GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE TESTA E COLLO. AO Mauriziano TUMORI DELLA TESTA E DEL COLLO. Percorso diagnostico terapeutico (PDTA) condiviso

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1 GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE TESTA E COLLO AO Mauriziano TUMORI DELLA TESTA E DEL COLLO Percorso diagnostico terapeutico (PDTA) condiviso Responsabile del GIC testa e collo: Guido Bongioannini

2 Il GIC testa e collo dell Ospedale Mauriziano è composto dalle seguenti professionalità: Antonella De Stefani (Referente operativo) Otorinolaringoiatria Giovanni Canale Otorinolaringoiatria Maurizio Bona Galvagno Foniatra/Otorinolaringoiatria Gaetano Lacidogna Oncologia Daniela Nassisi Radioterapia Manuela Motta - Anatomia Patologica Stefano Cirillo Radiologia Massimo Petracchini Radiologia Anna De Magistris - Dietologia Franco Goia Odontostomatologia Michela La Battaglia CPSI Amb. Otorinolaringoiatria Daniela Aliberti Logopedista Marco Fadde Terapia Antalgica Vittoria Porcellana Cure Palliative Vengono coinvolti in qualità di membri di supporto esterni del GIC i professionisti appartenenti alla SSCC Gastroenterologia, Chirurgia generale, Oculistica, Malattie infettive, Radiologia interventistica.

3 Il GIC capo-collo si riunisce mensilmente I Pazienti con patologia neoplastica sospetta o accertata del distretto cervicocefalico seguiranno il seguente iter : - visita specialistica ORL - richiesta di accertamento bioptico ( FNAB sotto guida ecografica,panendoscopia in sala operatoria in regime di Day surgery ) - i Pazienti con esame istologico positivo per neoplasia saranno convocati per visita specialistica ORL - in sede di visita ORL i Pazienti saranno segnalati al CAS ed inseriti nel GIC - i Pazienti a questo punto saranno contattati dal CAS per la presa in carico - saranno inseriti nella Rete Oncologica con assegnazione di numero di scheda Sintetica Oncologica - riceveranno dal CAS le comunicazioni inerenti le indagini richieste ( TAC, RMN, PET,..) - successivamente il CAS si occupera' del ritiro e dell'invio allo specialista ORL delle indagini effettuate

4 I Pazienti saranno convocati dal servizio ORL a visita ORL o Collegiale per indicare e motivare le opzioni terapeutiche ( chirurgia, radioterapia, chemioterapia), in particolare : a. LA COMUNICAZIONE AL PAZIENTE avviene nel seguente modo : - il medico ORL informa prima il Paziente dell'esito dell'esame istologico e della necessita' di discutere in modo collegiale quale sia la migliore strategia terapeutica da adottare. b. LA DISCUSSIONE DEI CASI CLINICI avviene in visita collegiale, inizialmente il medico ORL presenta ai Colleghi del GIC la storia clinica del Paziente e gli esami ed avvia il confronto di opinioni, solo successivamente viene introdotto il Paziente. - gli specialisti del GIC che interverrano alla cura del Paziente gli spiegano brevemente in cosa consistera' il loro ruolo e prendono appuntamento per l'avvio della preparazione al trattamento. Durante la riunione di GIC vengono presentati i casi dell ultima settimana, discusse collegialmente le proposte terapeutiche e, quando presente il paziente, vengono presentate collegialmente a lui. Inoltre vengono discussi casi già trattati con presenza di recidiva e vengono prese decisioni diagnostico-terapeutiche su questi pazienti.

5 SCHEMA DEL PDTA ORL Mauriziano CAS visita GIC richieste esami Radiologia Medicina Nucleare Chirurgia ORL RT Oncologia Medica Anatomia Patologica Visite specialistiche Odontostomatologia Dietologia Terapia del dolore Psicologia / Assistente sociale Logopedia Fisioterapia

6 Sinteticamente il PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE per la maggior parte delle neoplasie della testa e del collo comprende: 1) Esami per diagnosi e stadiazione: - visita ORL ed endoscopia VADS, biopsia, TAC, RMN, PET 2) Iter terapeutico sequenziale: - intervento chirurgico + eventuale radioterapia e chemioterapia adiuvante - radioterapia esclusiva + eventuale chemioterapia con intervento chirurgico di recupero in caso di persistenza di malattia 3) Periodicita' follow up: ( argomento in corso di perfezionamento nel gruppo di studio della Rete Oncologica) - I anno : visita mensile -II anno : visita ogni 2 mesi -III anno: visita ogni 3 mesi -IV anno: visita ogni 4 mesi -V anno: visita ogni 5 mesi Dopo il V anno e' consigliata una visita di controllo annuale, senza esami. 4) Esami prescritti periodicamente nei primi 5 anni : TC/RM, PET, ecografia, Rx Torace. 5) Interventi riabilitativi : logopedia, fisioterapia,interventi protesici odontoiatrici. 7) Modalità di passaggio alle cure palliative : tramite il nostro centro di cure palliative o contattando direttamente il Medico curante.

7 Basi scientifiche a supporto del PDTA INTRODUZIONE I tumori della testa e del collo sono un insieme di neoplasie che comprendono almeno 10 sedi tumorali specifiche (cavo orale, rino, oro ed ipofaringe, laringe, seni della faccia, parotide e ghiandole salivari, adenopatie da focus ignoto, tiroide) e numerose distinte istologie (carcinomi squamosi, carcinomi indifferenziati, adenocarcinomi, carcinomi adenoidocistici, carcinomi mucoepidermoidi) ed infine soprattutto differenti storie naturali. Pertanto gli specialisti dei tumori di questa regione non si riferiscono ad un unica branca della medicina ma a numerose specialità quali in primis la otorinolaringoiatria ma anche la chirurgia maxillo-facciale, l odontostornatologia e la dermatologia. Poiché nel tempo, per quanto attiene il trattamento, ha assunto una grande importanza la radioterapia, il radioterapista é ora certamente uno specialista centrale nella cura di queste neoplasie; negli ultimi anni anche la terapia medica di queste neoplasie ha fatto passi da gigante e pertanto anche l oncologo medico sta assumendo un ruolo importante nel trattamento di questi tumori. In appoggio allo specialista d organo a livello diagnostico il radiologo ed il medico nucleare possono dare un fondamentale aiuto sia nella definizione diagnostica ma sopratutto nella stadiazione di queste neoplasie; la diagnosi di certezza è ovviamente anatomopatologica e necessita, in questo ambito, di uno specialista anatomopatologo particolarmente dedicato a tali neoplasie. Infine per quanto attiene al controllo di un altra fondamentale funzione di questa regione e cioè la masticazione e la deglutizione è importante il ruolo del colleghi odontostomatologi e dietologi al fine di poter condurre al meglio strategie terapeutiche pesanti e di particolare

