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1 G E N N A I O HIV i-base e NADIR introduzione alla terapia combinata Introduzione Aderenza Resistenze Combinazioni Farmaci BASE NADIR onlus HIV TREATMENT GROUP Italian Community Advisory Board

2 Introduzione Cosa, Come, quando, perche ed altre domande Che cos è la terapia combinata? Terapia combinata e il termine per descrivere l uso di tre o più farmaci per il trattamento del virus HIV. Viene anche chiamata terapia triplice o HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy / Terapia Anti-Retrovirale Altamente Attiva). Consiste nell usare farmaci che agiscono con meccanismi differenti e colpiscono il virus in diverse fasi del suo ciclo vitale. HIV nukes Analoghi Nucleosidici e Non- Nucleosidici NNTRIs Inibitori Dell Integrasi integrase inhibitors CD4 cell protease inhibitors Inibitori Della Proteasi HIV Utilizza le cellule CD4 come fabbriche per riprodurre centinaia di copie di se stesso. Medicinali differenti lavorano contro l HIV a stadi differenti del suo ciclo vitale. Questi farmaci funzionano davvero? Se i farmaci vengono assunti tutti, esattamente come prescritti, lavoreranno insieme nel ridurre il livello del virus nel sangue. La quantità di virus HIV nel sangue, verrà misurata regolarmente (ogni 3-4 mesi) per assicurarsi che i farmaci continuino a funzionare: I. Il test per controllare la viremia si chiama test della carica virale o, semplicemente, Viremia Il. Il test della carica virale o viremia misura la quantità di copie di HIV RNA (il codice genetico del virus) nel sangue. I valori cambiano a seconda della sensibilità del test usato. PCR (Test Amplicor Roche) massimo valore > copie/hiv RNA minimo valore < 300 copie (equivale a negativo) B.DNA (Branch DNA): massimo valore > copie/hiv RNA minimo valore < 50 copie (equivale a negativo) L altro test importante per valutare se la terapia è efficacie è la conta dei CD4. Misura quanta forza ha il tuo sistema immunitario e come questa cambia col tempo sotto l effetto dell infezione e/o dei farmaci. Quanto più la carica virale è bassa, tanto più l organismo avrà il tempo per recuperare i CD4 perduti permettendoti di rimanere in buona salute. Questi trattamenti hanno drammaticamente ridotto il numero di persone che si ammalano di AIDS. E importante sapere che anche quando si inizia una terapia con CD 4 molto bassi ( <50 cellule/mm 3 ), il recupero del Sistema immunitario potrebbe comunque essere tale da riportare i CD 4 a livelli sufficienti da evitare le malattie opportunistiche che colpiscono l organismo se i CD 4 rimangono sotto 200 cellule/mm 3. Le malattie opportunistiche Si tratta di infezioni latenti nell organismo, che sono in grado di attivarsi quando le difese immunitarie scendono sotto livelli di guardia. Si possono manifestare malattie diverse a diversi livelli di CD 4 : CD4< 500 cell/mm3 : tumori (sarcoma di Kaposi) CD4 t cell/mm3: candidiasi faringea CD4< 200 cell /mm3: LEMP (leucoencafalite multifocale progressiva) Malattia da Citomegalovirus, Malattia da Micobatteri, Encefalite da Toxoplasma gondi (Neuroptoxoplamosi), polmonite da Pneumocysti carinii ecc. Quanto a lungo funzionano questi farmaci? I farmaci antiretrovirali funzionano tanto più a lungo quanto più il virus rimane ad un valore non stimabile. Per garantire la forza della terapia è necessario usare almeno tre farmaci insieme che sinergicamente combattano il virus. La combinazione di tre farmaci permette alla terapia di essere abbastanza forte da mantenere la carica virale sotto livelli rilevabili. In tal modo le terapie possono essere usate per molti anni. Il numero limite della carica virale era un tempo di 500 copie ma i nuovi test misurano fino a 50 o 20 copie. Raggiungere un livello sotto i 50 o 20, specialmente se questa è la prima volta che si prendono medicine contro l HIV, può prevenire l insorgere di virus resistenti ai farmaci. Le indicazioni della British HIV Association suggeriscono che portare la carica virale sotto le 50 copie i-base e NADIR 2

3 è lo scopo principale per chiunque inizi il trattamento. Devo iniziare il trattamento adesso? Questo deve essere discusso col tuo dottore, spesso nell arco di varie visite. Chiedi tutto quello che puoi, finche non sei soddisfatto delle risposte; prendi informazioni dagli amici, opuscoli informativi o Helplline (vedi i contatti indicati in fondo all opuscolo). Le attuali linee guida suggeriscono di iniziare la terapia quando i CD 4 scendono sotto le 300 cell/mm3 o quando al viremia è molto alta > copie/hivrna. Fino al 30% delle persone con HIV non si ammalano di malattie legate all AIDS anche dopo 10 anni, quindi molti possono non aver bisogno di trattamento per molto tempo. Circa il 65% della persone con HIV avranno probabilmente bisogno di iniziare il trattamento dopo 4 o 5 anni dall infezione. Circa il 5% di persone con l HIV possono ammalarsi molto velocemente ed hanno bisogno di iniziare il trattamento molto prima. Tutte le combinazioni di farmaci attualmente usate comportano delle difficolta legate agli effetti collaterali e sarà necessario bilanciare i rischi con i benefici. Anche se si è in buona salute, è una buona idea iniziare adesso a conoscere i problemi a riguardo. E