Linee Guida per l'inquadramento diagnostico della Flebologia: Report sui Consensus pubblicati sulla diagnostica non invasiva del sistema venoso

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1 Linee Guida per l'inquadramento diagnostico della Flebologia: Report sui Consensus pubblicati sulla diagnostica non invasiva del sistema venoso Giampiero Avruscio Direttore UOC Angiologia Azienda Ospedaliera Padova Ottobre 2014

2 Linee Guida Diagnostico Terapeutiche delle malattie delle vene e dei linfatici Rapporto basato sull'evidenza a cura del Collegio Italiano di Flebologia Raccomandazioni Accanto alla clinica, per lo screening dell IVC, l esame di primo livello deve essere considerato il Doppler CW Grado B Le metodiche Eco-Doppler ed Eco-color-Doppler sono da riservarsi alla definizione della localizzazione e della morfologia del problema Grado A La Flebografia andrebbe presa in considerazione solo in un ridotto numero di pazienti portatori di anomalie anatomiche, malformazioni o quando vi sia indicazione ad un intervento sul sistema venoso profondo. Grado B Le pletismografie devono essere considerate test aggiuntivi di tipo quantitativo Grado B Le indagini rivolte allo studio della microcircolazione hanno indicazioni selettive e prevalentemente di ricerca Grado C ACTA PHLEBOLOGICA vol.1 - suppl.1 - settembre 2000

3 Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs UIP Consensus Duplex ultrasound investigation has become the reference standard in assessing the morphology and haemodynamics of the lower limb veins The aim was to obtain a consensus of international experts on the methodology to be used for assessment of veins in the lower limb by ultrasound imaging This document suggests a methodology for complete assessment of the superficial and perforating veins of the lower limbs, including recommendations on reporting results and training of personnel involved in these investigations Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 31,

4 Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs UIP Consensus Aim of the duplex ultrasound examination 1. Which saphenous junctions are incompetent, their locations and diameters. 2. The extent of reflux in the saphenous veins of the thighs and legs and their diameters. The number, location, diameter and function of incompetent perforating veins. 3. Other relevant veins that show reflux. 4. The source of filling of all superficial varices if not from the veins already described. 5. Veins that are hypoplastic, atretic, absent or have been removed. 6. The state of the deep venous system including competence of valves and evidence of previous venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 31,

5 Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs UIP Consensus Indications for duplex scanning Since venous reflux commonly affects both limbs, it is recommended that both limbs be studied at the initial investigation, even if only one shows evidence of venous disease although this is dependant on the resources of the diagnostic service Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 31,

6 Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs UIP Consensus Primary uncomplicated great saphenous territory varicose veins Whether all patients require scanning is debated. Clinical assessment with or without pocket (continuous wave, CW) Doppler will miss up to 30% of important connections from deep to superficial veins and information on affected veins when compared to duplex scanning Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 31,

7 Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs UIP Consensus Primary uncomplicated small saphenous territory varicose veins Duplex scanning is considered to be essential prior to treatment to determine whether there is a saphenopopliteal junction (SPJ), to record its level, and to show complex anatomy such as a common insertion with the gastrocnemius veins Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 31,

8 Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs UIP Consensus Non-saphenous varicose veins Veins such as those related to pelvic/perineal vein reflux, varices unrelated to the great or small saphenous veins, or isolated lateral thigh varicose veins will be demonstrated to indicate that saphenous ligation or stripping may not be required Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 31,

9 Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs UIP Consensus Recurrent varicose veins Duplex scanning is considered to be essential to establish the complex anatomy and haemodynamics of recurrent varices to show whether surgery or endovenous treatment is appropriate Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 31,

10 Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs UIP Consensus Chronic venous disease with complications Duplex scanning is considered to be essential to assess the relative involvement of the deep and superficial venous systems to predict the likely outcome after treating superficial disease alone and to select patients suitable for consideration of deep venous reconstruction Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 31,

11 Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs UIP Consensus Venous malformations Duplex ultrasonography may be used to investigate and provide good management for vascular malformations (angiomas). The investigation provides anatomical information about the extent of the malformation and its relationship to other vessels in the affected limb. It may also be used to guide treatment of malformations by sclerotherapy. It is frequently a prelude to further investigation by magnetic resonance imaging Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 31,

12 Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs UIP Consensus Explanation Duplex ultrasonography can localise and specify the source of the venous problem to provide a map to help select best treatment and evaluate outcome for the venous problems discussed above Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 31,

13 J Vasc Surg 2011;53:2S-48S Evaluation of varicose veins has greatly progressed in the past two decades with the widespread availability of duplex ultrasonography The purpose of this document is to report recently formulated current recommendations for the evaluation and treatment of patients with varicose veins of the lower limbs and pelvis

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15 J Vasc Surg 2011;53:2S-48S Non sempre la vena varicosa è colpevole!

