Il/La sottoscritto/a nato/a a. il / / residente in CAGLIARI, Via/P.zza n. Telefono (recapito telefonico obbligatorio)

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1 Al Dirigente del Servizio Politiche Sociali e Salute del Comune di Cagliari OGGETTO: Richiesta di contributo economico DELIBERAZIONE N 59 del 11 aprile 2017 Il/La sottoscritto/a nato/a a il / / residente in CAGLIARI, Via/P.zza n. Codice fiscale Telefono (recapito telefonico obbligatorio) indirizzo Domicilio (se diverso dalla residenza): Via n. CITTA' CAP CHIEDE un contributo economico a sostegno del reddito, così come stabilito nella Deliberazione di Giunta Comunale n. 59 del 11 aprile 2017, per le seguenti finalità A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole che, ai sensi dell'art. 76 del DPR 445/2000, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall'art. 75 del medesimo DPR 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici in caso di dichiarazioni mendaci, 1. di essere residente a CAGLIARI; DICHIARA: 2. che il proprio nucleo familiare ha già fatto richiesta per il contributo denominato "Carta SIA"? (barrare la casella di interesse) NO non ha fatto richiesta oppure SI in data e il contributo concesso è pari a a nome di a partire dal ; oppure SI, in data ma non si conosce ancora l'esito; oppure SI, in data ma la domanda non è stata accolta; 3. di avere un isee per il periodo d'imposta 2015 (rilasciato nell'anno 2017) pari a (allegare certificazione ISEE completa di DSU);

2 4. che la propria famiglia anagrafica risulta così composta: COGNOME e NOME DATA DI NASCITA RAPPORTO DI PARENTELA PROFESSIONE o SCUOLA (se studente) 5. che nel proprio nucleo familiare anagrafico sono presenti: n. minorenni a carico del sottoscritto/dichiarante; n. persone con invalidità civile superiore al 45% e fino al 74%; n. persone con invalidità civile pari o superiore al 75%; n. anziano (oltre 65 anni) NON autosufficiente, con invalidità riconosciuta, che vive all'interno del nucleo familiare; n. persone soggette a provvedimenti restrittivi della libertà personale 6. che il proprio nucleo familiare risiede (barrare una risposta): in alloggio di proprietà NON gravato da mutuo in alloggio di proprietà gravato da mutuo di importo annuo (categoria catastale ) in abitazione in locazione di edilizia privata (data/numero della registrazione ) canone annuo in locazione di edilizia residenziale pubblica (alloggio comunale o AREA) in alloggio gratuito a qualsiasi titolo ospite presso il Centro di Solidarietà Comunale o Casa Albergo senza fissa dimora 7. che nè il/la sottoscritto/a né altro componente del proprio nucleo familiare anagrafico E' POSSESSORE DI: - patrimonio mobiliare di importo superiore ai 2.000,00 euro, sotto forma di titoli di Stato,

3 azioni, obbligazioni, quote di fondi comuni di investimenti, depositi bancari e postali; - patrimonio immobiliare di esclusiva proprietà del nucleo familiare (terreni, case, altri fabbricati, ecc.) ad eccezione dell abitazione principale che NON è classificata come dimora di lusso. 8. che nella propria abitazione sono presenti i seguenti beni o servizi: Abbonamenti alle tv a pagamento (es. Sky, Premium, ecc.) Altro (indicare il bene e/o il servizio) 9. che nel proprio nucleo familiare anagrafico: NESSUN COMPONENTE è proprietario di mezzi di trasporto Sono presenti i seguenti mezzi di trasporto: TIPOLOGIA PROPRIETARIO TARGA/TARGHE Autoveicolo immatricolato nell'ultimo anno Autoveicolo di cilindrata superiore a 1300 cc acquistato nell'ultimo triennio Motociclo di cilindrata superiore a 250 cc acquistato nell'ultimo triennio Altri autoveicoli e/o motoveicoli non rientranti nelle tipologie precedenti 10. che il proprio nucleo familiare nell anno 2016 e sino alla data odierna ha beneficiato delle seguenti fonti di reddito o interventi a sostegno del reddito: Es: Lavoro dipendente, Lavoro autonomo, Pensioni (italiane ed estere), Indennità di disoccupazione o mobilità, Assegni di mantenimento da ex coniuge per sé e/o per i figli, Assegno di Invalidità civile, Pensione di cecità o sordomutismo, Indennità di frequenza, Indennità di accompagnamento, Assegno o Pensione sociale, Pensione o reversibilità di guerra, Rendita INAIL per invalidità permanente o decesso, Provvidenze regionali a favore di persone affette da patologie specifiche (talassemici, emofilici e emolinfopatici maligni L.R. n 27/83, nefropatici L.R. n 11/85, sofferenti mentali L.R. n 20/97, neoplasie maligne L.R. n 9/2004, portatori di handicap in situazione di gravità L. 162/98 etc.), Assegno di Maternità o per Nucleo Familiare con 3 o più figli minori ex L. 448/98, Bonus Famiglia, Contributi per i canoni di locazione L. 431/98 o Contributi per i canoni di locazione ERP L.R. 7/2000, Borse di studio, Rimborsi spese scolastiche, Contributi Comunali di Assistenza Economica, Contributi Regionali per l'inclusione Lavorativa e ogni altra provvidenza di sostegno al reddito a carattere continuativo o temporaneo erogata da amministrazioni pubbliche; Ogni altra fonte di reddito o provvidenza a qualsiasi titolo percepiti (prestazioni di lavoro occasionale, indennizi assicurativi, sostentamento da parenti altro, NASPI, ASPI e simili).

