Numeroso F., Mossini G.L., Merli M.F., Mineo F., Cervellin G. U.O. Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

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1 SINCOPI E PERDITE TRANSITORIE DI COSCIENZA DI SOSPETTA NATURA SINCOPALE: ANALISI DELLA CASISTICA DELLA U.O. DI PRONTO SOCCORSO E MEDICINA D URGENZA DELL AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI PARMA NEL PRIMO SEMESTRE 2008 Numeroso F., Mossini G.L., Merli M.F., Mineo F., Cervellin G. U.O. Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

2 SINCOPE: LA DEFINIZIONE (Eur Heart J. 2001) CARATTERISTICHE DEFINIZIONE La sincope è un sintomo, non una malattia, definito dalle seguenti caratteristiche cliniche A B C Perdita transitoria di coscienza Insorgenza relativamente rapida con o senza prodromi Risoluzione spontanea, pronta e completa D Perdita del tono posturale IL MECCANISMO SOTTOSTANTE È UNA IPOPERFUSIONE CEREBRALE GLOBALE TRANSITORIA

3 SINCOPE: CLASSIFICAZIONE (Eur Heart J. 2001) TRANSITORIE PERDITE DI COSCIENZA REALI Sincopi neuromediate riflesse Sincopi ortostatiche Malattia strutturale cardiaca Aritmia cardiaca come causa primaria Cerebrovascolare APPARENTI Disturbi simil-sincopali con compromissione dello stato di coscienza (es. epilessia, disordini metabolici, TIA vertebrobasilare,intossicazioni) Disturbi simil-sincopali, senza perdita di coscienza (somatizzazione, drop attacks, TIA carotideo, cataplessia)

4 SINCOPE: EPIDEMIOLOGIA (GIAC,2007; Ital Heart J,2000) 1-3% accessi in Pronto Soccorso 1-6% dei ricoveri ospedalieri circa 50% dei pazienti giunti in PS per sincope vengono ricoverati e i tempi di degenza sono prolungati (in media circa 8 giorni) 19-56% dei pazienti vengono dimessi senza una chiara identificazione della causa di sincope elevati i costi, diretti (spese sanitarie, ore lavorative perse) e indiretti (mortalità e morbidità per traumi secondari)

5 SINCOPE: PROGNOSI E RECIDIVE (GIAC 2002) incremento della mortalità a seguito di sincope cardiogena danni fisici al paziente (traumi nel 17-35% dei casi) o a terzi (ad esempio individui coinvolti in incidenti stradali) recidive nel 35% dei pazienti a 3 anni la recidiva di sincope ha un impatto negativo sulla qualità di vita le recidive comportano spesso il ricovero ospedaliero, indagini strumentali, nonché un rilevante aumento dei costi

6 SINCOPE: METODOLOGIE DIAGNOSTICHE E REPARTI DI COMPETENZA (Ital Heart J, 2004; GIAC 2003, 2007) solo una minoranza degli ospedali italiani dispone di un servizio strutturato e adotta protocolli standardizzati (più spesso in ambito cardiologico, non solo per procedure specialistiche e/o invasive) notevoli difformità nello studio della sincope differenti configurazioni organizzative (reparti di ricovero, ambulatori dedicati) e volumi di attività tra i diversi centri carenza di offerta di determinate prestazioni diagnostiche difformità nello svolgimento dei diversi accertamenti scarsa confrontabilità delle casistiche e delle diagnosi finali gestione attuale della sincope in Italia poco efficace sul piano diagnostico e inefficiente sul piano economico

7 SINCOPE: CORRETTIVI PROPOSTI (GIAC, 2007; EGSYS STUDY, OESIL STUDY) percorsi standardizzati (ESC; OESIL; EGSYS II) consentono riduzione dei ricoveri (12-21%), razionalizzazione dell iter diagnostico con diminuzione dei costi (82% per diagnosi) e maggiore resa finale utilizzo di score prognostici (recidiva mortalità) nella stratificazione del rischio in PS per identificare i pazienti meritevoli di ricovero ospedaliero - EGSYS SCORE - SAN FRANCISCO SYNCOPE RULE (SFSR) - OESIL RISK SCORE: > 65 aa / patologie CV / anomalie ECG / no prodromi ORS < 2 rischio basso vs. > 2 rischio elevato

8 SINCOPE: FLOW-CHART DIAGNOSTICA (ESC, 2004)

9 SINCOPE: CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE (ESC, 2004) QUANDO OSPEDALIZZARE IL PAZIENTE CON SINCOPE? SCOPO DIAGNOSTICO Cardiopatia nota o sospetta Anomalie ECG orientative per s.aritmica Sincope durante esercizio fisico Sincope con traumi severi Anamnesi familiare di morte improvvisa Sincope in posizione supina Sincope preceduta da palpitazioni SCOPO TERAPEUTICO Sincope cardiogena aritmica Sincope dovuta a ischemia miocardica Sincope secondaria a patologie strutturali cardiopolmonari Sincope neuromediata cardioinibitrice con indicazione al PM Episodi frequenti e ricorrenti Sospetta sincope cardiogena

