Condizioni di assicurazione aggiuntive EGK-TelMed ai sensi della legge sull assicurazione malattie (CAA/LAMal TelMed)

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1 Condizioni di assicurazione aggiuntive EGK-TelMed ai sensi della legge sull assicurazione malattie (CAA/LAMal TelMed) Edizione

2 Condizioni di assicurazione aggiuntive EGK-TelMed ai sensi della legge sull assicurazione malattie (CAA/LAMal TelMed) Edizione InDICE I. Disposizioni generali Art. 1 Basi legali Art. 2 Principi Art. 3 Infortuni II. Art. 4 Art. 5 Art. 6 III. Art. 7 Art. 8 Rapporto contrattuale Stipula Disdetta Cambio di assicurazione Premio e partecipazione ai costi Premio Partecipazione ai costi IV. Diritti e obblighi della persona assicurata Art. 9 Consulenza telefonica Art. 10 Violazione degli obblighi di cooperazione e sanzioni Art. 11 Trasferimento e protezione dei dati V. Clausole finali Art. 12 Entrata in vigore 2

3 Per rendere più facilmente leggibili queste condizioni assicurative, si parla di «persona assicurata», o «assicurato» al maschile, intendendo sia persone di sesso maschile che femminile. Art. 4 II. RAPPORTO CONTRATTUALE Stipula Art. 1 I. disposizioni generali Basi legali A meno che le presenti condizioni di assicurazione aggiuntive (CAA) non contengano disposizioni divergenti, si applicano le condizioni generali di assicurazione in base alla legge sull assicurazione malattie (CGA/LAMal). 1. Il modello EGK-TelMed può essere stipulato solo da persone che risiedono in Svizzera e che abitano nelle zone in cui l EGK Assicurazioni di base (di seguito denominate EGK) offre questa forma di assicurazione. 2. Il passaggio dall assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal all assicurazione EGK-TelMed è possibile per l inizio del mese successivo. Art. 5 Disdetta Art. 2 Principi 1. L assicurazione EGK-TelMed è una forma di assicurazione particolare dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con scelta ristretta dei fornitori di prestazioni, ai sensi dell art. 62 della Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal) e degli art a dell Ordinanza sull assicurazione malattie (OAMal). Essa si basa sul principio della prima consulenza telefonica da parte di un centro di consulenza medica. 2. Prima di ricevere un trattamento medico o di concordare un appuntamento dal medico, la persona assicurata si impegna a contattare telefonicamente il centro di consulenza medica. Questo è disponibile per l assicurato tutto l anno e 24 ore su 24. Esso offre consulenza agli assicurati in caso di problemi di salute e dispensa consigli per le seguenti fasi di cura medica. La persona assicurata rimane sempre libera di scegliere l eventuale fornitore di prestazioni nell ambito della LAMal. 3. Le prestazioni garantite dal modello EGK-TelMed si basano sulla gamma di prestazioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal). Art. 3 Infortuni Le presenti condizioni aggiuntive di contratto valgono anche per tutti gli infortuni, che nell ambito del modello EGK-TelMed sono a carico dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione di base). 1. È possibile passare ad un altro assicuratore alla fine dell anno civile, osservando un termine di disdetta di tre mesi. 2. Al momento della comunicazione del nuovo premio, l assicurato può cambiare assicuratore alla fine del mese che precede l entrata in vigore del nuovo premio, osservando il termine di disdetta di un mese. Art. 6 Cambio di assicurazione 1. È possibile passare ad un altra forma di assicurazione alla fine dell anno civile, osservando un termine di disdetta di tre mesi. 2. Al momento della comunicazione del nuovo premio, l assicurato può cambiare forma di assicurazione alla fine del mese che precede l entrata in vigore del nuovo premio, osservando il termine di disdetta di un mese. 3. L EGK ha il diritto, rispettando il termine di 30 giorni prima della fine di un mese civile, di trasferire la persona assicurata dal modello EGK-TelMed all assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal qualora: la persona assicurata abbia infranto l obbligo di consulenza secondo l art. 9 delle presenti CAA la persona assicurata si trattenga all estero per più di tre mesi la persona assicurata non possa più adempiere al presupposto di contattare telefonicamente il centro di consulenza prima di ricorrere a un trattamento medico. La diversa assegnazione avviene in seguito a comunicazione scritta da parte dell EGK. 3