particolarmente importante scoprire le tue possibilità di trattamento se il numero di CD4 sta scendendo o se hai una carica virale alta. Quando dovrei iniziare? Sei tu che devi prendere le pillole e la scelta e tua. Se iniziare e quali medicine usare. Prend tutto il tempo necessario per pensare chiaramente a cosa vuoi fare. Non sentirti affrettato o forzato nel fare qualcosa che non capisci. Questo è particolarmente importante se la diagnosi è recente. Per esempio, si raccomanda generalmente di iniziare il trattamento prima che il tuo livello di CD4 scenda sotto I 300 CD4 e soprattutto iniziare mentre I CD4 sono ancora sopra I 200. Ma anche a questi livelli e raro che sia urgente iniziare il trattamento immediatamente se non ti senti pronto. In termini pratici, quando il tuo numero di CD4 e sopra i 300 hai ancora un sistema immunitario abbastanza efficiente, ma puoi essere a rischio di contrarre infezioni intestinali e candidiasi esofagea. Se lasci scendere il numero sotto i 200, aumenti il rischio di PCP. Se lasci scendere il numero di CD4 sotto i 100 prima di iniziare il trattamento, allora il rischio di altre malattie gravi (Pneumocystis carinii, una polmonite molto grave, e neurotoxoplasmosi (una encefalite da toxoplasma) aumenta ancora di più. Quando la conta dei CD4 risulta inferiore a 200 il rischio di infezioni opportunistiche è tale da rendere necessario l uso di antibiotici di profilassi. La terapia più usata è il Bactrim 1 cpr/die o 3 cpr/settimana. Un numero di CD4 basso non significa che sicuramente ci si ammalerà, solo che e più probabile. Nonostante tu possa avere varie preoccupazioni riguardanti le terapie, HIV e AIDS sono ancora malattie reali e a rischio di morte. E possibile che si rimandi il trattamento finche è troppo tardi. Infezioni opportunistiche che possono svilupparsi in qualsiasi momento quando il tuo sistema immunitario e soppresso, possono essere fatali. Ci sono differenze nella pogressione della malattia tra uomini e donne? Ci sono alcune differenze tra l HIV negli uomini e nelle donne. una di queste è che, a parità di conta linfocitaria CD4, le donne mostrano una carica virale piu bassa di quella degli uomini. Uno studio americano ha scoperto che I livelli di carica virale variano durante I vari stadi del ciclo mestruale. E quindi importante tener presente questo dato quando si fanno gli esami di controllo e tenerlo presente nella loro interpretazione. Negli adulti, e un fattore importante l eta? L eta generalmente riduce comunque il tuo sistema immunitario. Persone sopra I 50 anni hanno un rischio maggiore di danno al sistema immunitario E consigliabile iniziare il trattamento prima Se si scopre di essere sieropositivi tardi e i CD4 sono bassi Alcune persone scoprono di essere sieropositive quando si ammalano e vengono ricoverate in ospedale. Spesso questo significa iniziare il trattamento immediatamente (specialmente se il numero di CD4 e sotto i 100). E riguardo agli effetti collaterali? Molte persone temono gli effetti collaterali delle terapie. Gli effetti collaterali rappresentano l altro lato della medaglia. Possono manifestarsi pochi giorni dopo l inizio della terapia o dopo lunghi periodi. Chiedi al tuo dottore o alle associazioni per la lotta all AIDS, quali sono i possibili effetti collaterali legati ai farmaci che ti vengono proposti e con quale frequenza si manifestano. Chiedi quante persone interrompono la terapia a causa di effetti troppo severi e soprattutto quali sono le soluzioni attualmente proposte se dovessero capitare effetti indesiderati. Chiedi a chi puoi fare riferimento se dovesse capitarti qualcosa a casa. 3 i-base e NADIR

4 Nausea, diarrea o stanchezza, gonfiore, dolori addominali (gli effetti collaterali più comuni), spesso scompaiono dopo i primi giorni o le prime settimane e possono essere ridotti con l uso di medicine contro la diarrea o contro la nausea. Alcuni effetti collaterali possono manifestarsi dopo periodi più lunghi: Tossicità midollare: si tratta della possibile diminuzione dei Globuli Bianchi ( componente neutrofila quindi neutropenia) o della Emoglobina o delle piastrine. Si potrebbe quindi soffrire sia di anemia che piastrinopenia Neuropatia Periferica può diventare seria se non curata, ma generalmente progredisce lentamente, quindi, se avverti i primi sintomi (intorpidimento o formicolio alle mani o ai piedi) puoi provare ad usare L-acetyl carnitina o cambiare il farmaco che la causa con un altra combinazione. Lipodistrofia Si tratta di cambiamenti nella distribuzione del grasso corporeo (accumulo di tessuto adiposo sull addome e perdita su braccia e gambe), o dei livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue, le cui cause sono poco conosciute. Se dovessero apparire i primi segni di lipodistrofia può essere una buona soluzione scegliere una combinazione alternativa. Durante il trattamento, regolari esami del sangue verificheranno la presenza di altri effetti collaterali, ma se hai qualsiasi difficoltà, assicurati che il tuo dottore le prenda seriamente in considerazione e faccia qualcosa a riguardo. La tabella ti fornisce un idea di tutti gli effetti collaterali per i vari farmaci. E consigliabile leggere attentamente il foglietto informativo