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27 Grado A: raccomandazione basata su grandi studi clinici randomizzati, meta-analisi,assenza di eterogeneità; Grado B: raccomandazione basata su studi clinici randomizzati anche in piccole popolazioni, meta-analisi anche di studi clinici non randomizzati, possibile eterogeneità; Grado C: raccomandazione basata su studi osservazionali e sul consenso raggiunto tra i membri autori delle presenti linee-guida; Grado D: pratiche terapeutiche non raccomandabili allo stato attuale; Grado E: pratiche terapeutiche sconsigliabili.

28 Ia: Evidenza supportata da una meta-analisi di ricerche randomizzate e controllate Ib: Evidenza supportata da almeno una ricerca randomizzata e controllata IIa: Evidenza supportata da almeno uno studio ben impostato e controllato senza randomizzazione IIb: Evidenza supportata da almeno un altro tipo di studio ben impostato e quasi sperimentale III: Evidenza supportata da studi descrittivi ben impostati non sperimentali, come studi comparativi, studi di correlazione e studi di casi IV: Evidenza supportata da relazioni od opinioni di commissioni di esperti e/o da esperienze cliniche di riconosciute autorità

29 Raccomandazioni La diagnosi di MVC è clinica, una prima valutazione emodinamica per il suo screening può essere rappresentata dal Doppler CW. Grado C IV L esame ultrasonoro permette di dimostrare la presenza di un reflusso, identificare la sua origine e seguire l asse di reflusso in senso craniocaudale. Grado A Ia Diagnostica Strumentale di II Livello La metodica Eco-Color Doppler è da riservarsi alla definizione della localizzazione e della morfologia della patologia e come esame di II livello o pre-operatorio. Grado A Ia

30 Raccomandazioni Diagnostica Strumentale di III Livello La Flebografia andrebbe presa in considerazione solo in un ridotto numero di pazienti portatori di anomalie anatomiche, malformazioni o quando vi sia indicazione ad un intervento sul sistema venoso profondo. Grado B III Diagnostica complementare Le pletismografie devono essere considerate test aggiuntivi di tipo quantitativo e a carattere speculativo. Grado B IIa Le indagini rivolte allo studio della microcircolazione hanno indicazioni selettive e prevalentemente di ricerca. Grado C IV

31 Raccomandazioni La diagnosi di trombosi venosa profonda si effettua con l eco(color)doppler. Grado A Ib La manovra di compressione ultrasonora per la identificazione di una trombosi venosa profonda è l unica validata a livello internazionale, ma non esime dallo studio completo dell asse venoso. Grado A Ib Lo studio della trombosi venosa superficiale si effettua con l eco-color Doppler. Grado A Ib Il Doppler CW e le metodiche pletismografiche non hanno un ruolo nella diagnostica delle trombosi venose. Grado E La flebografia e la pletismografia non hanno una valida indicazione nella diagnostica della trombosi venosa e sono utili solo a scopo di ricerca. Grado E

32 Investigation of Patients in Different CEAP Clinical Classes Level I: The office visit with history and clinical examination, which could include a hand held Doppler or color flow duplex. Level II: The non-invasive vascular laboratory with detailed duplex scanning, with or without plethysmography. Level III: The addition of invasive investigations or complex imaging studies including ascending and transfemoral (antegrade and retrograde) phlebography, varicography, venous pressure measurements, CTV scanning, MRV or IVUS.

33 Investigation of Patients in Different CEAP Clinical Classes Clinical Class C0/1 No visible or palpable signs of venous disease; telangiectasiae or reticular veins present. Level I investigations are usually sufficient. However, symptoms such as ache, pain, heaviness,leg-tiredness and muscle cramps in the absence of visible or palpable varicose veins are an indication for detailed duplex scanning to exclude reflux which often precedes the clinical manifestation of varices.