8 impegno; infine il terapista del dolore è necessario per poter adeguatamente seguire il paziente in momenti in cui vi sono in genere soltanto più possibilità palliative. La presenza dello psicologo clinico completa la équipe e fa da ponte nel confronti di alcuni problemi del paziente. Mettere insieme tutte queste figure professionali ed assumere un linguaggio comune costituisce di per sé una sfida difficile; la équipe inoltre viene completata da altre figure non mediche quali infermieri e tecnici di radiologia-medicina nucleare e radioterapia che, lungi dall essere figure secondarie, assumono un loro ruolo nella diagnostica e soprattutto nel trattamento multidisciplinare che, se guidato correttamente dai medici, può costituire un valore aggiunto nel trattamento di neoplasie così difficili ed invalidanti. Compiti ulteriori del GIC sono quelli di discutere nuove proposte di studio ed infine quella di aggiornare il personale medico e gli altri operatori sanitari sulla diagnosi e terapia di questi tumori mediante l organizzazione di corsi o convegni sull argomento.

9 PERCORSO DIAGNOSTICO DEI TUMORI DELLA TESTA E DEL COLLO Iter Diagnostici La diagnosi è fondata sull accertamento della neoplasia, sulla valutazione della sua estensione locale, regionale (linfatica) e a distanza, nonché sulla esclusione della possibile presenza di altre neoplasie concomitanti sia localmente (multifocalità) che in sedi limitrofe (malattia di distretto). Tumore primitivo Diagnosi di natura E fondata sull'esame istologico, di realizzazione più o meno facile a seconda della localizzazione della neoplasia. In condizioni di maggiore difficoltà è accettabile l esame citologico il cui valore assoluto é meno affidabile e condizionato da fattori di contorno, adeguati a definirne l'attendibilità in rapporto con il quadro clinico e subordinati all'entità delle conseguenti decisioni terapeutiche. Nelle lesioni facilmente accessibili é sempre raccomandabile che il prelievo bioptico sia parziale ed eseguito sui margini senza alterare le caratteristiche macroscopiche della certa o presunta neoplasia, onde consentire dopo la diagnosi I esecuzione del trattamento più adeguato. Nelle lesioni limitate vanno proscritte le biopsie-exeresi, a meno che non vengano eseguite con margini in tessuto sano tali da assicurare la radicalità nel caso che la diagnosi confermi la natura neoplastica della lesione.

10 In caso contrario la precarietà dei limiti di radicalità solleva spesso problemi di scelta del successive trattamento causale più indicato. La diagnosi di natura formulata dal patologo deve essere integrata da indicazioni sul grado di malignità e, in caso di biopsia-exeresi, sullo stato dei margini di resezione. Ulteriori informazioni concorreranno a formulare, in caso di trattamento chirurgico, la stadiazione patologica. Diagnosi di estensione E essenziale per la stadiazione e per la programmazione terapeutica. I mezzi per la sua formulazione vanno dai più semplici (esame clinico) ai più sofisticati (esami endoscopici, esami radiografici e stratigrafici, TC, RIVIN, PET, scintigrafia, arteriografia, esami cito-istologici), in rapporto all estensione loco-regionale della malattia e alla sede della neoplasia primaria. II primo approccio è necessariamente clinico e strumentale (endoscopia). Non esiste un protocollo standard valido per tutte le localizzazioni, dovendosi anche tenere conto del rapporto costi/benefici, che può assumere nel contesto valori molto elevati. Esistono tuttavia alcune caratteristiche comuni a gran parte della patologia oncologica del distretto cervico-facciale che meritano una trattazione unitaria: - La diffusione per via linfatica e i mezzi per la sua valutazione. - La possibilità di metastasi a distanza, con frequenza variabile secondo la sede di origine (in genere ridotta) e l istologia. - La frequenza di seconde neoplasie concomitanti e la loro ricerca. - La possibilità di riscontro di linfoadenopatie metastatiche cervicali in assenza di una neoplasia primitiva identificabile. Diffusione per via linfatica I Protocolli diagnostici variano a seconda della presenza o assenza di adenopatie clinicamente apprezzabili.

11 Assenza di linfoadenopatie cliniche L'esame clinico-palpatorio è indubbiamente il più semplice, rapido ed economico. Esso è tuttavia soggiacente a valutazioni di attendibilità consistenti. I falsi positivi (adenopatie palpabili più o meno sospette ma non sede di metastasi) hanno un peso limitato sulla significatività della metodica, relativamente importante in alcune sedi (regione sottomandibolare per la presenza della ghiandola salivare). I falsi negativi sono più frequenti ed assommano globalmente ad un 20% dei casi (cn0/pn+) con differenze significative in rapporto alla sede delle adenopatie e a quella del tumore primitivo. Esami strumentali progressivamente introdotti nella pratica clinica sono l ecotomografia con ultrasuoni (ECO), la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica nucleare (RMN) e la citologia per agoaspirato con ago sottile (FNAB). L'esame più sensibile, rapido, semplice, innocuo ed economico è l ECO. I suoi limiti sono costituiti dal fatto che l ecostruttura intraghiandolare non permette in modo specifico una differenziazione fra ipertrofia reattiva ed invasione tumorale. Per questo esame i criteri specifici di valutazione per la presunzione di invasione neoplastica sono: dimensioni superiori a 1 cm, forma sferica ed ipoecogenicità. TC e RMN sono esami correntemente utilizzati per la diagnosi di estensione del tumore primitivo del distretto cervico-facciale a localizzazione profonda e nei casi mediamente avanzati (T2, T3, T4.). In queste situazioni essi valgono anche per una valutazione della rete linfatica. Criteri per giudicare probabile l interessamento neoplastico linfonodale validi per tutte le metodiche di imaging, sono: forma sferica; diametro minimo assiale >15 mm nella regione sottodigastrica e