contenuto nelle confezioni. Potrai capire che molte sensazioni di malessere che si provano durante l assunzione della terapia sono legati ai farmaci. Qual è la combinazione migliore? Non esiste risposta a questa domanda poiché farmaci che funzionano in alcune persone possono essere inadatti per altre. Devi essere sicuro comunque che la tua combinazione: I. Sia abbastanza potente da ridurre la tua carica virale almeno sotto le 400 copie. II. Che tu sia in grado di tollerare i farmaci e seguire il programma giornaliero e le restrizioni alimentari. Il tuo dottore dovrebbe essere in grado di dirti quali combinazioni sono più potenti o hanno più probabilità di massimizzare la soppressione del virus. Se hai precedentemente usato farmaci antivirali, questo influenzerà l efficacia dei trattamenti successivi. Dovresti anche ottenere informazioni riguardo il programma di dosaggio e gli effetti collaterali. Di nuovo, se hai difficoltà ad ottenere informazioni contatta uno dei centri elencati in fondo all opuscolo, i quali saranno in grado di aiutarti. Quali farmaci sono attualmente utilizzati? Fino ad ora i farmaci anti-hiv riconosciuti e disponibili in commercio sono 13. Di più se includi quelli in fase di sperimentazione avanzata o in corso di studio. I farmaci antiretrovirali sono raggruppati in tre categorie principali. Per dettagli sui singoli farmaci vedi le tabelle in fondo all opuscolo. Posso cambiare trattamento una volta iniziato? Se la combinazione che scegli si dimostra troppo difficile, o se gli effetti collaterali iniziali non sono migliorati dopo le prime settimane, puoi decidere di cambiare il farmaco che trovi piu difficile da tollerare. Nonostante non sia consigliabile cambiare spesso, e vero che alcune persone reagiscono male a certi farmaci e non ad altri. Non e necessario sopportare effetti collaterali per mesi di fila, soprattutto se questa e la tua prima combinazione, quando hai a disposizione tanti altri farmaci. Per altre informazioni a riguardo consulta la Guida al cambiamento di trattamento e se non l hai a disposizione richiedila ai numeri elencati alla fine di questa guida. i-base e NADIR 4

5 Cosa si intende per aderenza? Significa assumere i farmaci il più correttamente possibile, seguendo le raccomandazioni che sono state date all inizio per esempio prendere la dose indicata all orario esatto e assicurarti di seguire o aderire alle restrizioni alimentari di certi farmaci. Nonostante gli orari nei quali prendi I vari farmaci sono piuttosto rigidi, normalmente è concesso uno spazio di circa un ora nel quale prenderle. Anche le restrizioni alimentari sono importanti se non segui le raccomandazioni date per ogni farmaco, questo non verrà assorbito abbastanza da agire come dovrebbe, di conseguenza possono formarsi resistenze che possono ridurre il beneficio del farmaco in futuro. Cosa succede se mi dimentico di prendere le pillole? Quasi tutti si dimenticano o le prendono in ritardo una volta ogni tanto, ma c è differenza tra mancare occasionalmente una dose o mancare una o più dosi regolarmente ogni giorno o ogni settimana. Devi cercare di prendere il 95% delle dosi entro il periodo di tempo previsto (generalmente un ora). Se le prendi regolarmente in ritardo o a volte ti dimentichi completamente, di prenderle potrebbe essere meglio interrompere il trattamento fino a quando sarai in grado di farcela a mantenere il regime, piuttosto che rischiare di sviluppare resistenza al farmaco. Potrebbe esserci una combinazione più facile per te da assumere. Alcune persone odiano tante pillole, altre odiano i cibi grassi, ad altri non piace bere tanta acqua ed altri ancora trovano difficile prendere le medicine al lavoro durante il giorno. Tutti questi fattori sono importanti nel decidere quale combinazione è la migliore per te. Devi seguire il tuo regime durante la settimana ed anche nel fine settimana. Prendersi una vacanza può essere inutilmente pericoloso, visto che ci sono sempre delle alternative per evitare di scordartele, qualunque sia il tuo stile di vita. Posso interrompere il trattamento ogni tanto? Interrompere il trattamento, anche solo per un breve periodo, non e raccomandato perché non vi sono dati sufficienti per capire l utilità e la sicurezza di questa strategia. Anche una breve interruzione di una settimana può essere abbastanza per far risalire la tua carica virale sopra le 5000 copie, e nel giro di qualche setimana ai livelli precedenti il trattamento. Sono in corso studi sulle STI Interruzioni Strutturate del Trattamento. Alcuni studi hanno dimostrato che un interruzione delle terapie, può rivelarsi utile per le persone trattate a lungo che hanno acquisito resistenza a certi farmaci. Interrompendo il trattamento per qualche settimana, prima di iniziare una terapia di salvataggio, è possibile che la popolazione di virus prevalente nell organismo, si ritrasformi da resistente a sensibile. Il rischio per queste persone è che durante l interruzione, il virus salga velocemnte e distrugga i CD 4 rimasti. E importante quindi capire se è possibile interrompere o se è meglio continuare una terapia, che per quanto non funzionante al 100%, tuttavia protegge l organismo da un virus troppo aggressivo. E molto importante