4 4. In caso di trasferimento della residenza all estero, l assicurazione termina in ogni caso il giorno dell effettivo espatrio dalla Svizzera. L EGK deve essere avvertita del trasferimento. 5. L EGK può rinunciare alla prestazione della forma assicurativa EGK-TelMed per la fine di un anno civile. In tal caso informa l assicurato almeno due mesi prima. Gli assicurati vengono assegnati come richiesto all assicurazione di base ordinaria o a un altra forma di assicurazione per l 1/1 dell anno successivo. Il centro di consulenza medica non offre diagnosi o terapie, ma si limita alla consulenza medica e a consigliare i successivi trattamenti basandosi sulle informazioni telefoniche e a seconda della gravità della malattia e dell urgenza del problema di salute. 2. Se in base al colloquio di consulenza è opportuno un trattamento medico, il centro di consulenza medica concorda con la persona assicurata una finestra di tempo in cui deve avvenire il trattamento presso un fornitore di prestazioni a scelta. Questo vale anche per un eventuale impegnativa necessaria per ulteriori fornitori di prestazioni. Se la finestra di tempo non è sufficiente per il trattamento, prima della sua scadenza la persona assicurata contatta nuovamente il centro di consulenza medica. Art. 7 Art. 8 III. PREMIO E PARTECIPAZIONE AI COSTI Premio La persona assicurata riceve uno sconto sul premio dell assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie (LAMal). È determinante la rispettiva tariffa del premio vigente. Al termine dell assicurazione EGK-TelMed questo sconto decade. Partecipazione ai costi La partecipazione ai costi della persona assicurata è regolata in base alle disposizioni di legge e di contratto. IV. DIRITTI E OBBLIGHI DELLA PERSONA ASSICURATA 3. Nei casi seguenti non è necessaria una consulenza telefonica: in caso di visite ginecologiche di prevenzione in caso di visite mediche durante la gravidanza incluso il parto per vaccinazioni per cure dentali in caso di brevi soggiorni all estero in casi di emergenza Un caso di emergenza si verifica quando lo stato della persona assicurata è valutato da lei stessa o da terzi come rischioso per la vita o immediatamente bisognoso di trattamento. Un trattamento d emergenza avvenuto deve essere segnalato al centro di consulenza medica il prima possibile, al più tardi tuttavia 10 giorni dopo l inizio del trattamento. 4. Se la persona assicurata richiede trattamenti ambulatoriali o stazionari che non rientrano in una situazione d emergenza o nei casi eccezionali indicati sopra senza precedente consulenza da parte del centro di consulenza medica, essa assume personalmente l intero onere dei costi. Art. 9 Consulenza telefonica 1. Prima di ricorrere a un trattamento medico, la persona assicurata contatta telefonicamente il centro di consulenza medica. Questo consiglia la persona assicurata dal punto di vista medico, indicandole il percorso di cura ottimale, al quale la persona assicurata si attiene in modo adeguato per quanto riguarda gli ulteriori passi da compiere. Art. 10 Violazione degli obblighi di cooperazione e sanzioni 1. Se la persona assicurata viola l obbligo di previa consulenza telefonica o se la raccomandazione del servizio di consulenza telefonica non viene tenuta ripetutamente in adeguata considerazione, l EGK può escluderla da EGK-TelMed. 2. L esclusione viene comunicata per iscritto dall EGK e comporta, osservando un termine di 30 giorni prima della fine di un mese civile, l assegnazione all assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie dell assicuratore, mantenendo la stessa copertura assicurativa (franchigia, infortuni, ecc.). 4

5 3. In questo caso per due anni non è possibile stipulare nuovamente un assicurazione EGK-TelMed. 4. È fatta salva la prova della persona assicurata che la violazione dell obbligo di collaborazione sia avvenuta per motivi giustificabili. Art. 11 Trasferimento e protezione dei dati Tra l EGK e il prestatore del servizio di consulenza telefonica vengono scambiati solo i dati personali necessari alla rispettiva parte per adempiere ai compiti loro spettanti in base alla Legge federale sull assicurazione malattie, e a garantire lo svolgimento corretto dell assicurazione EGK-TelMed. Entrambe le parti si attengono alle disposizioni sulla protezione dei dati della LPGA, LAMal, e della Legge federale sulla protezione dei dati (LPD) del 19/6/1992. V. CLAUSOLE FINALI Art. 12 Entrata in vigore Le presenti condizioni aggiuntive di contratto (CAA) sono state approvate dal consiglio di fondazione dell EGK Assicurazioni di base il 04/09/2009 ed entrano in vigore il 1 gennaio

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7 Informazione importante per gli assicurati con una forma di assicurazione particolare Gentile assicurata, gentile assicurato Le assicurazioni malattia possono offrire forme di assicurazione particolari, limitando la scelta dei fornitori di prestazioni. Il fondamento è costituito dall art. 99 dell Ordinanza sull assicurazione malattie (OAMal). Lei ha scelto consapevolmente una forma di assicurazione particolare, con limitazioni e obblighi aggiuntivi e in cambio ottiene uno sconto sul premio dell assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie. Il passaggio a un altra forma di assicurazione particolare o il ritorno all assicurazione ordinaria delle cure medicosanitarie è possibile solo per la fine di un anno civile, conf. all art. 100 OAMal. Questo vale anche per il cambio dell assicurazione malattia. EGK-TelMed n. telefonico Principio: Lei si limita volontariamente alla prima consulenza telefonica da parte di un centro di consulenza medica e si rivolge primariamente a questo servizio di consulenza per tutte le malattie nuove o acute. Non basta una semplice segnalazione; vige l obbligo di ricorrere alla consulenza del servizio medico e alla considerazione appropriata dei suoi consigli. Se dopo una consulenza è necessario un trattamento medico e se esso dura più di tre mesi, si deve nuovamente consultare il servizio di consulenza e informarlo sulla situazione attuale. Eventualmente Lei riceve una consulenza su ulteriori possibilità o operazioni di trattamento. L obbligo di richiedere una consulenza vale anche per persone con malattie croniche o per gli assicurati che devono sottoporsi a visite mediche pianificabili a intervalli lunghi e regolari. Eccezioni: Nei casi seguenti non è necessaria una consulenza telefonica: in caso di visite ginecologiche di prevenzione o di visite durante la gravidanza incluso il parto per vaccinazioni per cure dentali in caso di brevi soggiorni all estero in casi di emergenza (i quali tuttavia devono essere segnalati al centro di consulenza entro 10 giorni) per l acquisto di medicinali (ricette ripetibili e annuali) in caso di trattamenti medici per i quali ha avuto precedentemente luogo una consulenza telefonica. Conseguenze: Se Lei ricorre a trattamenti ambulatoriali o stazionari, eccetto che in situazioni di emergenza o in una delle eccezioni elencate, si fa personalmente carico delle spese conseguenti. All occorrenza, in caso di recidività, Lei viene riassegnata/o all assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie. La preghiamo di attenersi a queste disposizioni contrattuali, che costituiscono il fondamento per lo sconto del premio rispetto all assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie. Per eventuali domande siamo sempre a Sua completa disposizione. La Sua EGK Assicurazioni di base

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