10 SCOPO DELLO STUDIO Individuare fattori di rischio nei confronti di sincopi cardiogene e/o elementi orientativi nella diagnosi differenziale I INCIDENZA SINCOPE ED EPISODI SIMIL SINCOPALI Casistica degli accessi al Pronto Soccorso dell Azienda Ospedaliera di Parma, nel primo semestre del III SCOPO II CONFRONTO SINCOPI CARDIOGENE - NON CARDIOGENE STUDIO DI UN GRUPPO CAMPIONE (200 PAZIENTI) Individuare le forme di più frequente osservazione Valutare l approccio diagnostico adottato nella valutazione degli episodi di perdita di coscienza

11 MATERIALI E METODI: SELEZIONE VERBALI P.S. a) CODIFICA SDO DELLE DIAGNOSI CORRELATE ALLA SINCOPE (ICD 9 CM, 2002) Sincope neuromediata vasovagale-situazionale Sincope da ipotensione ortostatica Sincope+ IMA Sincope+ BAV completo Sincope+ BAV 1 Grado Sincope+ BAV 2 Grado tipo Mobitz Sincope+ BAV 2 Grado tipo MOBITZ Sincope+ Aritmia Sincope+Malattia Seno Carotideo Sincope+Epilessia Sincope+TIA Pre-sincope b) RICERCA PER TESTO LIBERO: sincop- ; lipot- ; capogiro; collasso

12 MATERIALI E METODI: CRITERI DI ARRUOLAMENTO (Eur Heart J., 2006) INDAGINE RETROSPETTIVA SULL INCIDENZA DI SINCOPE CRITERI DI INCLUSIONE Episodi attribuiti a sincope alla prima valutazione Episodi per i quali la sincope non può essere esclusa alla prima valutazione CRITERI DI ESCLUSIONE Pazienti di età inferiore a 18 anni Sindrome vertiginosa, sensazione di testa vuota in assenza di reale perdita di coscienza Pazienti giunti all osservazione > 24 h dopo l episodio Episodi interpretabili alla prima valutazione come recidive critiche generalizzate.

13 RISULTATI: INCIDENZA DI SINCOPE NEL 1 SEMESTRE 2008 CASI SINCOPE ETA MEDIA SESSO ESITO 968/42087 (2.3%) 60.3 (18-101) F 509 (52.6%) Dimessi 63.8% M 459 (47.4%) Ricoverati 36% (4,2% tot.) Deceduti 0.2%

14 MATERIALI E METODI: STUDIO DI UN GRUPPO CAMPIONE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA SINCOPE ITER DIAGNOSTICO Caratteristiche anagrafiche Anamnesi patologica remota Terapia farmacologica Precedenti sincopi in anamnesi Sintomatologia prodromica Segni o sintomi rilevati da testimoni nel corso della perdita di coscienza Segni o sintomi alla ripresa dello stato di coscienza Durata della perdita di coscienza Lesioni traumatiche secondarie Presenza di testimoni Regime di ricovero Esame obiettivo Oesil risk score Esami di laboratorio Indagini strumentali Diagnosi - livello di certezza: indeterminata, sospetta, certa - classificazione eziologica

15 RISULTATI: CARATTERISTICHE DEL CAMPIONE ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA NUMERO EPISODI Muta 11% M. Cardiovascolari 76% Altre 5% M. Endocrine 2% Neoplasie M. Gastro- 2% Intestinali 1% M. Neuro- Psichiatriche 5% Recidiva 26% Primo 61% Non noto 13% FARMACI CARATTERISTICHE ANAGRAFICHE Associazione con farmaci CV* 61% Altri 1%. Sesso: 48% M, 52% F Psicoattivi 1% Antidiabetici 2% Antiaritmici* 11% Anti-ipertensivi* 7% Nessuno 17% Età:72+/-15

16 RISULTATI: CARATTERISTICHE DELL EPISODIO SINCOPALE DURATA DELLA PERDITA DI COSCIENZA TRAUMI Non definita 8% Perdita > 30'' 31% 16% 45% Perdita < 30'' PDC non testimoniata Nessuno Traumi maggiori Contusioni,ferite tessuti molli 29% 38% 18% 5% 10% Fratture Trauma cranico non commotivo 250 SEGNI E SINTOMI ASSOCIATI ALL EVENTO N Pazienti % 23% 77% 25% 75% % Prima Durante Dopo Non segni/sintomi orientativi Segni/ sintomi orientativi

17 RISULTATI: APPROCCIO DIAGNOSTICO 250 n Pazienti % 11% 13% 72% 82% 87% 5% 24% 82% 3% 5% 2% 3% 31% 64% 86% 5% 4% 5% 59% 32% 2% 7% 18% 80% 2% 36% 56% 8% 51% 41% 8% 0 82% 32% 56% Non diagnostico Non fatto Orientativo Diagnostico

