Assicurazione della responsabilità civile medica/sanitaria, Roma 13/09/2013

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1 Assicurazione della responsabilità civile medica/sanitaria, Roma 13/09/2013 Inquadrare la Balduzzi, e alcuni orientamenti 2013 delle Autorità, per guidare il procurement in sanità di assicurazioni e consulenzarischi su basi di risk management e certificazione di bilancio. Alberto Tita, of counsel, Candian & Partners, Milano 1

2 La centralità dell assicurazione nella Balduzzi, l. 189, 8/11/2012, art.3 Si rivolge alla copertura di r. c. professionale medica (tralasciando quella sanitaria), in linea con la l.138/2011; Accenna un ritorno alla responsabilità extracontrattuale del medico, invece che quella da contatto, richiamando l art cod. civ.; Avanza un principio di depenalizzazione della condotta del medico, se dimostra di aver seguito le best practices ; Introduce la costituzione di un fondo nazionale per i rischi non assicurabili dal mercato; Annuncia il ricorso a criteri risarcitori in linea con il sistema RCA, in conformità agli artt. 138 e 139 codice assicurazioni, che disciplinano i risarcimenti per le lesioni permanenti. 2

3 Confini della costruzione assicurativa della Balduzzi Previsto l obbligo di assicurarsi, ma manca l obbligo di assicurare; Manca l azione diretta di parte lesa contro l assicuratrice del danneggiante; Manca l inopponibilità delle limitazioni contrattuali (franchigie, esclusioni) al danneggiato; Viene esclusa la r. c. sanitaria, di competenza regionale: (art. 3, punto 4): Resta comunque esclusa a carico degli enti del S.S.N. ogni copertura assicurativa della r. c. ulteriore rispetto a quella prevista per il relativo personale dalla normativa contrattuale vigente. (art. 3 bis): Al fine di ridurre i costi connessi al complesso dei rischi relativi alla propria attività, le aziende sanitarie, nell ambito della loro organizzazione e senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, ne curano l analisi, studiano e adottano le necessarie soluzioni per la gestione dei rischi medesimi, per la prevenzione del contenzioso e la riduzione degli oneri assicurativi. 3

4 Disposizioni assicurative ancora da attuare nella Balduzzi Il DPR sui requisiti minimi dei contenuti delle polizze di r. c. professionale, rinviato al 15 agosto 2014; L onnicomprensività del danno biologico come liquidazione di tutto il danno non patrimoniale, secondo le tabelle degli artt.138 e 139 codice assicurazioni. Mancano ancora le tabelle di valorizzazione delle c.d. lesioni macropermanenti, quelle superiori al 10% di percentuale di invalidità (art.138). 4

5 Effettiva portata della Balduzzi (lettura raccordo altre disposizioni) - 1 Argine alla spesa pubblica sanitaria (tetto alla r. c. medica, tutela del sistema); Nel filone del d.lgs. 118 del 27 giugno 2011, sui bilanci regionali, Titolo II, spesa sanitaria regionale, poste per competenza e non solo per cassa, certificazione bilanci, figura del responsabile gestione sanitaria accentrata; Legge n. 213, 7 dicembre 2012, conversione d.l. 174/2012, rafforzamento poteri Corte dei Conti nel controllo rendicontazione finanziaria regioni; Due d.m. Ministero Salute, di concerto con MEF, date 17/09/12 e 1/03/13, a firma Balduzzi, rivolti alla gestione sanitaria accentrata; Determinazione della Corte dei Conti, sezione controllo, 1 agosto 2013, su linee guida nelle modalità di controllo bilanci regionali per spesa sanitaria. 5

6 Effettiva portata della Balduzzi - 2 In termini assoluti la questione non è tanto il costo della c.d. medicina difensiva, stimato da ANIA (relazione annuale 2013, luglio) in 15 miliardi/anno, ossia il 10% della spesa sanitaria nazionale, bensì la complessiva esposizione a rischio del sistema; Il Ministero della Salute non conosce il dato (fonte: dir. gen. prof. san., che lavora sulla attuazione della Balduzzi, elemento confermato dai principali operatori del settore). Agenas cerca faticosamente di ricostruirlo vedi gli ultimi esiti dell indagine 2012 circa la disclosure regionale della gestione sinistri e polizze (nel solco sistema Simes, d.m. Min. Salute 11/12/2009); 6