12 sottomandibolare, >10 mm nelle altre regioni; raggruppamento di più di 3 adenopatie aventi un diametro minimo assiale di 9-10 mm in sottodigastrica e di 8-9 mm nelle altre sedi. Criterio specificamente valido per la TC è il grado di ipodensità. Va detto che nessuno di questi criteri, preso da solo, è specifico e che solo l associazione di più di uno deve essere considerata. L esame PET (Tomografia ad Emissione di Positroni), oggi grazie a macchine ibride ormai sempre eseguito come esame PET-CT, consente, grazie alla proprietà del tumore di captare elettivamente il fluorodesossiglucoso, di dare una ulteriore possibilità diagnostica in quanto consente al contempo di scoprire malattia locale, regionale od a distanza; è inoltre indispensabile in caso di ricerca del primitivo quando si sia di fronte a casi di adenopatia da focus primitivo ignoto. Agoaspirato per esame cito-istologico: il valore e i limiti della diagnostica cito-istologica su agoaspirato nei casi N0 sono ancora oggetto di valutazione. Prescindendo dalla sensibilità e specificità in generale, nella diagnostica della compromissione linfatica in questi casi N0 occorre dire che l esame è utile solo se ecoguidato ed ha i suoi limiti specifici nel campionamento, in quanto l'esame non può interessare tutti i linfonodi e neppure tutti quelli sospetti. Può essere ottenuta, in mani esperte, una sensibilità del 76%, e una accuratezza dell 89%. Presenza di linfoadenopatie cliniche certe o sospette In presenza di una neoplasia in atto o pregressa l apprezzamento palpatorio di linfoadenopatie di consistenza aumentata nell`area di drenaggio linfatico pertinente, anche se di dimensioni ridotte, deve sempre essere considerato indizio certo o fortemente sospetto di una metastatizzazione e imporre un trattamento adeguato. Indagini strumentali non sono in genere indicate nelle situazioni intermedie che sono la maggioranza. Esse diventano utili, o addirittura necessarie, nelle situazioni estreme: - in presenza di adenopatie di piccole dimensioni quando il trattamento di prima scelta non è

13 chirurgico (radioterapia, chemioterapia o loro combinazioni) per avere la conferma del loro interessamento neoplastico; - in presenza di adenopatie voluminose per giudicarne l operabilità in funzione dei rapporti con le strutture circostanti o il grado di presumibile radio-rispondenza in funzione di specifiche caratteristiche (densità, necrosi centrale). Gli esami indicati sono: ecografia (o TC) + agoaspirato per esame citologico (nella situazione 1) TC (o RMN), PET-CT, Eco-doppler, Arteriografia (nella situazione 2) Metastasi a distanza In pazienti sintomatici tutti gli esami appropriati al riscontro di localizzazioni secondarie sono indicati. In assenza di sintomi è indispensabile l esecuzione di una radiografia del torace e di una ecografia epatica, specialmente in presenza di neoplasie estese, con elevato grading di malignità o/e con metastasi linfonodali; tali esami sono comunque obbligatori per le neoplasie della rinofaringe e della ipofaringe. Esami strumentali più specifici (scintigrafia ossea, TC polmonare e ossea, PET-CT con FDG) sono indicati sistematicamente solo in pazienti con neoplasie in stadio localmente e, soprattutto, regionalmente avanzato (adenopatie multiple e/o nel 3 livello). Seconde neoplasie sincrone Benché il carcinoma epidermoide delle mucose possa combinarsi con tumori primitivi a sedi più disparate (polmone, colon, retto, vescica, ecc), la riconosciuta esistenza di una << field cancerization» conduce alla necessità di esaminare con i mezzi più opportuni l'intera superficie a maggior rischio. E quindi raccomandabile l esecuzione, oltre all esame radiografico del torace anche di esami endoscopici comprendenti l esofago e l`albero tracheo-bronchiale.

14 Adenopatie da focus primitivo ignoto Evento non raro, richiede un approccio non astensionistico né dal punto di vista diagnostico né da quello terapeutico. Eseguiti gli esami endoscopici e strumentali, tra cui oggi fondamentale la Pet- CT con FDG, per la ricerca di un eventuale focolaio primitivo, si deve procedere all'accertamento istologico (agospirato o biopsia linfonodale mai incisionale) e successivamente a svuotamento laterocervicale seguito di principio da radioterapia transcutanea includente il campo di svuotamento e le sedi indiziate di primitività neoplastica.

15 TUMORI DEL CAVO ORALE PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Percorso diagnostico: - Visita Clinica +/- Fibroscopia - Biopsia - TC con mezzo di contrasto esteso al torace nelle forme advanced - RM con mezzo di contrasto - PET/TC in casi selezionati (T3-T4) - Ecografia collo (in casi selezionati) - Ortopantomografia (sostituisce Dental Scan) - Bonifica dentaria - Valutazione stato generale (cardiovascolare, polmonare, epatico, renale, bilancio nutrizionale, abitudini voluttuarie, altro) - Valutazione anestesiologica Stadiazione in base al TNM Tis Carcinoma in situ T1 Tumore la cui dimensione massima non supera i 2 cm T2 Tumore la cui dimensione massima è superiore a 2 cm ma non superiore a 4 cm T3 Tumore la cui dimensione massima è superiore a 4 cm T4a Tumore che si estende oltre l osso corticale o invade i muscoli estrinseci della lingua (genioglosso ioglosso, palatoglosso e stiloglosso) o il seno mascellare o la cute della faccia T4b Tumore che invade lo spazio masticatorio o le lamine pterigoidee o la base cranica o che ingloba l arteria carotide interna N0 assenza di metastasi linfonodali regionali; N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm N2b metastasi in più linfonodi ornolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm

16 N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm; N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm stadio I: T1 N0 stadio II: T2 N0 stadio III: T3 N0, T1-3 N1 stadio IVA: T4a N0-1, T1-4a N2 stadio IVB: T4b ogni N, ogni T N3 Stadio IVC: ogni T, ogni N, M1 Stadiazione A livello del cavo orale si riconoscono le seguenti sottosedi: labbro inferiore e superiore, gengive inferiore e superiore, pavimento orale anteriore e laterale, lingua mobile (2/3 anteriori), guance, trigono retromolare e palato duro. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica, completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia, della diagnostica per immagini, in cui la MRI ha un ruolo predominante, dalla PET o TC torace con mdc per gli stadi avanzati, dal bilancio nutrizionale e da eventuali altri esami come la esofago scopia, la tracheobroncoscopia e l ecografia epatica. Per la peculiarità della sede anatomica la stadiazione della malattia deve essere completata da una dental TC scan e da una visita odontoiatrica. Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabiliti dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) e la stadiazione. Trattamento Per quanto riguarda il trattamento, la chirurgia e la radioterapia (RT) sono le due modalità principali, usate in alternativa o in associazione. La decisione terapeutica deve dipendere da molti fattori correlati allo stadio del T e dell N e alle caratteristiche del paziente (comorbidità, stato

17 sociale, scelte personali). L obiettivo della chirurgia é quello di ottenere la radicalità di exeresi (RO), riservando ad altre terapie un eventuale ruolo di salvataggio. Per il trattamento di tumori T1 e T2 piccoli (< 3 cm) la chirurgia, quando non comporti conseguenze funzionali significative, rimane il trattamento di scelta. Nel caso di T2 > 3 cm il trattamento di scelta rimane quello chirurgico, ma andrà prevista, fin dall inizio della programmazione terapeutica, l associazione con RT adiuvante, con o senza chemioterapia (CT). Nei casi di T avanzato operabile (T3 e T4) la chirurgia resta il trattamento di elezione, seguita da RT con o senza CT concomitante a seconda dei fattori di rischio. Nelle neoplasie avanzate non operabili il trattamento di scelta é la terapia concomitante RT-CT, se le condizioni del paziente lo consentono. Il trattamento del collo N0 deve tenere conto di fattori legati al T primitivo (sede, profondità di invasione < o > di 3-4 mm), al paziente (accesso al follow up) e alla modalità di trattamento scelta per il T primitivo. La tecnica del linfonodo sentinella, da alcuni considerata utile per un personalizzare l estensione di una neck-dissection (ND) profilattica, non è ancora standardizzata e deve essere considerata investigazionale. Nei casi N+ é necessaria una ND che comprenda i livelli dal I a V (evitabile quest ultimo se le mts non coinvolgono i livelli III e IV). Se il T é operabile in monoblocco con N può essere utilizzata la chirurgia (radical neck dissection eventualmente modificata), seguita da RT esclusiva o trattamento concomitante.

18 Percorso terapeutico: CH su T ± N (se rischio di N+>20% CH su T+N) Nessun fattore rischio FU N1 senza fattori di rischio RT opzionale (categoria 2B) T1 margini + allargamento CH o RT Extracapsulare e/o margine + CT/RT (categoria 1) o RT o allargamento Altri fattori di rischio RT o considerare CT / RT T1N0 Brachi no residuo FU residuo CH RT est ± Brachi RT est ± brachi T2 favorevoli brachi no residuo FU (< 3cm, compon infiltrante < 1cm) residuo CH CH su T±N no fattori rischio FU T2N0 N1 senza fattori di rischio RT opzionale T2 sfavorevoli (>3cm, compon infiltrante > 1cm) Extracapsulare CT/RT o RT o allargam Altri fattori rischio RT opzionale o considerare CT/RT T1-2 N1-3 CH su T e N Nessun fattore di rischio RT CT/RT T3-4a N0-3 extracapsulare e/o margine positivo allargamento (X margini +)

19 Altri fattori di rischio RT o considerare CT/RT RT CT + RT 1 opzione T3-4 non operabili N0-3 RT CT di induzione seguita da CT/RT RT + Cetuximab T4b, any N0 o N0 non resecabili FOLLOW-UP 1 anno Controlli clinici ogni 1-3 mesi, poi ad intervalli progressivamente crescenti - eco collo - esami radiologici ogni 6 mesi (TC o RM del distretto HN) Ogni 12 mesi: - eseguire anche TC Torace / Rx Torace Follow up La necessita di intercettare le recidive loco-regionali (30% complessivamente) porta a definire un programma di controlli periodici che possono variare tra i 1 e 3 mesi nei primi 2 anni e a successivi intervalli maggiori e crescenti. I casi trattati con RT devono comprendere lo studio MRI del massiccio facciale e collo (integrata da ecografia del collo). Altri esami vanno presi di volta in volta in considerazione sulla base del sospetto o della presenza di segni di persistenza/recidiva.

20 TUMORI DELLA RINOFARINGE PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Percorso diagnostico: - Visita Clinica con Fibroscopia e biopsia - RM +/- TC - PET/TC - Ecografia collo - RX Torace - Ecografia epatica - Scintigrafia ossea - Ricerca EBV-DNA In alternativa a Rx Torace, Ecografia epatica e scintigrafia ossea si preferisce eseguire TC-PET total body con FDG. Stadiazione in base al TNM T1 Tumore limitato al rinofaringe o che si estende all orofaringe e/o alla cavità nasale T2 Tumore con estensione allo spazio parafaringeo* T3 Tumore che interessa strutture ossee della base cranica e/o i seni paranasali T4 Tumore con estensione intracranica e/o interessamento dei nervi cranici, dell ipofaringe, dell orbita o della fossa infratemporale /spazio masticatorio *l estensione parafaringea indica una infiltrazione postero-laterale del tumore N0 assenza di metastasi linfonodali regionali; N1 metastasi linfonodali monolaterali nei linfonodi cervicali e/o metastasi unilaterali o bilaterali nei linfonodi retro faringei di dimensioni non> 6 cm e al di sopra delle logge sovraclaveari N2 metastasi linfonodali bilaterali nei linfonodi cervicali di dimensioni non > 6 cm e al di sopra delle logge sovraclaveari

21 N3a metastasi linfonodali di dimensioni > 6 cm N3b metastasi linfonodali estese alle logge sovraclaveari stadio I: T1 N0 stadio II A: T1N1, T2 N0-1 stadio III: T1-3 N2, T3 N0-2 stadio IVA: T4 N0-2 stadio IVB: ogni T N3 Stadio IVC: ogni T, ogni N, M1 Stadiazione Dal punto di vista istopatologico, sono comprese solo le forme derivanti dall epitelio mucoso squamocellulare: carcinoma non cheratinizzante (differenziato o indifferenziato), carcinoma spino cellulare cheratinizzante, carcinoma spino cellulare basaloide. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica, completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia, della diagnostica per immagini (MRI > TC), dalla PET, dal bilancio nutrizionale. Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) e la stadiazione. Trattamento La radioterapia (IMRT) é il trattamento di scelta con potenzialità curative per tutti gli stadi di malattia. La chirurgia é limitata al molo di salvataggio in caso di residui linfonodali, o in caso di recidive. Negli stadi I e indicato il solo trattamento radiante; negli stadi II studi recenti hanno dimostrato un beneficio a favore del trattamento CT RT rispetto alla sola RT. Negli stadi III e IV a-b il trattamento é CT RT