mettere sempre al corrente il proprio medico della eventuale decisione di interrompere per un breve tempo la terapia. Ci sono farmaci, nella combinazione, come il Viramunenevirapina, che vanno interrotti lentamente e con cautela, altrimenti, rimanendo nel plasma più a lungo, degli altri farmaci della combinazione, possono esporre virus a possibili resistenze. Queste medicine sono una cura? Al momento anche coloro che sono stati in terapia combinata con una carica virale sotto le 50 copie/ml per vari anni, mantengono ancora delle piccole quantità di HIV (spesso inattivo, in cellule dormienti ). Non esiste ancora una cura, ma queste medicine sono in grado di fermare la progressione delle malattie legate all HIV. Non considerare il trattamento che incominci adesso come un trattamento a vita, ma piuttosto come un qualcosa su cui ti devi veramente impegnare per un paio d anni e prendilo piu seriamente di qualsiasi altra cosa nella tua vita. Può darsi che tu debba prendere una medicina o l altra per un lungo periodo (le medicine più nuove dovrebbero essere più facili da prendere e più efficaci), ma questo significa anche che potresti morire di vecchiaia invece che di malattie legate all AIDS. Può significare che entro 5 o 10 anni potrai usufruire della cura definitiva per l infezione da HIV. Cosa significa treatment naïve? E Il termine usato per qualcuno che non ha mai usato medicine anti-hiv. E quindi possibile che il tuo HIV sia ancora sensibile a tutti i trattamenti. Tuttavia, è anche possibile essere stati contagiati con un tipo di HIV già resistente. Se pensi di essere stato contagiato negli ultimi sei mesi, e consigliato fare un test per verificare se il virus è resistente a qualche farmaco. (vedi paragrafo sulle resistenze) La prima volta che si usano medicine anti-hiv, infatti, è bene tentare di prendere quelle più indicate fin dall inizio. 5 i-base e NADIR

6 E consigliabile prendere parte a studi di ricerca sperimentali per i nuovi farmaci? Studi sperimentali per nuove medicazioni e trattamenti mostrano risultati migliori con persone che sono treatment naïve. Questa e una delle ragioni per cui ti potrebbe essere chiesto di partecipare a ricerche cliniche. Tuttavia ricorda che, per le persone naive, è già disponibile una vasta scelta di combinazioni efficaci. Alcune ricerche sono ben pianificate e possono offrirti un livello di controllo e di assistenza migliori di quelli che potresti ricevere in un ambulatorio normale, ma non è sempre cosi. Se pensi di essere interessato a partecipare ad una sperimentazione che ti e stata offerta, prendi tempo per trovare più informazioni a riguardo o chiedi consiglio a qualcuno indipende dall esperimento (rivolgiti ai centri elencati alla fine della guida). Gli esperimenti sono necessari per sviluppare nuovi trattamenti, ma se hai scoperto da poco di essere sieropositivo, o hai appena iniziato a scoprire i trattamenti, non lasciarti condizionare dalla richiesta a partecipare all esperimento fino a che non sei sicuro di aver capito tutto quello che comporta e valutato le scelte di trattamento già esistenti. L assistenza che riceverai nel futuro non verrà influenzata se non partecipi alla ricerca clinica. Cos altro ho bisogno di sapere? Le idee su quale sia il modo migliore di usare le terapie di combinazione contro l HIV cambiano grazie ad una ricerca continua. Il trattamento che il tuo medico ti consiglierebbe oggi e diverso da quello che ti avrebbe consigliato 6 o 12 mesi fa, e non solo perchè nuove medicine sono disponibili ma anche per una maggiore comprensione dei meccanismi di interazione tra i farmaci, l organismo e il virus. Cosa succede se le medicine non funzionano? Per alcune persone il trattamento non funzionerà. Questo può succedere per varie ragioni: Potresti essere già resistente ad una o più medicine della tua combinazione Il regime potrebbe essere troppo difficile da seguire (meno del 95% di aderenza) Una o più medicine forse non vengono assorbite come dovrebbero possono esserci delle grandi differenze fra una persona e l altra La combinazione non e abbastanza potente Gli effetti collaterali potrebbero essere troppo severi da sopportare Nessuno dei risultati della ricerca su questi farmaci ha dimostrato successo al 100%. Questo significa che inevitabilmente non tutti avranno il massimo beneficio. Per le persone che sono alla seconda o terza terapia combinata la sicurezza dell efficacia è minore che per le persone che iniziano il trattamento per la prima volta. Anche se l efficacia di un trattamento viene misurata, secondo le conoscenze attuali, sulla base della carica virale e dei CD4, alcune persone non raggiungono mai livelli di viremia non rilevabili, ma stanno comunque bene ed in salute per molto tempo. Qualunque sia il trattamento in atto, se la viremia rimane sotto controllo, la terapia viene mantenuta fino a quando non sopraggiunge un fallimento o qualche effetto collaterale che costringe a cambiare la terapia. Anche terapie non più completamente funzionanti perché il virus ha sviluppato resistenza possono servire per tenere sotto controllo l infezione. Un virus resistente infatti è anche meno aggressivo. Se necessiti di una nuova medicina per creare la combinazione adatta, assicurati che il tuo dottore ti tenga informato di tutte le nuove possibilità. Per altre informazioni su trattamenti di secondo livello e trattamenti di recupero vedi la Guida al cambio del trattamento che puoi richiedere ai numeri elencati in fondo all opuscolo. i-base e NADIR 6

