GRUPPO 2 EMATOLOGIA. M.Marignani, C. Marinone

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2 GRUPPO 2 EMATOLOGIA M.Marignani, C. Marinone

3 Caso Clinico 4 07/2006: Uomo 73 aa leucemia mielo monoblastica (polmonite, AML-M4). Pre CHT: eco epatica, ALT, bilirubina tot, INR normali. Anti-HBc, anti-hbs, anti-hbe positivo, anti-hcv, HBsAg e HBVDNA negativo. Inizia sorveglianza HBV. FLANG (fludarabina, aracitin, novantrone) 08/ /2007. Remissione AML. Non segue follow up programmato HBV. 07/2007: ricompare HBsAg (sieroreversione), incremento ALT. Ricovero GI. ALT >15XNV, HBVDNA positivo (266,700 IU/mL). Inizia LAM alte dosi (LAM, 300 mg/d) 20 gg dopo bilirubina, ALT e INR incrementano ulteriormente nonostante decremento HBVDNA (31,000 IU/mL) Introduce prednisolone (PDN, 50 mg/d) (risposta immune iperergica manteneva danno epatico e ittero?). Introduce ADV (10 mg/die) controllo potenziali mutanti LAM (PDN induced).

4 ALT, bilirubina, INR iniziano a migliorare dopo 3 gg PDN. HBVDNA negativo 1 mese dopo, Profilo biochimico normalizzato dopo 2 mesi. LAM e PDN ridotti a 100 e 30 mg/d rispettivamente, continua ADV. Decalaggio PDN e sospeso 11/2007, mantiene LAM e ADV. 05/2008, profilo torna HBsAg/anti-HBs positivo (9,5 UI/mL). 09/2009 entrambi NUC sospesi. 01/2016 paziente in remissione ematologica, HBsAg e HBVDNA rimangono negativi. Anti-HBs 35 UI/ml Esenzione per AML non rinnovata (2014) Focus: è possibile la sospensione dopo riattivazione?

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6 Caso Clinico 5 07/2007: Donna 33 aa Diagnosi CHL con localizzazione sovradiaframmatica, stage II con sintomi, no bulky disease Baseline Transaminasi, bilirubina, colestasi INR (PT) nella norma Prima CHT: screening HBV negativo (HBsAg, anti-hbs, anti-hbc, HBVDNA). Proposta vaccinazione (declinata) CHT: 4 doxorubicina, bleomicina, dacarbazina, e vinblastina (ABVD). Completata 10/ /2007: programmata radioterapia per completare protocollo terapeutico Compare ittero accompagnato da incremento transaminasi (precedenti controlli nella norma) Ricovero GI US compatibile con epatite acuta (starry sky echo pattern) HAV HCV, EBV, CMV HV negativi. No farmaci, fitoterapici

7 HBV testing: HBsAg e HBeAg positivi, sample/cut-off ratio IgM anti-hbc12 (S/CO, Abbot Architect, positivo 1.0), anti-hbe e anti-hbs negativi. HBVDNA 3,709,125 copies/ml (HDV neg). Valutazione fattori di rischio per HBV: rapporti non protetti con Compagno. Questo mon aveva comunicato status di portatore cronico attivo HBsAg Abbandonata rifiutando info Necessità di completare terapia : Inizia ETV 0.5 mg/die 11/ /2007: miglioramento biochimico e HBVDNA dimesso. Inizia radio 14 01/2008: biochimica normalizzata, HBVDNA negativo. 05/2008: HBeAg negativo, anti-hbe dosabili 11/2008: HBsAg negativo, anti-hbs miu/ml 11/2009: dopo 12 mesi di HBsAg negativo e anti-hbs positivo stop ETV. Focus: 1) Effetto dell evento acuto su completamento terapia 2) Trattamento delle forme acute in corso di immunosoppressione