22 Percorso terapeutico: T1 N0 (I stadio) RT (Liv di evid I a forza di raccomandazione A) T1N1 (II stadio) T2N0 (II stadio) CT+RT (solo casi selezionati)??? T1-2 N2 (III stadio) *CT+RT (Liv di evid I a forza di raccomandazione A) T3 N0-2 (III stadio) CT CT + RT (categoria 3) T4 N0-2 (IVa stadio) o Any TN3 (IVb stadio) CT + RT CT (categoria 2A) * CDDP 100 mg/m2 g 1,22,43 oppure * CDDP 40 mg/ m2 ogni settimana FOLLOW UP Visite settimanali post-trattamento - Fra 2-3 mese valutazione risposta: visita clinica con fibroscopio, TC e/o RM, TC-PET se lesioni residue sospette - Se RC, ogni 6 mesi per 4 anni: visita clinica e RM - Negli stadi III IV TC/PET al mese - Controllo funzionalità tiroidea - Determinazione sierica EBV-DNA al 2, 6, 24, 36 mese dal termine del trattamento Possono essere utili controlli settimanali al termine del trattamento RT per la possibile accentuazione della tossicità acuta. La prima valutazione della risposta al trattamento va effettuata a 2-3 mesi (anticipabile in caso di grosse adenopatie in scarsa regressione clinica). E necessario effettuare una visita ORL, fibroscopia e imaging (TC, MRI). Nei casi dubbi ci si può avvalere della PET. In caso di assenza di segni di persistenza/recidiva il follow up prosegue con controlli semestrali per 5 anni. Ulteriori indagini radiologiche trovano indicazione in caso di sospetti di

23 recidiva. Nelle neoplasie EBV+ puo essere utile determinare il tasso sierico de1l EBV-DNA a 1 settimana e poi ogni 6 mesi per 2 anni. TUMORI DELLA OROFARINGE PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Percorso diagnostico: - Visita clinica + Fibroscopia - Biopsia - RM + mdc 1 scelta; TC + mdc se RM non fattibile - RX Torace - Ricerca HPV - TC/PET x stadi III-IV - Visita odontoiatrica x eventuale bonifica dentaria - Valutazione nutrizionale se indicata - Broncoscopia* - Esofago-gastroscopia* * Non necessarie in caso di TC/PET Stadiazione in base al TNM Tis Carcinoma in situ T1 Tumore la cui dimensione massima non supera i 2 cm T2 Tumore la cui dimensione massima è superiore a 2 cm ma non superiore a 4 cm T3 Tumore la cui dimensione massima è superiore a 4 cm o con estensione alla faccia linguale dell epiglottide T4a Tumore che invade la laringe, i muscoli profondi/estrinseci della lingua (genioglosso, ioglosso, palatoglosso e stiloglosso), il muscolo pterigoideo rnediale, il palato duro o la mandibola T4b Tumore che invade il muscolo pterigoideo laterale, le lamine pterigoidee, la parete laterale del rinofaringe, la base cranica o che ingloba l arteria carotide N0 assenza di metastasi linfonodali regionali; N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm

24 N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm N2b metastasi in più linfonodi ornolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm; N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm stadio I: T1 N0 stadio II: T2 N0 stadio III: T3 N0, T1-3 N1 stadio IVA: T4a N0-1, T1-4a N2 stadio IVB: T4b ogni N, ogni T N3 Stadio IVC: ogni T, ogni N, M1 Stadiazione A livello dell orofaringe si riconoscono le seguenti sottosedi: base lingua (l/3 posteriore lingua, che comprende la plica faringo-epiglottica e la plica glosso-epiglottica), palato molle, tonsilla palatina e parete faringea posteriore e laterale. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica, completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia (eventualmente in narcosi), della diagnostica per immagini, in cui la MRI ha un ruolo predominante, dalla PET o TC torace con mdc per gli stadi avanzati, dal bilancio nutrizionale e da eventuali altri esami come la esofago scopia, la tracheobroncoscopia e l ecografia epatica. La visita odontoiatrica puo essere utile se finalizzata a un eventuale bonifica dentaria ai fini dell irradiazione. Non esiste al momento un kit standard per la determinazione dell HPV. La presenza di HPV in immunoistochimica é fortemente predittiva della presenza di HPV nel tumore; l analisi di mrna puo essere utile nei casi dubbi. La determinazione di HPV puo essere utile ai fini prognostici. Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) e la stadiazione.

25 Trattamento Per quanto riguarda il trattamento, la chirurgia e la RT sono le due modalità principali, usate in alternativa o in associazione, ed eventualmente integrate dalla CT. Per le lesioni piccole (T1) sono possibili interventi chirurgici limitati; nel caso di neoplasie in stadio avanzato gli interventi possono portare a conseguenze funzionali che dipendono dalla sede del T. Nelle lesioni a sede laterale (loggia tonsillare, ponte amigdalo-glosso), le demolizioni devono prevedere accessi transmandibolari e fasi ricostruttive talvolta complesse, con possibili conseguenze estetiche e funzionali su masticazione e deglutizione. Nelle sedi posteriori mediane (base lingua, vallecule glossoepiglottiche) il frequente coinvolgimento di strutture laringee può comportare interventi di laringectomia parziale, subtotale o totale, con conseguenti disturbi della funzione deglutitoria e fonatoria. Nella maggior parte dei casi si rende necessaria la ND, monolaterale nelle lesioni laterali e bilaterale nelle lesioni mediane. Potrà essere presa in considerazione, sulla base della disponibilità strumentale e delle curve di apprendimento, la chirurgia robotica transorale (TORS), che ha dimostrato in diversi studi buoni risultati in termini di rispetto della funzione, controllo della malattia e rimodulazione dei trattamenti integrati adiuvanti. Nei Tl-T2 può essere presa in considerazione la RT, che é terapia di elezione nei tumori della parete posteriore. Negli stadi più avanzati la RT, associata alla CT, mantiene un ruolo come preservazione d organo. La RT post-operatoria associata a CT e indicata nei casi ad alto rischio di ricaduta dopo l intervento.