7 Aderenza Che cos è l aderenza (compliance)? E un termine che sta a significare il prendere le medicine esattamente come prescritto, il che include il rispetto degli orari e delle restrizioni alimentari. E importante fare tutto il possibile per entrare in una routine che ti aiuti a seguire questo regime spesso scomodo e complicato. L aderenza può essere molto difficile ed è possibile che tu abbia bisogno di aiuto. Questo è l ostacolo principale da superare quando si inizia una terapia combinata. Inizia il trattamento quando puoi prenderti lo spazio ed il tempo di cui puoi aver bisogno per adeguarti. Nient altro dovrebbe essere più importante che raggiungere il trattamento corretto durante queste prime settimane. Quanto è abbastanza? Tutti prenderanno una dose in ritardo una volta o l altra, quindi quanto vicino alla perfetta aderenza bisogna essere? Percentuale % di persone che raggiungono di aderenza livelli di viremia non rilevabili Sopra il 95% 81% 90-95% 64% 80-90% 50% 70-80% 25% Sotto il 70% 6% Questi studi rivelano quanto fragili possono essere (e quanto difficili) le terapie combinate. Più del 95% di aderenza significa che si sbaglia circa una volta alla settimana. Anche con il 95% di aderenza solo l 81% delle persone raggiunge livelli non rilevabili di carica virale. Uno studio svolto in una prigione degli Stati Uniti ha dimostrato come un gruppo di persone che hanno assunto ogni pastiglia della terapia perfettamente, perché somministrata da infermieri, hanno raggiunto nel 100% dei casi una viremia non rilevabile. suggerimenti che possono aiutarti Scelta del trattamento prendi tutte le informazioni su cosa e necessario prima di iniziare. Quante compresse? Ogni quanto? Quanto preciso devi essere con gli orari? Ci sono delle restrizioni alimentari o luoghi particolari dove tenere le medicine? Delle scelte più facili? Preparati una tabella giornaliera fintanto che ti abitui al regime e segna le dosi quando le prendi Dividi le dosi del giorno alla mattina, cosi che la sera puoi controllare di non averne saltata nessuna Usa l allarme dell orologio o un contapillole Portati abbastanza medicine se vai via per qualche giorno. Tieniti una piccola riserva dove potresti averne bisogno in caso di emergenza in macchina, al lavoro o da un amico. Chiedi agli amici di aiutarti a ricordare di prendere le medicine negli orari più difficili o quando vai fuori la sera. Chiedi ad amici che già assumono da tempo il trattamento come fanno (e come sta andando). La maggioranza dei centri clinici possono organizzare un incontro con qualcuno che sta seguendo lo stesso trattamento se pensi che ti possa aiutare. 7 i-base e NADIR

8 Avere un buon rapporto con il tuo medico La vita da sieropositivi puo essere difficile di per se! Avere una buona relazione col tuo medico puo facilitarti di molto la vita. Sia tu che il tuo dottore avete dei diritti e delle responsabilita e ci sono vari elementi che possono aiutare questa partnership.. Scegli, se puoi, un medico con cui ti senti a tuo agio e cerca di vedere sempre lo stesso medico ogni volta che vai ad una visita. Vai a tutti gli appuntamenti e ricordati di avvisarlo se non puoi andarci o se vuoi cancellare la visita. E un idea avere qualcuno accanto durante la visita, un amico/a possono aiutarti a ricordare cosa ti viene detto durante la consulenza. Chiedi delle copie dei risultati degli esami e fatti spiegare come si leggono, e cosa significano. E facile pensare, a volte, che il medico non ti capisca o non ti ascolti abbastanza. Questo puo essere dovuto alla mancanza di tempo (tanti pazienti) o al fatto che non si è ancora istaurato un rapporto di conoscenza tra voi. E un idea, anche per aiutare il alvoro del clinco e rendere proficua la visita, scrivere una lista delle domande e dei dubbi che vuoi porgere al medico e se non puoi avere ssubito la risposta chiedi se può prendersi nota della tua richiesta in modo da soddisfarla la visita successiva. Se pensi di aver bisogno di piu tempo non esitare a chiederlo direttamente al medico che ti segue Gli Infermieri/e possono aiutarti, dandoti spiegazioni sulle modalità di assunzione dei farmaci, sugli effetti collaterali e sulla loro gestione. Chiedi la possibilità di farti vedere da specialisti (ginecologi, dietisti, fisioterapisti, neurologici ecc,) per problemi particolari. Chiedi se esist ono servizi di terapie naturali a cui puoi rivolgerti. Gli ospedali offrono tutti i servizi di cui hai bisogno, ma spesso per mancanza di tempo si rimandano le richieste e le risposte. Sfrutta il tempo della visita al meglio. Tratta il tuo dottore con onesta e rispetto ed aspettati lo stesso da lui/lei. Se non riesci ad avere una relazione che funziona, hai il diritto di scegliere un altro dottore. Tu hai la scelta di rifiutare qualsiasi trattamento o test/ esame, senza che ti si possa minacciare di sospendere le visite o gli accertamenti. Per qualsiasi problema che possa capitarti in tal