Il Trattamento acuto e di profilassi dell emicrania

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1 Il Trattamento acuto e di profilassi dell emicrania Roberto Biancotti Dipartimento di Neuroscienze Centro per lo Studio e la Terapia delle Cefalee Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Siena 14 gennaio 2010

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3 Classi di farmaci Terapia di attacco emicrania Farmaci non specifici dell attacco Analgesici FANS Analgesici di combinazione Antiemetici

4 Farmaci analgesici (paracetamolo-fans) Meccanismo terapeutico Blocco della sintesi delle prostaglandine Le prostaglandine sensibilizzano le fibre del sistema trigeminovascolare alle sostanze algogene come istamina e chinine L azione di sensibilizzazione persiste molte ore Scarsa efficacia dei farmaci analgesici quando non somministrati all inizio della crisi.

5 Analgesici e FANS nell attacco emicranico (I) Somministrare in dosi adeguate (evidenza di efficacia)

6 Analgesici e FANS nell attacco emicranico (II) Somministrare all inizio della crisi

7 Analgesici e FANS nell attacco emicranico (III) Somministrare non più di 2-3 giorni la settimana per brevi periodi

8 Sono indicati per il trattamento sintomatico di crisi emicraniche di lieve e moderata intensità. Sono l unico l presidio terapeutico per attacchi d intensitd intensità forte quando vi sia una controindicazione all uso di agonisti 5HT 1B/1D o derivati dell ergot ergot.

9 Antiemetici Indicati come coadiuvanti della terapia sintomatica dell attacco, quando sono presenti nausea e vomito

10 Classi di farmaci Terapia di attacco emicrania Farmaci specifici dell attacco Agonisti selettivi dei recettori 5HT1D/1B TRIPTANI (ERGOTAMINICI)

11 TRIPTANI Prima scelta per attacchi di gravità forte o moderata, totalmente o parzialmente disabilitanti

12 MECCANISMO D AZIONE DEI TRIPTANI

13 MECCANISMO D AZIONE D DEI TRIPTANI 1 Vasocostrizione delle arterie meningee e cerebrali (5HT 1B ) 1

14 MECCANISMO D AZIONE D DEI TRIPTANI 2 Inibizione dello stravaso plasmatico (5HT 1B ) 2

15 MECCANISMO D AZIONE D DEI TRIPTANI 3 Inibizione presinaptica del rilascio di peptidi (5HT 1D ) 3

16 MECCANISMO D AZIONE D DEI TRIPTANI Inibizione trasmissione del dolore a livello centrale (5HT 1D ) 4 4

17 I TRIPTANI sumatriptan (in Italia dal 1992) zolmitriptan (in Italia dal 1998) rizatriptan (in Italia dal 1999) almotriptan (in Italia dal 2002) eletriptan (in Italia dal 2002) frovatriptan (in Italia dal 2004)

18 Quando somministrare il triptano nella pratica clinica? Pre-Headache Headache Post-headache Premonitory/ Prodome Mild Moderate to Severe Aura Headache Postdrome TIME Last Change Early Intervention

19 Inefficacia del triptano Quando la dose terapeutica di un triptano non è efficace, è molto probabile sia inefficace anche una seconda dose. Deve essere utilizzato quindi un farmaco di soccorso

20 TRIPTANO RESISTENZA Nessun triptano orale dimostra efficacia clinica in circa il 25% dei pazienti emicranici* a) Motivi farmacodinamici? b) Variabilità genetica dei recettori 5HT 1B/1D *Saxena et al.,2001

21 Agonisti serotoninergici Terapia di attacco emicrania Eventi avversi dei triptani Astenia Nausea Emicrania basilare o emiplegica Sonnolenza Capogiro/vertigini Parestesie/formicolio Senso di caldo/freddo alla testa/arti Senso di pressione/costrizione toracica Lievi e transitori

22 PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI DA TRIPTANI DI PROBABILE ORIGINE NEL SNC Astenia Sonnolenza Capogiro Difficoltà di concentrazione

23 Perchè i pazienti sono insoddisfatti della loro terapia dell emicrania emicrania? Troppo tempo per raggiungere il sollievo dal dolore Non agisce su tutti i sintomi Non sempre funziona Il mal di testa ritorna 71 Troppi effetti collaterali % pazienti emicranici Tratta da Lipton et al. Headache 1999;39:S20-S26 n=688

24 CONTROINDICAZIONI TUTTI Storia, sintomi o segni di cardiopatia ischemica (IMA, angina, ischemia silente, angina di Prinzmetal) Ipertensione severa Ipertensione lieve-moderata non controllata Storia di accidenti cerebrovascolari o TIA Malattia vascolare periferica Insufficienza epatica severa Co-somministrazione con ergotamina o derivati (metisergide) Co-somministrazione con altri triptani

25 I TRIPTANI NELL ANZIANO Non sono stati condotti studi clinici controllati in pazienti emicranici con età superiore ai 65 anni

26 CEFALEA DA USO ECCESSIVO DI TRIPTANI Criteri diagnostici: Assunzione costante di qualsiasi formulazione di triptano per 10 o più giorni al mese per 3 mesi o più La frequenza della cefalea è nettamente aumentata durante l uso eccessivo di triptani Entro 2 mesi dalla sospensione del triptano ricompare la cefalea presente prima dell uso eccessivo di triptano Commento: L uso eccessivo di triptano può aumentare la frequenza dell emicrania fino a quella dell emicrania cronica. L esperienza clinica indica che ciò si verifica più rapidamente con i triptani che con gli ergotaminici

27 Cefalea da abuso di farmaci sintomatici e da sospensione dell abuso Grave Assunzione farmaci sintomatici Interruzione dell assunzione Inizio terapia preventiva Gravità della crisi Media Lieve Assente Cefalea da rimbalzo Cefalea da sospensione Giorni Fanciullacci M., Alessandri M., Le Cefalee Primarie, SEE Ed 2003

28 Quando attuare una terapia di profilassi nell Emicrania Criteri SISC nelle Linee guida diagnostiche e terapeutiche dell Emicrania Presenza di attacchi/mese superiori a due, parzialmente o totalmente disabilitanti per un totale di almeno 4 gg/mese di cefalea. Controindicazioni o inefficacia del trattamento sintomatico.