26 Percorso terapeutico: ECE; N+ Chirurgia su T ed N mono/bilaterale Margini + Re- chir o CTRT T1-2 N0-1 RT su T ed N mono/bilaterale RP Chir salvataggio RT elezione CTRT elezione RP Chir salvataggio T3-4 N+ Chirurgia ECE; N+ Re- chir o CTRT Margini + CT ind RT ± CT RT + Cetuximab CTRT conc CR-T N residual Neck dissection Any T N2-3 CT ind RT ± CT PR-T and N Surgery T-N Surgery T-N ECE; N+ Margini + Re- chir o CTRT FOLLOW-UP - Visita clinica + Fibroscopia Primi 3 anni ogni 1-3 mesi - RM + mdc dopo 2 mesi da RT 4-5 aa ogni 4-6 mesi - TC + mdc II scelta Dopo 6 aa ogni anno - TC /PET x casi dubbi - RX Torace ogni anno Follow up

27 E indispensabile pianificare un programma di controlli regolari a intervalli progressivamente crescenti. La visita di controllo dovrebbe comprendere sempre l esame ORL con fibroscopia, e, a 2-3 mesi dalla fine del trattamento RT, la MRI. La PET può fornire elementi utili nei casi di dubbia interpretazione, mentre la TC appare un esame di seconda scelta. Lo studio radiografico del torace deve essere effettuato 1 volta all anno, mentre altre indagini radiologiche possono essere richieste sulla base di esigenze individuali, in base al sospetto clinico di persistenza/recidiva. Va sottolineato come recenti evidenze dimostrino che nei pazienti con T HPV-correlati le mts a distanza si possono presentare anche a distanza di anni dalla diagnosi, e la ricerca di HPV nelle mts e utile per discriminare tra recidiva e secondo tumore.

28 TUMORI DELLA IPOFARINGE PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Percorso diagnostico: - Visita clinica + Fibroscopia - TC o RM +mdc - Broncoscopia - EGDS - RX Torace - TC Torace se RX torace dubbio - TC/PET x stadi III-IV - Visita odontoiatrica x eventuale bonifica dentaria - Valutazione nutrizionale Stadiazione in base al TNM T1 Tumore limitato a una sottosede dell ipofaringe e di dimensioni non >2 cm T2 Tumore che coinvolge più di una sottosede dell ipofaringe oppure una sede adiacente, oppure di dimensioni >2 cm ma non >4 cm, in ogni caso senza fissazione dell'emilaringe T3 Tumore di dimensioni >4 cm, oppure con fissazione dell emilaringe o con estensione all esofago (l esofago c è sia qui che nel T4a) T4a Tumore che invade le cartilagini tiroidea o cricoidea, l osso ioide, la ghiandola tiroidea, l esofago o i tessuti molli del compartimento centrale (muscoli prelaringei e grasso sottocutaneo) T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale, ingloba l`arteria carotide o invade le strutture rnediastiniche N0 assenza di metastasi linfonodali regionali; N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm; N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm; N2b metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm; N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm

29 N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm. Stadio I T1 NO Stadio II T2 NO Stadio III T3 NO, T1-3 N1 Stadio IVA T4a NO-1, T1-4a N2 Stadio IVB T4b ognin, ognit N3 Stadio IVC ogni T, ogni N, M1 Stadiazione A livello dell ipofaringe si riconoscono 3 sottosedi: seni piriformi, parete posteriore e area retro cricoidea. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica, completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia in narcosi, della diagnostica per immagini (TC anche del torace o MRI), dalla PET per gli stadi avanzati, dal bilancio nutrizionale. Poiché non sono infrequenti le lesioni sincrone a carico delle vie digestive superiori, é indicato completare la stadiazione eseguendo una valutazione endoscopica dell esofago (esofagoscopia con tubo rigido o con fibroscopio). Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) e la stadiazione. Trattamento Per quanto riguarda il trattamento, i risultati ottenuti con chirurgia o RT nelle lesioni iniziali (stadio I e II), peraltro non frequenti, sono sovrapponibili, essendo preferibile la RT per il minore impatto funzionale. Nelle lesioni in stadio III e IV operabili la chirurgia seguita dalla RT, concomitante o meno con la CT a seconda dei fattori di rischio, é il trattamento di scelta. La RT e PCT concomitanti possono avere un ruolo in termini di conservazione d organo, con probabilità di controllo locale e sopravvivenza sovrapponibili alla chirurgia. Nelle forme non operabili il trattamento RT CT é quello di prima scelta.

30 Percorso terapeutico: RT (preferibile?) RP Chir salvataggio o T1-2 N0-1 Chir conservativa ECE; N+ Margini + Re- chir o CTRT Chirurgia T3-4 N+ Chirurgia ECE; N+ Margini + Re- chir o CTRT CTRT conc 1 scelta RP Chir salvataggio CT ind RT±CT RT + Cetuximab Surgery + neck dissection (preferred) RT/CTRT T4a CTRT conc CR-T N residual Neck dissection NCCN CT ind RT±CT PR-T and N Surgery T-N FOLLOW-UP - Visita clinica + Fibroscopia Primi 3 anni ogni 3-6 mesi - TC/RM + mdc /ETG collo - TC /PET x casi dubbi - RX Torace ogni anno Dopo 3 anni ogni anno Fibroscopia Follow up Il rischio di fallimento locale nei primi due anni è significativo. Nella maggior parte dei casi si consiglia un primo controllo a 2-3 mesi dalla fine del trattamento, mediante visita ORL, fibroscopia

31 e imaging (TC, MRI). Nei casi dubbi ci si può avvalere della PET. Il sospetto di persistenza o di recidiva puo portare alla prescrizione di ulteriori accertamenti. TUMORI DELLA LARINGE PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Stadiazione La suddivisione della laringe in 3 regioni, sopraglottica, glottica e sottoglottica, e importante non soltanto dal punto di vista descrittivo, ma soprattutto per le implicazioni diagnostiche e terapeutiche, in relazione in maniera particolare con il diverso pattem di diffusione linfatica di malattia. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, cruciale é il ruolo della laringoscopia con fibre ottiche, eventualmente completata dalla laringostroboscopia per meglio valutare la motilita cordale. Si procede quindi alla biopsia in narcosi, mentre la TC del collo con mdc fornisce informazioni sulla estensione della malattia nelle porzioni intra- e paralaringee. La MRI, pur avendo una sensibilità maggiore nella valutazione dello spazio paraglottico e dell infiltrazione cartilaginea, appare complessivamente inferiore rispetto alla TC, soprattutto a causa degli artefatti da movimento e dei tempi di acquisizione. Non sono infrequenti le lesioni sincrone polmonari, per cui e indicato completare lo studio con una TC del torace. Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) e la stadiazione.