7 Effettiva portata della Balduzzi - 3 Corte dei Conti, sezione regionale di controllo per la Lombardia, relazione 20 giugno conclusioni, rilievi e raccomandazioni - incipit: Le prerogative di controllo della Corte dei Conti sulle Amministrazioni regionali sono state fortemente rafforzate dalla legge n. 213/2012, in stretto raccordo con la giurisprudenza della Corte costituzionale (da ultimo, cfr. le sentenze n. 198/2012 e n. 60/2013) e con la coeva legge rinforzata n. 243/2012 attuativa della l. cost. n. 1/2012. In questo quadro si inserisce il giudizio di parificazione avente ad oggetto i rendiconti delle regioni a statuto ordinario, operante a partire dall esercizio finanziario 2012 (Corte dei Conti, Sezioni Riunite, n. 31/2012). 7

8 Effettiva portata della Balduzzi - 4 In realtà la questione malpractice va dunque vista più in termini di risk management, ossia prevenzione e contenimento del rischio e sua corretta reportistica nelle scritture contabili regionali, che non nella mera logica del trasferimento al mercato assicurativo; Notoriamente la leva assicurativa costituisce efficace sostegno all economia, ma le compagnie hanno i loro bilanci da mantenere stabili e non costituiscono panacea per altri settori. Occorre uscire dalla retorica dell esercizio dei diritti individuali ad ogni costo, che ignora la ricaduta economica generale e la sostenibilità complessiva dei sistemi. Del resto la pretesa questione della domanda inevasa di polizze med-mal risulta ridimensionata dalla pratica. (a) Nella r. c. sanitaria con un significativo ricorso all autoassicurazione parziale, quando non totale (Toscana e Liguria). (b) Nella r. c. medica con la reperibilità sul mercato di polizze offerte dietro premi tutto sommato accessibili, salvo il caso di talune specialità, che tuttavia trovano bilanciamento nei maggiori fatturati legati a tali attività (chirurgia estetica, ginecologia). Vedi tabelle (a) e (b) seguenti. 8

9 Effettiva portata della Balduzzi: ricorso regioni italiane a polizze med-mal fonte: relazione Agenas, B. Labella, Arezzo, 21/XI/2012 9

10 Effettiva portata della Balduzzi: dati mercato premi r. c. medica, fonte: relazione ANIA, R. Manzato, convegno resp. medica, Milano, 20/XI/

11 Il mercato delle polizze med-mal ed il monitoraggio delle Authorities - 1 Quanto descritto non sta a significare che la leva assicurativa sia secondaria o, peggio, che il quadro offerto dal mercato sia ottimale e non perfettibile: La defezione delle principali compagnie nazionali; Il caso Faro; La concentrazione, circa il 60% del ramo, su un singolo operatore (fonte: principali broker); La vicende attuali che attengono alle sorti di alcuni dei non molti operatori, vuoi in crisi ed in procinto di passare di mano, vuoi di uscire dal ramo; Il monitoraggio non pervenuto - richieste di luglio (12 e 25) effettuate dal relatore agli uffici competenti, che hanno trovato risposte negative - da: Ivass (uff. studi) sui controlli circa i dati raccolta-premi del ramo; Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (dir. credito), sul grado di concentrazione del mercato in questo ramo, dopo il precedente Faro. 11

12 Il mercato delle polizze med-mal ed il monitoraggio delle Authorities - 2 Per favorire la quadratura del sistema, che passa attraverso il rientro delle majors nel ramo med-mal, occorre passare a regole più certe in tema di responsabilità medico/sanitaria; ad un rapporto assicurati-assicuratori più improntato a trasparenza; ad una migliore accountability in termini di previsione, plafonamento, rendicontazione della spesa (la sostenibilità ). I lavori in corso per il DPR di attuazione della Balduzzi (requisiti minimi polizze) mostrano ancora divergenze tra richieste degli operatori sanitari e offerta ANIA (retroattività garanzia claims-made, massimali, macropermanenti, finanziamento fondo sanitario); Un contributo di chiarezza viene dalla Autorità Vigilanza Contratti Pubblici (determinazione n.2, 13 marzo 2013), con il supporto delle indicazioni di Consip, considerazioni espresse dalla direzione legale nella audizione in data 19/IX/2012, circa le questioni interpretative concernenti l affidamento dei servizi assicurativi e di intermediazione assicurativa. 12

