traffic
DettagliPolimorfismi del DNA e loro applicazioni
Polimorfismi del DNA e loro applicazioni WWW.FISIOKINESITERAPIA.BIZ Lo sviluppo dei marcatori genetici nell uomo TIPO DI MARCATORE N DI LOCI CARATTERISTICHE Gruppi sanguigni ~ 20 Può esserci bisogno di
DettagliIl differenziamento cellulare
Liceo Classico M. Pagano Campobasso Docente: prof.ssa Patrizia PARADISO Allieve (cl. II sez. B e C): BARONE Silvia Antonella DI FABIO Angelica DI MARZO Isabella IANIRO Laura LAUDATI Federica PETRILLO Rosanna
DettagliBVBA POMAC-LUB-SERVICES SPRLKorte Bruggestraat 28 B-8970 Poperinge Tel. 057/33 48 36 Fax 057/33 61 27 info@pomac.be internet: www.pomac.
BVBA POMAC-LUB-SERVICES SPRLKorte Bruggestraat 28 B-8970 Poperinge UNITA LUBETOOL MC-EL-3P-4P-5P-6P-7P, MC-EL-3M-4M-5M-6M-7M, MC-EL-2P E MC- EL-2M Sono forniti completi di scatola di protezione metallica
DettagliEpidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze. II trimestre Azienda Ospedaliera S.
Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze II trimestre 2012 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA PEDIATRICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it
Dettagliwww.oktradesignal.com SANTE PELLEGRINO
www.oktradesignal.com SANTE PELLEGRINO Una semplice strategia per i traders intraday Simple strategy for intraday traders INTRADAY TRADER TIPI DI TRADERS TYPES OF TRADERS LAVORANO/OPERATE < 1 Day DAY TRADER
Dettagli