32 LARINGE SOVRAGLOTTICA Percorso diagnostico (valido per le tre sottosedi laringee) : - Laringoscopia indiretta con fibre ottiche - TC multistrato del collo - Palpazione manuale - Biopsia - ETG - EUS? - RX torace (se dubbio TC torace) - Laringoscopia - RM - PET-CT per III-IV stadi - EUS? in anestesia - Valutazione odontoiatrica - Valutazione della fonazione e della deglutizione (se indicato) - Consulto multidisciplinare Stadiazione in base al TNM Tis: Carcinoma in situ T1: Tumore limitato ad una sola sottosede della sovraglottide, con motilità normale delle corde vocali. T2: Tumore che invade la mucosa di più di una delle sottosedi adiacenti della sovraglottide o della glottide o regioni esterne alla sovraglottide (ad esempio mucosa della base della lingua, vallecola, parete mediale del seno piriforme) senza fissazione della laringe T3: Tumore limitato alla laringe con fissazione della corda vocale e/o invasione di una qualsiasi delle seguenti strutture: area post-cricoidea, tessuti pre epiglottici, spazio paraglottico, e/o con minima erosione della cartilagine tiroidea T4a: Tumore che invade la cartilagine tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei (es. trachea, tessuti molli del collo, inclusi i muscoli profondi/ estrinseci della lingua [genioglosso, ioglosso,

33 palatoglosso e stiloglosso], i muscoli pretiroidei, la tiroide o l esofago) T4b: Tumore che invade lo spazio prevertebrale, ingloba la carotide o invade le strutture mediastiniche N0 assenza di metastasi linfonodali regionali; N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm; N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm; N2b metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm; N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm; N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm. Stadio 0: Stadio I: Stadio II: Stadio III: Stadio IVA: Stadio IVB: Stadio IVC: Tis,N0,M0 T1,N0, M0 T2,N0, M0 T3,NO, M0 T1-2,N1, M0 T4a,N0-1, M0 T1-4a,N2, M0 T4b, ogni N, M0 ogni T,N3, M0 ogni T,ogni N, M1 Trattamento le lesioni in stadio I e II possono essere trattate con chirurgia conservativa (endoscopica o open) o con RT. Nei casi di insuccesso con RT, il recupero chirurgico puo essere ancora conservativo, se indicato. In caso di margini R1 è preferibile una radicalizzazione chirurgica e in alternativa RT, Nei margini close e indicata una RT postoperatoria. Nei tumori avanzati l indicazione é chirurgica (subtotale nei T3, totale nei T4) + RT. Si puo ricorrere a trattamento CT RT e riservare la chirurgia al salvataggio dei fallimenti. In caso di malattie non operabili per patologie concomitanti o non resecabili, o in caso di riiiuto del paziente, la CT RT o la RT restano l unica possibilita di terapia. In

34 quei pazienti in cui potrebbe essere indicata una chirurgia conservativa, ma in cui é preventivabile un successivo trattamento CT RT adiuvante, si dovrebbe considerare una strategia di preservazione d organo per il rischio di sequele funzionali tardive post-operatorie. Percorso terapeutico del carcinoma della laringe sovra-glottica: Margini -, pn0 FU Margini close FU endoscopico stretto + imaging Chir conservativa/ Margine R1 ev chirurgia o RT Chir endoscopica LASER pn1 senza fattori di rischio Considerare RT ± collo pn+ con fattori di rischio CT/RT T1-T2,N0 RT Risposta completa FU Fallimento Chirurgia di salvataggio, anche conservativa T3-T4a CT/RT conc CDDP Laringectomia tot, dissez collo ± bilat (T3-4a, N0-3) --- RT e/o CT/RT per fat ris maggiori RT + cet in paz unfit a chir e CT/RT (T3 N0) Chir conservativa + dissezione collo (T1-3, selected T4a) CT induzione ± seguita da CT/RT (T3, N1-3; T4a, N0-3) RT definitiva (T1-2, N1-3) Trials clinici (T4a, N0-3) T4a per invasione cartilag o infiltraz base lingua > 1 cm Chir demolitiva (LT allargata) T4b CT/RT (CDDP) o RT o induzione

35 LARINGE GLOTTICA Stadiazione in base al TNM Tis: Carcinoma in situ T1: Tumore limitato alla(e) corda(e) vocale(i) (può coinvolgere la commissura anteriore o quella posteriore) con normale motilità T1a: Lesione di una sola corda vocale T1 b: Lesione di entrambe le corde vocali T2: Tumore che si estende alla sovraglottide e/o alla sottoglottide, e/o con compromissione della mobilita delle corde vocali T3: Tumore limitato alla l aringe con fissazione della corda vocale e/o che invade lo spazio paraglottico e/o che presenta minima erosione cartilaginea T4a: Tumore che invade la cartilagine tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei (trachea, tessuti molli del collo inclusi i muscoli muscoli profondi/ estrinseci della lingua [genioglosso, ioglosso, palatoglosso e stiloglosso], i muscoli pre-tiroidei, la tiroide o l esofago) T4b: Tumore che invade lo spazio prevertebrale, ingloba la carotide o invade le strutture mediastiniche N0 assenza di metastasi linfonodali regionali; N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm; N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm; N2b metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm; N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm; N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm. Stadio O: Stadio I: Stadio II: Stadio III: Tis,N0,M0 T1,N0,M0 T2,N0,M0 T3,NO, M0

36 Stadio IVA: Stadio IVB: Stadio IVC: T1-2,N1, M0 T4a,N0-1, M0 T1-4a,N2, M0 T4b, ogni N, M0 ogni T,N3, M0 ogni T,ogni N, M1 Trattamento radioterapia esclusiva e chirurgia laser ottengono gli stessi risultati nei T1. La cordectomia endoscopica laser e impiegata nel controllo locale di malattia negli stadi I e II; la radioterapia é preferibile quando vi e interessamento della commessura anteriore o della laringe sottoglottica. Il margine di exeresi chirurgica accettato e di l mm, mentre in caso di margini positivi é sempre indicato un secondo trattamento, RT o re-ch. I tumori avanzati della laringe glottica possono essere trattati con chirurgia (laringectomia subtotale nei T3, totale nei T4) + RT o CT RT postoperatoria. E possibile ricorrere al trattamento CT RT e limitare la chirurgia al trattamento dei fallimenti.