senso rivolgiti al primario del reparto, al tribunale dei diritti del malato, all ordine dei medici, alle associazioni che potranno fornirti tutto il sostegno possibile. Il consenso informato E un tuo diritto, ed un importante dovere del medico, chiederti il consenso per qualsiasi richiesta che esuli dalla normale routine di ambulatorio: un prelievo in più ai fini di ricerca, la partecipazione ad uno studio clinico. Il consenso viene definito informato proprio perché deve essere accompagnato da una spiegazione chiara che ti metta nelle condizioni di agire secondo una libera scelta dandoti tutte le informazioni necessarie affinchè ciò succeda. Resistenze Cosa sono le resistenta? La resistenza alle medicine anti-hiv può insorgere quando una parte del virus nel corpo cambia leggermente (mutazione genetica) e di conseguenza la medicina non funziona più come prima o, a volte, smette di agire del tutto. Ci possono essere vari livelli di resistenza nella maggioranza dei farmaci, di conseguenza, più a lungo continui ad usarle dopo che hanno smesso di funzionare come dovrebbero, più puoi diventare resistente a quel farmaco. Per questa ragione i dottori raccomandano di cambiare terapia immediatamente quando cominci a sviluppare una resistenza. E molto importante controllare la carica virale regolarmente almeno ogni 2-3 mesi dopo aver iniziato il trattamento. Assicurati di sapere i risultati entro 2 settimane (non aspettare fino al prossimo i-base e NADIR 8

9 appuntamento). Se la tua carica virale è salita, fai un altro test immediatamente per confermare il risultato. In questa maniera, se cambi combinazione in base al risultato del test, hai minimizzato il rischio di sviluppare un ulteriore resistenza. Vari studi hanno dimostrato che risultati migliori nel secondo trattamento sono direttamente collegati al fatto di cambiare terapia quando la carica virale e ancora bassa. Come avviene la resistenza? Che cosa influenza l emergenza delle resistenze? La presenza di mutazioni dipende dalla capacità del virus di continuare a crescere nonostante la presenza di farmaci Due qualità intrinseche al farmaco stesso,influenzano la capacità del virus di selezionare resistenze 1) la potenza del farmaco: quanto è bravo il farmaco a tenere sotto controllo la replicazione del virus 2) La, così detta, barriera genetica del farmaco alla resistenza Quando nell organismo si creano delle forme di virus quasi specie naturalmente resistenti ai farmaci, e si stanno assumendo quei farmaci, si seleziona spontaneamente proprio quella popolazione perché l unica in grado di sopravvivere alle nuove condizioni ambientali imposte dalla terapia. I virus già resistenti scappano dal controllo farmacologico e facilmente possono accumulare resistenze tali da permettere la selezione di una popolazione che presto diventerà predominante nell organismo. Questa situazione accade soprattutto di fronte ad una terapia che, per cause differenti, non è sufficientemente potente, lasciando al virus degli spazi di replicazione tali da permettere la moltiplicazione delle quasi specie più adatte.quando si usa un unico farmaco in monoterapia gran parte del virus non viene controllato e facilmente sarà in grado di accumulare mutazioni facendolo diventare resistente in poco tempo. La velocità con cui un farmaco spinge alla formazione di mutazioni genetiche dipende anche dalla sua forza di barriera genetica. Se si usano due farmaci il tempo necessario all accumulo di mutazioni, sarà più lungo, ma solo usando tre farmaci insieme, la potenza antivirale è tale da impedire al virus di replicare tanto efficacemente da impedire la crescita di varianti resistenti. Cos è la resistenza incrociata? Alcuni farmaci sono a resistenza incrociata. Significa che se sviluppi resistenza ad un farmaco sarai resistente anche a un altro, anche se non lo hai mai preso. Succede particolarmente nei farmaci della stessa famiglia, specialmente con gli inibitori della proteasi e gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (Nevirapina ed Efavirenz). Come faccio ad evitare la resistenza? Devi assicurarti che la tua combinazione sia forte abbastanza da minimizzare il rischio di resistenza ad ognuno dei farmaci che prendi, ma soprattutto devi essere in grado di sopportare la corretta assunzione dei farmaci. Inoltre se vomiti spesso o hai diarrea è facile che parte dei farmaci non vengano correttamente assorbiti a livello intestinale. Metti al corrente il tuo medico di questa eventualità e, se è possibile, chiedi di fare un controllo della quantità di farmaco nel plasma (Dosaggio di farmaco). Livelli di carico virale sotto trattamento: meno di 50 (<50 copie/ml) tra (>50 and < 500 copie/ml) sopra 500 (>500 copie/ml) La quantità di HIV che replica a questo livello e talmente bassa da rendere davvero improbabile che si sviluppi una resistenza ad uno dei farmaci della tua combinazione. Se continui a prendere attentamente i farmaci, potrai utilizzarli per molti anni. Questo livello non è sufficiente da evitare la comparsa di resistenze. Prima o poi, con l accumulo delle resistenze, i farmaci smetteranno di funzionare e la carica virale salirà rapidamente. Se continui ad assumere il trattamento mentre la carica virale e rilevabile (e non scende) corri un grosso rischio di sviluppare resistenze e potrai utilizzare questa combinazione solamente per poco. 9 i-base e NADIR