4 COGNOME E NOME TIPOLOGIA IMPORTO ANNUALE NETTO (specificare se riferito al 2016 e/o ai primi 3 mesi del 2017) Il sottoscritto dichiara di volersi impegnare: Nel coinvolgimento in attività di utilità sociale con un impegno orario che potrà essere definito in relazione all' entità e durata del contributo economico ricevuto. A tal fine, dichiara di essere in possesso delle seguenti qualifiche e/o abilità/esperienze professionali: A rispettare il Piano personalizzato d'intervento che potrà essere successivamente sottoscritto con il Servizio Sociale Professionale. A produrre adeguata documentazione comprovante il pagamento dei servizi pubblici essenziali (canone affitto, energia elettrica, acqua, gas, etc.) e quant'altro concordato con il Servizio Politiche Sociali; COMUNICAZIONI DEL RICHIEDENTE PER IL SERVIZIO SOCIALE: MODALITA' DI EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO: Al richiedente: In contanti presso le sedi della tesoreria comunale per importi fino a 1.000,00 euro Con accredito sul codice IBAN (obbligatorio per importi oltre i 1.000,00 euro) Al delegato:

5 Signor/a nato/a a il Residente in CAP Via/P.zza n. C.F. In contanti presso le sedi della tesoreria comunale per importi fino a 1.000,00 euro Con accredito sul codice IBAN (obbligatorio per importi oltre i 1.000,00 euro) Il/La sottoscritto/a DICHIARA inoltre: di essere a conoscenza che sono esclusi o sospesi dal contributo coloro che: a) NON risiedono nel Comune di Cagliari; b) rifiutino la sottoscrizione del progetto personalizzato; c) non rispettino gli impegni assunti; d) effettuino dichiarazioni false ai sensi del DPR 28/12/2000, n. 445; e) nell anno in corso siano stati inseriti nelle graduatorie dei cantieri comunali (anche come ex lavoratori privi di ammortizzatori sociali) o in altri programmi di inserimento lavorativo sostenuti da un finanziamento pubblico, o qualsiasi altra forma di inserimento lavorativo promosse dall Amministrazione Comunale; f) non presentino la documentazione prevista a corredo della presente domanda o presentino domanda incompleta o non firmata; g) pur essendo membri dello stesso nucleo familiare presentino più richieste; h) Attuino minacce sotto qualsiasi forma nei confronti degli operatori del Servizio Sociale e/o dipendenti comunali.; i) abbiano una morosità per alloggio ERP e non abbiano concordato un piano di rientro - di essere a conoscenza che: 1) il Comune di Cagliari si riserva di effettuare verifiche sulle dichiarazioni rese nella presente domanda e di segnalare eventuali difformità alle autorità competenti; 2) i dati raccolti nella presente domanda e quelli allegati sono acquisiti e utilizzati per i fini istituzionali del Comune di Cagliari in applicazione del D. Lgs. n. 196 del (Codice della privacy) e saranno trattati anche attraverso strumenti informatici automatizzati. Essi potranno essere comunicati ad altri settori del Comune e, in forma aggregata, a istituti pubblici o privati sempre nell ambito delle funzioni istituzionali nell interesse del/la sottoscritto/a e dei beneficiari; 3) il titolare della banca dati è il Dirigente del Servizio Politiche Sociali del Comune di Cagliari. Il Sottoscritto/a si impegna ad informare il Servizio Politiche Sociali e Salute, a pena di esclusione dal contributo, di ogni significativa variazione della situazione anagrafica, patrimoniale, lavorativa e familiare e di ogni altra condizione dichiarata al momento della presentazione della domanda, compresi i recapiti telefonici e postali.

6 Cagliari, (firma del richiedente) Il/La sottoscritto/a dà il consenso, per le medesime finalità, al trattamento dei dati personali classificabili come sensibili ai sensi dell art. 20 del D. Lgs. n. 196 del Cagliari, (firma del richiedente) ALLEGATI (da presentare obbligatoriamente con la presente domanda): 1. copia di un documento di riconoscimento in corso di validità e del codice fiscale; 2. Certificazione ISEE per il periodo di imposta 2015 rilasciato nel 2017, completa di DSU 3. ulteriore documentazione che possa attestare l esistenza di particolari condizioni economiche o di disagio del nucleo familiare che sono state dichiarate nella presente richiesta (eventuale contratto di locazione, verbali di invalidità civile, Legge 104/92, certificati di non inidoneità lavorativa, ecc..).