37 Percorso terapeutico del carcinoma della laringe glottica: Tis-T2, N0 Clinical trials Margini close FU endosc stretto + imaging (+ ev II look LASER) Chir endoscopica LASER ± collo Margine R1 II look LASER, RT Chir conservativa per via esterna ± collo RT No fatt rischio FU Laringectomia totale ± collo Margini close FU endosc stretto+ imaging Margini R1, estens extracaps CT/RT Laringectomia conserv ± collo Altri fatt rischio RT T3-T4, N0 RT o RT + Cet se unfit per CT/RT o chir CT/RT CDDP Laringectomia cons con dissez collo ± bilater Margini close FU endosc stretto+ imaging Margini R1, estens extracaps CT/RT Laringectomia tot con dissez collo ± bilater Altri fatt rischio RT T1-4, N1-3 CT/RT per unfit a chir CT induzione RT o CT/RT Residuo N+ Chir su N (preservaz d organo) Residuo T Chir per via esterna T4b CT/RT (CDDP) o RT o induzione

38 LARINGE SOTTOGLOTTICA Stadiazione in base al TNM Tis: Carcinoma in situ T1: Tumore limitato alla sottoglottide. T2: Tumore one si estende a una o entrambe le corde vocali, con mobilita normale o compromessa T3: Tumore limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali T4a: Tumore che invade la cartilagine cricoidea o tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei (es. trachea, tessuti molli del collo, inclusi i muscoli profondi/ estrinseci della lingua [genioglosso, ioglosso, palatoglosso e stiloglosso], i muscoli pre-tiroidei, la tiroide o l esofago) T4b: Tumore one invade lo spazio prevertebrale, ingloba la carotide o invade le strutture mediastiniche N0 assenza di metastasi linfonodali regionali; N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm; N2a me-tastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm; N2b metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm; N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm; N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm. Stadio O: Stadio I: Stadio II: Stadio III: Stadio IVA: Stadio IVB: Stadio IVC: Tis,N0,M0 T1,N0,M0 T2,N0,M0 T3,NO, M0 T1-2,N1, M0 T4a,N0-1, M0 T1-4a,N2, M0 T4b, ogni N, M0 ogni T,N3, M0 ogni T,ogni N, M1

39 Trattamento la RT é indicata negli stadi I e II, mentre negli stadi avanzati e indicato il trattamento chirurgico + RT postoperatoria. Nei tumori T3NO può essere utilizzata una strategia di preservazione d organo con CT RT. Percorso terapeutico del carcinoma della laringe sottoglottica: T1-T2, N0 Chir conservativa / Laringectomia totale (da trattare liv linf RT esclusiva II, III, IV, VI) T3, N0 Laringectomia totale CT/RT concomitante (da trattare liv linf II, III, IV,V, VI) T4, N0 Laringectomia totale allargata T1-4,N1-3 CT/RT concomitante FOLLOW-UP (valido per le tre sottosedi): Frequente per i primi 2 anni: ogni 2 3 mesi da fine terapia e/o chir - Basso rischio Fibroscopia ± biopsie - Alto rischio RM TC ETG ± ev PET / TC Fibroscopia + RX Torace ogni anno : alla stabilizzazione del quadro clinico

40 TUMORI DEI SENI NASALI E PARANASALI PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Percorso diagnostico: - RM e/o TC (massiccio facciale, base cranica, collo) con rmezzo di contrasto e in proiezioni assiali, coronali e sagittali - ETG collo - Visita clinica - Rx torace - TC torace /addome + scintigrafia ossea o Pet/Tc per i tumori più aggressivi Stadiazione Dal punto di vista istopatologico, fanno parte di questo gruppo i carcinomi squamocellulari, il carcinoma linfoepiteliale, il carcinoma indifferenziato, il carcinoma di ghiandola salivare e i carcinomi neuroendocrini. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, é necessaria una visita clinica ORL, completata dalla fibroscopia, dalla biopsia, della diagnostica per immagini (MRI e/o TC) e dall RX torace. Nelle forme pin aggressive é consigliata una stadiazione mediante PET-TC. I1 corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) e la stadiazione.

41 SENO MASCELLARE Stadiazione in base al TNM T1: tumore limitato alla mucosa del seno mascellare, senza erosione o distruzione dell osso T2: tumore che provoca erosione o distruzione ossea, compresa l estensione al palato duro e/o al meato nasale medio, ma escludendo l estensione alla parete posteriore del seno mascellare e quella alle lamine pterigoidee T3: tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: osso della parete posteriore del seno mascellare, sottocute, pavimento o parete mediale dell orbita, fossa pterigoidea, seni etmoidali T4a:tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: contenuto anteriore dell orbita, cute della guancia, lamine pterigoidee, fossa infratemporale, lamina cribrosa, seno sfenoidale o frontale T4b: tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: apice dell orbita, dura madre, encefalo, fossa cranica media, nervi cranici tranne la branca mascellare del trigemino, rinofaringe, clivus N0 assenza di metastasi linfonodali regionali; N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm; N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm; N2b metastasi in piu linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm; N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm; N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm. Stadio O: Stadio I: Stadio II: Stadio III: Stadio IVA: Stadio IVB: Stadio IVC: Tis,N0,M0 T1,N0,M0 T2,N0,M0 T3,NO, M0 T1-3,N1, M0 T4a,N0-1, M0 T1-4a,N2, M0 T4b, ogni N, M0 ogni T,N3, M0 ogni T,ogni N, M1