29 Obiettivi della profilassi Riduzione della frequenza degli attacchi. Riduzione dell intensità e della durata degli attacchi. Controllo dei fenomeni parasimpatici associati.

30 Premesse essenziali per la terapia Prima della messa a punto di qualsiasi strategia terapeutica è necessario: Individuare e rimuovere gli eventuali fattori favorenti. Individuare eventuali comorbilità

31 Fattori favorenti l attacco emicranico Ormonali Psicologici Alimentari Farmacologici Ambientali

32 Principi generali della terapia di profilassi Iniziare preferibilmente con monoterapia. Proseguire per almeno tre mesi (mediamente sei-otto mesi) partendo da dosaggi bassi con aumento graduale e progressivo.

33 Valutazione della risposta alla terapia di profilassi Una risposta positiva è identificata in una riduzione di almeno il 50% della frequenza e dell intensità delle crisi

34 Motivi di insuccesso della terapia di profilassi Diagnosi non corretta Non considerazione delle eventuali comorbilità Uso non corretto del farmaco Durata inadeguata del trattamento Eventi avversi Non efficacia del farmaco di profilassi

35 Farmaci di profilassi dell Emicrania Beta-bloccanti Calcioantagonisti Antidepressivi triciclici e SSRI Antagonisti 5-HT2 Anticonvulsivanti

36 Beta-bloccanti Propranololo ( mg/die) Atenololo (100 mg/die) Efficacia meno convincente di:nadololo-timololo-metoprololo Indicazioni relative: ipertensione-angina Controindicazioni: blocco A-V, asma, diabete, Raynaud, depressione. Effetti collaterali: affaticabilità, sonnolenza, bradicardia, ipotensione, depressione, impotenza.

37 Calcioantagonisti Flunarizina (5-10 mg serali) Verapamil (240 mg/die) Efficacia meno convincente di: Cinarizina e Nimodipina Indicazioni relative: ipertensione. Controindicazioni: depressione, obesità, disturbi extrapiramidali. Effetti collaterali: astenia, incremento ponderale, disturbi extrapiramidali, depressione.

38 Antidepressivi triciclici Amitriptilina (dosi più basse di quelle necessarie per la terapia antidepressiva: mg/die) Indicazioni relative: depressione, concomitante presenza di cefalea tensiva. Controindicazioni: aritmie cardiache, glaucoma. Effetti collaterali: secchezza delle fauci, sedazione, costipazione, aumento appetito, incremento ponderale.

39 ANTAGONISTI 5-HT2 Agonisti serotoninergici: Pizotifene (1-1,5 mg/die) Metisergide (non più in commercio in Italia). Controindicazioni: obesità. Effetti collaterali: aumento appetito, incremento ponderale, sonnolenza.

40 Anticonvulsivanti Indicazioni relative: epilessia, distimia Controindicazioni: disfunzione epatica Valproato di sodio ( mg/die) Effetti collaterali: sedazione, nausea, tremori, incremento ponderale, alopecia. Gabapentin ( mg/die) Effetti collaterali: sedazione, vertigini. Lamotrigina (indicazione: Emicrania con aura) ( mg/die) Effetti collaterali: sonnolenza, confusione, vertigini. Topiramato ( mg/die) Effetti collaterali: parestesie, calo ponderale, litiasi renale. Levetiracetam ( mg/die) Effetti collaterali: sonnolenza, nausea, vertigini, rush cutanei.

41 CASI CLINICI

42 CASO CLINICO n 1 Pz maschio anni 25 Da 5/6 anni saltuari episodi di disturbo visivo occhio sx di tipo campimetrico (emianopsia, quadrantopsia) Durata minuti con completa remissione Talvolta a fine disturbo comparsa di cefalea diffusa di media intensità che si protrae per qualche ora Recente comparsa di crisi di dolore pulsante temporale dx della durata di circa 24h non preceduta da disturbo visivo con vomito e osmofobia VISITA OCULISTICA E RMN NEGATIVA

43 CASO CLINICO n 2 Pz di anni 50 sesso femminile In pieno benessere dolore intenso,trafittivo monolaterale nel territorio di distribuzione della branca oftalmica del trigemino di dx Frequenza media attacchi al di Durata della crisi da 2 a 30 minuti E.O : os iniezione sottocongiuntivale lacrimazione Ostruzione nasale e rinorrea

44 CASO CLINICO n 3 Pz anni 30 sesso femminile Da 10 anni durante il ciclo mestruale crisi dolorose invalidanti emicranio dx accompagnate da ricca fenomenologia autonomica parasimpatica (nausea, vomito,fono e fotofobia) Durata ore

45 CASO CLINICO n 3 Mestruazioni particolarmente dolorose, durano 4-5 giorni durante i quali la pz sta male Le viene prescritto un estroprogestinico Dopo 15 giorni le crisi aumentano di numero e di intensità Dopo un mese sospende la pillola e la sintomatologia migliora Dopo 3 mesi la pz rimane incinta e le crisi dolorose si attenuano ulteriormente Nel secondo trimestre di gravidanza gli attacchi cessano