18 RISULTATI: DURATA ED ESITO DEL RICOVERO DURATA DEGENZA - media 6 gg. (0-90; MdU 3,5) MOTIVO DEL TRASFERIMENTO - SEF/PM 42% - CNG/PTCA 10% - Interventi CCH 4,7%

19 RISULTATI: DIAGNOSI EZIOLOGICA DIAGNOSI TIPO SINCOPE Certa Altri disturbi senza PdC Ignota Altri con 7% PdC Cerebrovascolare 3% 11% 33% 4% Neuroriflessa 60% Cardiogena 9% 33% Sospetta meccanica 16% 24% Aritmica Ortostatica

20 MATERIALI E METODI: CONFRONTO SINCOPI CARDIOGENE - NON CARDIOGENE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA SINCOPE ITER DIAGNOSTICO elaborazione statistica SPSS fattori di rischio per sincopi cardiogene elementi clinico-strumentali orientativi nella diagnosi differenziale

21 CONFRONTO SINCOPI CARDIOGENE NON CARDIOGENE: SINTOMI/SEGNI, RECIDIVE, OESIL RISK SCORE SEGNI E SINTOMI ASSOCIATI ALL EVENTO RECIDIVE OESIL RISK SCORE % % % 27% 73% 28% 72% n pazienti 42 % 22% 78% % Prima Durante Dopo % Non segni orientativi Segni/ Sintomi orientativi recidiva >=2 <2 p <0,5 Cardiogene Non Cardiogene

22 CONFRONTO SINCOPI CARDIOGENE NON CARDIOGENE: ITER DIAGNOSTICO % pazienti % 24% 62% 76% 16% 44% 40% 11% 13% 18% 2% 3% 31% 58% 64% 17% 9% 7% 67% 3% 8% 57% 32% 2% 16% 82% 9% 8% 34% 51% 57% 41% p <0,5 Cardiogene <<<<<<<< Non Cardiogene Non diagnostico Non fatto Orientativo Diagnostico

23 CONCLUSIONI INCIDENZA DELLA SINCOPE La sincope costituisce causa di circa 2% degli accessi in Pronto Soccorso e di circa 4% dei ricoveri ospedalieri VALUTAZIONE IN P.S. La maggior parte dei pazienti valutati in Pronto Soccorso per sincope dopo breve osservazione (più spesso in regime di O.B.I.) viene dimessa al curante

24 CONCLUSIONI VALUTAZIONE DI PRIMO LIVELLO In accordo coi dati della letteratura, la valutazione di primo livello (anamnesi, E.O., ECG) risulta utile ai fini diagnostici in proporzione superiore alla metà dei casi OSSERVAZIONE PROLUNGATA Le patologie cardiovascolari risultano frequentemente presenti in anamnesi, la terapia domiciliare è.spesso una poli-farmacoterapia comprendente farmaci antiipertensivi e/o antiaritmici; in quota non trascurabile di casi (1/4), trattasi di recidiva sincopale: questi elementi giustificano spesso la necessità di prolungare l osservazione clinica dopo la valutazione di PS.

25 CONCLUSIONI STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA La nostra indagine ha confermato l utilità dell OESIL RISK SCORE (O.R.S.) nell identificazione delle sincopi di sospetta natura cardiogena, associate a prognosi peggiore e quindi meritevoli di prosecuzione dell osservazione clinica dopo la valutazione in P.S. UNITÀ DI OSSERVAZIONE DELLA SINCOPE Un reparto di osservazione breve all interno del DEA offre i requisiti necessari per la gestione in tempi contenuti della maggior parte dei casi di sincope

26 CONCLUSIONI ANAMNESI L anamnesi mantiene un ruolo cruciale nell approccio ai casi di sospetta sincope, nella stratificazione prognostica e nella formulazione di un ipotesi eziologica; in proposito, particolarmente utile è l identificazione di sintomatologia prodromica più spesso suggestiva per sincope non cardiogena, eccetto quando costituita da sintomi d allarme cardiovacolare quali cardiopalmo, dolore toracico, dispnea improvvisa INDAGINI STRUMENTALI Le indagini strumentali prese singolarmente risultano diagnostiche in una minoranza di casi (l ECG nel 5% ca.); la diagnosi eziologica risulta più spesso da una combinazione di elementi anamnestici, reperti obiettivi e dati laboratoristico-strumentali

27 CONCLUSIONI DIAGNOSI Al termine degli accertamenti diagnostici si giunge a diagnosi di certezza in poco più della metà dei casi (60%); nella nostra casistica, modesta è comunque la proporzione dei casi a genesi ignota DIAGNOSI Limitatamente ai casi di accertata sincope, le forme più frequenti sono costituite da quelle non cardiogene (neuroriflessa; ortostatica; cerebrovascolare da furto ; metabolica)

28 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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