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9 Caso Clinico 6 07/2013: Donna 66 aa, PS per dolore addominale diffuso, ittero diagnosi NHL MALT 2009 stadio IV (Padiglione auricolare destro/midollo) Immuno-CHT: 6 cicli Cladribina 8 Rituximab (10/ /2010; Campania) Remissione completa (07/2013) In anamnesi epatite B Pre CHT: HBsAg negativo, anti-hbs positivo (75 miu/ml), anti-hbc positivo, HBe ed anti-hbe negativi Attivata profilassi con LAM 100 mg/die, d/c 6 mo da stop terapia (11/2010) Pattern HBV 13/11/2012 (24 mesi da termine profilassi e 30 mesi termine CHT) HBsAg: Negativo Anti-HBs: 10 mui/ml, immutati gli altri Al ricovero in PS no imaging suggestivo di ripresa di malattia oncoematologica, no farmaci a rischio, fitoterapici. Sulla base anamnestica effettua marcatori virali (autoimmunità) negativi

10 Consulenza epatologica: Ripete markers HBV HBsAg: > UI/ml (0-0.05) HBVDNA > UI/ml Anti-HBs negativo: 0 mui/ml (positivo>10) Anti-HBc positivo: 10.9 S/CO (positivo>1) Anti-HBe negativo HBeAg positivo (9.51 S/CO) Anti-HDV totali/igm negativo Riattivazione HBV (32 mesi da termine profilassi e 38 mesi termine CHT)

11 Farmacoresistenza Consulenza Trapiantologica Ematologica e analisi virologica Quadro Opportunità compatibile di trapianto con riattivazione epatico: HBV in paziente immunosoppresso. Commento Genotipo Non esclude generale: D (D concomitante 3 ) Pazienti danno sottoposti da farmaci. a trapianto Mancano organo/midollo resistenze HBV. Assenza Preferibile emopoietico: di resistenze iniziare rischio TFV sindrome virologiche vs ETV. linfoproliferativa ai farmaci Non indicazione post a terapia trapianto con CCS, ~2-5%, non Assenza escluso rischio se correlato di escape conferma a terapia immunologici decorso immunosoppressiva. colestatico con bassa A seconda viremia. Tutti istotipo/estensione i farmaci antivirali evenienza impiegabili trattata con diversi approcci, Attualmente principalmente non indicazione con riduzione al trapianto immunosoppressione. (paziente non ascitica). Consigliato Commento stretto monitoraggio specifico Paziente in oggetto: linfoma molto indolente, a lunghissima sopravvivenza, caratterizzato da recidive negli anni. Da un punto di vista oncoematologico non controindicazione a trapianto epatico se rappresenta unica opportunità terapeutica anche se sicuramente questo esporrà a maggior rischio di recidiva e/o progressione linfoma che tuttavia potrà essere ritrattato

12 Bilirubina PCR Creatinina Procalcitonin Data (mg/dl) INR (mg/dl) (mg/dl) a WBC PLT Rx Dose MELD /07/ GOT (UI/ml) 21 24/07/ /07/ GPT (UI/ml) 26/07/ ETV 1 mg 27/07/ GGT (UI/ml) 28/07/ ALP(UI/ml) 29/07/ /07/ CCS* 60* LDH (UI/ml) 31/07/ TFV 300 mg 29 01/08/ /08/ * 03/08/ /08/ * 05/08/ /08/ /08/ /08/ /08/ /08/ /08/ /08/ /08/ Data UI/ml

13 Progressivo peggioramento condizioni generali e biochimiche. Polmonite, insufficienza renale acuta, alterazioni coagulazione Trasferimento in Rianimazione HBVDNA per insufficienza (UI/ml) multiorgano > Decesso il 13/08/ HBVDNA ETV ETV TFV CCS TFV CCS /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /07/ /08/ /08/ /08/ /08/ /08/ /08/ /08/ /08/ /08/ Focus: 1) Sospensione profilassi: quando 2) Follow up post sospensione profilassi 3) OLT nelle riattivazioni (?)

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