10 Quanti farmaci, quali combinazioni? Monoterapia e terapia doppia: Usare solo uno o due farmaci conduce allo sviluppo di resistenza velocemente a volte nel giro di poche settimane. Oggi le mono- o bi-terapie non sono più raccomandate a meno che non si dimostrino efficaci da molto tempo o che non si sopporti il terzo farmaco. Combinazione triplice Sono raccomandate le combinazioni triple, da intensificare con un quarto farmaco se non dovessero essere sufficienti. Le triple combinazioni sono generalmente composte da due RTI (inibitori della trascrittasi inversa) e un PI (inibitore della proteasi), o due RTI e un NNRTI (inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa). Attualmente non vi sono sufficienti evidenze per raccomandare l uso di tre RTI o combinazioni che usano un farmaco di ogni famiglia. Le combinazioni a base di inibitori della proteasi hanno tradizionalmente dimostrato di essere le più forti e sono considerate le migliori da usare quando la carica virale sale sopra le copie/ml o se il numero di CD4 e sotto i 300. Combinazioni a base di NNRTI sono spesso raccomandate per persone con una carica virale iniziale di meno di copie/ml, nonostante studi con Efavirenz abbiano dimostrato che questo farmaco ha una potenza simile ad un inibitore della proteasi in persone che iniziano il trattamento con livelli molto alti di carica virale (sia sopra le copie/ml che sopra le copie/ ml). Anche la Nevirapina può essere efficace a livelli più alti, come dimostrato dall analisi dei risultati di un recente studio clinico sopra e sotto le copie/ml di carica virale. Può essere importante utilizzare inibitori della proteasi se si parte da un numero di CD4 molto basso (poiché con queste combinazioni e stato dimostrato un beneficio a lungo termine). Potrebbe essere una buona idea usare PI all inizio del trattamento per persone con una carica virale molto alta (sopra le copie/ml) in quanto se ci si impiega molto tempo a ridurre la carica virale a livelli non rilevabili, questi sono meno inclini a formare resistenza. E possibile poi cambiare con un NNRTI quando la carica virale è sotto livelli rilevabili. Quale nucleosidico? Ciascuna delle coppie di farmaci RTI nella colonna A della tabella qui sotto offre una potenza simile contro l HIV, ma esistono vantaggi e svantaggi per l uso di ogni coppia che dovrai discutere col tuo dottore. Per esempio, in una combinazione NNRTI potrebbe essere meglio non usare 3TC come uno degli RTI poiché se si sviluppa resistenza ad uno di questi farmaci può svilupparsi facilmente resistenza agli altri. Combinazione quadrupla Oggi è molto più comune usare 4 farmaci nella combinazione. Nella stessa maniera in cui gli RTI sono normalmente utilizzati assieme, è possibile che utilizzare due inibitori della proteasi assieme sia la maniera migliore per raggiungere i massimi benefici. Le combinazioni quadruple sono normalmente formate da due RTI e due PI (normalmente Indinavir / Ritonavir o Saquinavir / Ritonavir) ed uno dei vantaggi di queste combinazioni è che potresti aver bisogno di meno pillole poiché un farmaco incrementa l azione di un altro. Combinazioni con più farmaci Le combinazioni più comunemente utilizzate e più studiate sono formate usando una delle coppie di farmaci nella colonna A (analoghi nucleosidici) assieme ad uno della colonna B. COLONNA A COLONNA B Nucleosidici (RTI) Una delle seguenti: 1 x PI o 1 x NNRTI o 2 x PI farmaci nella combinazione d4t + ddi (PI) indinavir o saquinavir o nelfinavir o ritonavir 3 d4t + 3TC (NNRTI) nevirapine o efavirenz 3 AZT + ddi (2 x PIs) indinavir + ritonavir o saquinavir + ritonavir 4 AZT + 3TC Nota: la combinazione tripla di Abacavir/AZT/3TC non è correntemente raccomandata come prima scelta. i-base e NADIR 10

11 Farmaci e dosi La tabella seguente presenta i vari nomi dei farmaci, dosi e numero totale di pillole, assieme ad alcuni dettagli di restrizioni alimentari. Alcune combinazioni richiedono dosaggi differenti. Alcuni farmaci (Ritonavir, Nevirapine) iniziano a dosi minori per le prime 1-2 settimane. L asterisco (*) e per quei farmaci che non sono ancora autorizzati, ma che sono disponibili nei programmi di expanded access. Chiama NADIR oppure una delle associazioni comprese nella lista che trovi nella pagina successiva per un depliant informativo completo per ciascuno dei farmaci; questi includera informazioni sugli effetti collaterali, interazioni tra farmaci e efficacia contro l HIV. Tutte le combinazioni e dosi devono essere discusse col tuo dottore. Nome Nome commerciale ed altri nomi Dosaggio Tot. pillole Restrizioni alimentari Inibitori della trascrittasi inversa (NRTI) d4t Zerit, Stavudina 1 compressa, due volte al giorno 2 Nessuna AZT Retrovir, Zidovudina 1 compressa, due volte al giorno 2 Nessuna ddi Videx, Didanosina 4 pastiglia, una volte al giorno 4 Prendere a stomaco vuoto ddi 200mg Formulazione a massa ridotta 2 pastiglia, una volte al giorno 2 e non mangiare per un ora ddi/ec Formulazione a gastroprotetta 1 compressa, una volte al giorno (per due ora con ddi/ec) 3TC Epivir, Lamivudina 1 pastiglia, due