34 Investigation of Patients in Different CEAP Clinical Classes Clinical Class C2 Varicose veins present without any edema or skin changes. Level II (duplex scanning) should be used in the majority of patients and is mandatory in those being considered for intervention. Level III may be needed in certain cases.

35 Investigation of Patients in Different CEAP Clinical Classes Clinical Class C3 Edema with or without varicose veins and without skin changes. Level II investigations are utilized to determine the severity of reflux and obstruction and whether or not reflux or obstruction in the deep veins is responsible for the edema. If obstruction is demonstrated or suspected as a result of duplex scanning, level III studies to investigate the deep venous system must be considered. Whether or not obstruction is demonstrated, or suspected as a result of duplex scanning, level III studies to investigate the deep venous system may be considered. Lymphoscintigraphy may be indicated to confirm the diagnosis of lymphedema in certain patients with suspected phlebolymphedema.

36 Investigation of Patients in Different CEAP Clinical Classes Clinical Class C4,5,6 Skin changes suggestive of venous disease including healed or open ulceration with or without edema and varicose veins. Level II investigations will be required in virtually all patients. Selected cases, such as those being considered for deep-vein intervention, will proceed to level III. Level I investigations may be sufficient in some patients with irreversible muscle pump dysfunction due to neurological disease, severe and non-correctable reduction of ankle movement or where there is a contraindication to surgical intervention. Some investigations may have to be deferred, particularly in patients with painful ulcers. The evaluation of significant pigmentation in the gaiter region (C4a) as a marker of advanced venous disease requires a level II investigation because clinical appearances alone can be highly misleading.

37 Diagnosis and Prevention of PTE in patients who Underwent major orthopedic surgery Dal è stato eseguito lo screening con Echo-Color- Power-Doppler a tutti i pz degenti nel reparto di ortopedia per interventi programmati di artroprotesi d anca o ginocchio o correzione chirurgica post trauma (n 1777; età media 66,3; 59,77% donne e 40,22% uomini) GP Avruscio,S Ragazzo, F Ceccato Diagnosis and Prevention of PTE in patients who Underwent major orthopedic surgery 15th world congr UIP 2005 ISBN

38 RESULTS 1777 patients Total DVT 11,1% (198) Proximal 32,2% of the total DVT Distal 67,8% of all the DVT Total asymptomatic DVT 61,11% (121) Asympt. Prox. 12,12% Asympt. distal 48,98%

39 TVP ASINTOMATICA Le TVP asintomatiche, prossimali o distali, possono essere causa di EP fatale, cuore polmonare cronico o possono evolvere in sdr post-trombotica

40 CONCLUSIONI Nella maggior parte dei casi latvp nei pz sottoposti ad intervento di chirurgia ortopedica maggiore è asintomatica Maggiore attenzione deve essere rivolta alla diagnosi di TVP anche distale L Eco-Color-Power-Doppler, è applicabile nella generalità dei pz con riduzione dei costi e con sensibile beneficio dei pz e per la struttura sanitaria pubblica

41 For asymptomatic patients Following major orthopedic surgery, we recommend against the routine use of DUS screening before hospital discharge (Grade 1A) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines

42 RIFLESSIONI Organizzazione dei sistemi sanitari Figure professionali coinvolte Tipologia delle strutture Corretta terminologia Clinica indispensabile Linee Guida più aderenti alle realtà locali/nazionali Ecocolordoppler: manu medica tecnici?

43 Andrea Vesalio De Humani Corporis Fabrica Fabricius D Acquapendente ( ) De venarum ostiolis Giovanni Battista Morgagni De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis Gulielmus Harvey ( ) Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus

44 Bruno da Longobucco: Primo Magister della Cattedra di Chirurgia di Padova Per praticare la chirurgia è necessario frequentare luoghi in cui operino abili chirurghi, di cui bisogna seguire a lungo e diligentemente la pratica. Né si deve essere temerari né audaci... Siano i chirurghi, anche amanti delle lettere, poiché l'illetterato può solo a fatica imparare quest'arte. Coloro che operano senza attenzione ed intelligenza sono, la maggior parte, idioti, rozzi, e stolti". Guai al medico che pensi a un qualsiasi atto della medicina come a una pratica che si adatta all umanità tutt intera: in verità occorre una diversa arte medica per ogni singolo uomo (Henri de Mondeville, Sec. XIII)