13 Determinazione n.2 dell Autorità Vigilanza Contratti Pubblici, 13/III/2013 AVCP: separare le gare compagnie dalle gare broker. Gare compagnie: i dati portati a conoscenza delle compagnie per quotare Per la determinazione del premio puro, sono necessarie numerose informazioni statistiche relative all andamento passato dei sinistri: occorre, in particolare, disporre almeno delle informazioni relative al numero di polizze emesse, al numero dei sinistri avvenuti ed agli importi corrisposti per gli stessi. Utilizzando i parametri menzionati, è possibile determinare il costo imputabile a ciascuna polizza per la copertura assicurativa, definito come premio di rischio. Considerata l importanza per l attività assicurativa di disporre di un set di informazioni completo, si suggerisce alle stazioni appaltanti di porre in essere tutte le iniziative necessarie per una raccolta tempestiva ed efficiente delle stesse. Poiché molte di tali informazioni possono essere acquisite unicamente attraverso la collaborazione dell attuale assicuratore, appare necessario inserire nei capitolati di gara la previsione di più stringenti obblighi informativi in capo all impresa aggiudicataria, in modo da ottenere i dati relativi ai sinistri liquidati e riservati, con seguito e senza seguito, nei tempi necessari per la gara. 13

14 Determinazione n.2 dell Autorità Vigilanza Contratti Pubblici, 13/III/2013 Le modalità di gara, tra requisiti da chiedere ai partecipanti e impostazione della gara Le modalità di ammissione alla gara devono essere tali da contemperare le esigenze dell amministrazione circa (i) le caratteristiche di affidabilità del concorrente e (ii) la massima partecipazione. Possono costituire requisiti accettabili quelli basati su indicatori quali: il livello di capitale sociale minimo; l indice di solvibilità ; la capacità di assicurare determinati rischi, valutata sulla base della raccolta premi specifica. La misura dei requisiti, come osservato, deve essere fissata tenendo conto del valore dell affidamento e della concreta situazione del mercato. Per attenuare il rischio di una minore partecipazione alle gare dovuta ad una eccessiva rigidità dei bandi, le stazioni appaltanti potrebbero valutare l opportunità di utilizzare procedure di aggiudicazione più flessibili, che consentano, nel rispetto dei principi e delle regole del Codice, un maggior coinvolgimento degli operatori del settore nella predisposizione del progetto contrattuale. Al riguardo, ad esempio, le stazioni appaltanti potrebbero ammettere la possibilità di presentare varianti in sede di offerta, secondo le modalità di cui all art. 76 del Codice (cfr. sul punto, determinazione n. 4 del 10 ottobre 2012), ovvero potrebbero valutare l opportunità di procedere all aggiudicazione della gara mediante la procedura di dialogo competitivo, ai sensi dell art. 58 del Codice. Si ritiene, infatti, che il contratto assicurativo per i grandi clienti, tra cui la pubblica amministrazione, sia di per sé particolarmente complesso, in considerazione della difficoltà di quotare il rischio e di definire nel dettaglio tutte le condizioni di polizza. 14

15 Determinazione n.2 dell Autorità Vigilanza Contratti Pubblici, 13/III/2013 Gare broker (rectius, consulenza-rischi, ndr): Le osservate difficoltà nella predisposizione delle gare assicurative, nella gestione dei contratti assicurativi e nell individuare soluzioni idonee a ridurre l esposizione al rischio di perdite patrimoniali o di responsabilità civile motivano il crescente ricorso ai servizi di intermediazione assicurativa da parte delle stazioni appaltanti. Dal momento che il costo della copertura assicurativa - e, spesso, la stessa possibilità di trovare imprese disposte a garantirla, specie per la clientela corporate e per le pubbliche amministrazioni -, dipende fortemente dalla rischiosità specifica, diviene essenziale che il servizio assicurativo venga accompagnato da misure volte a ridurre la probabilità del verificarsi di eventi dannosi, attraverso azioni di prevenzione (risk prevention) o di gestione dei rischi (risk management). da qui il ruolo della consulenza-rischi, delle sue finalità, dei criteri di procurement. 15

16 Determinazione n.2 dell Autorità Vigilanza Contratti Pubblici, 13/III/2013 In un periodo, quale quello attuale, caratterizzato da una crescente esposizione ai rischi delle amministrazioni pubbliche a fronte di limitate risorse economiche, l attività del broker tende sempre più a non esaurirsi nella mera individuazione della controparte assicurativa, ma a qualificarsi alla stregua di una collaborazione di ampio respiro con la p.a., tesa alla prevenzione ed alla gestione dei rischi. In questo senso, è opportuno che le stazioni appaltanti, nella ricerca del broker, valorizzino adeguatamente le capacità tecniche di consulenza a scapito della pura intermediazione, considerato che la sua attività, diversamente da quanto avviene nel settore privato, non può spingersi alla ricerca della controparte assicurativa, rimessa dal Codice dei contratti in esclusiva alle stazioni appaltanti. Criteri selezione, remunerazione ed aggiudicazione: commissioni vs. tariffe professionali, secondo practice consulenza risk management (es: big four). Spazio professionale anche per advisory, non solo per intermediazione. 16