volte al giorno 2 Nessuna abacavir Ziagen, pastiglia, due volte al giorno 2 Nessuna ddc Hivid, Zalcitabina 1 compressa, tre volte al giorno 3 Nessuna AZT/3TC Combivir (due farmaci assieme) I pastiglia, due volte al giorno 2 Nessuna AZT/3TC/abacavir Trizivir (tre farmaci assieme) I pastiglia, due volte al giorno 2 Nessuna Inibitori della trascrittasi inversa Non-Nucleosidici (NNRTI) efavirenz Sustiva 3 compressa, una volte al giorno 3 Non prendere con cibo ad alto contenuto grassi nevirapina Viramune 1 pastiglia, due volte al giorno 2 Nessuna delavirdina * Rescriptor 6 pastiglia, due volte al giorno 12 Nessuna Inibitori della Proteasi (IP) indinavir Crixivan 2 compressa, tre volte al giorno 6 2 ore dopo mangiato ed un ora prima nelfinavir Viracept 5 pastiglia, due volte al giorno 10 Prendere coi pasti ritonavir Norvir 6 compressa*, due volte al giorno 12 Prendere coi pasti per minizzare gli effetti collaterali saquinavir SGC Fortovase, soft gel compresse 8 compressa, due volte al giorno 16 Prendere vicino a pasti [saquinavir HGC, Invirase, hard gel compresse - va utilizzato solo nelle combinazioni che includono Ritonavir] che includono grassi amprenavir Agenerase 8 tablets, due volte al giorno 16 Non con cibi ad alto contenuto grasso lopinavir/r * Kaletra, ABT-378/r 3 compressa, due volte al giorno 6 Prendere coi pasti Combinazioni con doppio inibitore ritonavir/indinavir 400mg/400mg 4xRTV / 1xIDV, due volte al giorno 10 Nessuna 200mg/800mg 2xRTV / 2xIDV, due volte al giorno 8 Nessuna 100mg/800mg 1xRTV / 2xIDV, due volte al giorno 6 Nessuna ritonavir/saquinavir 400mg/400mg 4xRTV / 2xSQV, due volte al giorno 12 Prendere coi pasti per minizzare gli effetti collaterali nelfinavir/saquinavir 1250mg/1200mg 5xNFV / 6xSQV, due volte al giorno 22 Va preso a stomaco pieno Altri farmaci utilizzati nelle terapie combinate Hydroxyurea (Hidrea) Farmaco contro il cancro utilizzato per incrementare i livelli di ddl (e possibilmente 3TC e d4t). Interleukin-2 (IL-2) Trattamento immunizzante sperimentale utilizzato nella terapia combinata per incrementare il numero di CD4. IL-2 viene somministrato con un iniezione per cinque giorni ogni 2 mesi ed effetti collaterali intensi simili all influenza sono da aspettarsi durante ogni corso di 5 giorni. È in corso uno studio (controverso) che prevede l utilizzo di IL-2 senza terapia antiretrovirale. 11 i-base e NADIR

12 Altre informazioni Associazione Positifs Onlus Viale di Valle Aurelia, n Roma Italy T: 06/ F: 06/ ass.positifs@stm.it Lila Calabria c/o Progetto Sud - Via P. Celli, Lamezia Terme (CZ) Tel. e fax: Lila Campania Via S. Veniero, 17/F sede operativa: Via Consalvo, Napoli Tel. e fax Lila Bologna Via Agucchi, 290/A Bologna Tel / Fax lilabo@libero.it Lila Rimini Via XX Settembre, Rimini Tel Fax lilarimini@libero.it Lila Piacenza Via Capra, Piacenza Tel Fax elenlila@tin.it Lila Trieste P.zza Duca degli Abruzzi, Trieste Tel.: Fax : lila-ts@libero.it Lila Lazio Via Alessandria, Roma Tel / Fax lilalazio@tiscalinet.it Sez. Lila Latina Via Giotto, Latina Tel Lila Como Via Maurizio Monti, Como Tel. e fax Centralino Aids lilacomo@tin.it Lila Genova via Milano, 58/B Genova Tel Fax Lila Lecco c/o Centro sociale Germanedo Via dell Eremo, Lecco Tel Fax lilalc@tin.it Lila Bolzano Via Bari, 14/A Bolzano Tel. e fax Lila Milano Viale Tibaldi, Milano Tel / Fax Centralino Aids lilami@ecn.org Lila Torino C.so Regina Margherita, 190/E Torino Tel. e fax lila@etabeta.it Lila Brindisi c/o Centro Sociale contro l Emarginazione Giovanile Via Cappuccini, Brindisi Tel. e fax Lila San Severo Via Cantatore, San Severo (FG) Tel Fax Lila Bari Via Enrico Toti, Modugno (BA) Tel Fax Sede operativa: Via Sparano, Bari 0338/ redrib@libero.it Lila Cagliari c/o Palazzo della Solidarietà Via Cilea, Quartu Sant Elena (CA) Tel. e fax lilaca@pengo.it Lila Catania Via G. San Filippo, Catania Tel. e fax lcatania@tin.it Lila Firenze via delle Casine, Firenze Tel. e fax lilafi@dinonet.it Lila Trento Via Paradisi, 15/ Trento Tel Fax: Centralino Informativo: lilatn@tin.it Lila Padova c/o Assoc.ne Famiglie Via dei Signori Padova Tel. 049/ Fax: 049/ inot123@yahoo.it Lila Nazionale Via Rogoredo, Milano Tel Fax Uff. Stampa e Presidenza lila@ecn.org Nadir via Panama 88 Roma nadir-ong@onelist.com P24 Via delle Travi, Livorno Tel I-CAB Italian Community Advisory Board Mauro Guarinieri, Coordinatore Via Drapperie Bologna (Italy) Tel Fax Mobile: m.guarinieri@agora.stm.it Monica Intoppa (c/o Nadir) Paola Nasta (c/o Lila) BASE HIV i-base T: F: admin@i-base.org.uk Nadir via Panama 88 Roma T: F: nadir-ong@onelist.com NADIR onlus HIV TREATMENT GROUP Italian Community Advisory Board Fotocopie non a scopo lucrativo sono incoraggiate, altrimenti chiama per ulteriori copie gratuite. Questo depliant serve ad aiutarti a capire la tua terapia, ma tutte le decisioni riguardo al trattamento devono essere prese insieme al tuo dottore. Le informazioni sull HIV diventano presto obsolete. Se stai leggendo questo opuscolo più di 6 mesi dopo Gennaio 2001, chiama per ricevere una versione aggiornata. Scritto da i-base Simon e NADIR Collins. Tradotto da Mario Porta e Mauro Guarinieri. Prodotto 12 da HIV I-Base e Nadir.

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