Trattamento oncologico della malattia metastatica nel 2010 Matteo Dalla Chiesa U.O. Oncologia Cremona

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1 Il carcinoma della prostata Trattamento oncologico della malattia metastatica nel 2010 Matteo Dalla Chiesa U.O. Oncologia Cremona

2 15% dei pazienti: metastasi a distanza alla diagnosi 20% dei pazienti con malattia localizzata alla diagnosi svilupperàuna malattia metastatica Cooperberg MR, et al. J Urol 171: 1393, 2004

3 Malattia metastatica: sopravvivenza mediana circa 3 anni Carcinoma prostatico resistente alla castrazione (CRPC): - Sopravvivenza mediana circa mesi -Sintomi spesso importanti: dolori da metastasi ossee, danni neurologici, limitazioni funzionali, astenia, edemi Eisenberger MA, et al. N Engl J Med 339: , 1998

4 Il vincitore del premio nobel Charles Huggins scoprìil legame tra gli ormoni e il carcinoma prostatico - Castrazione chirurgica (1941) - Surrenalectomia (1945) Quasi 50 anni dopo: - Scoperta la struttura chimica dell LHRH - Sviluppo degli analoghi dell LHRH Huggins C & Hodges CV. Cancer Res 1: , 1941

5 Carcinoma prostatico ormonosensibile (HSPC) Progressione Carcinoma prostatico resistente alla castrazione (CRPC) Terapia di prima linea Terapia di seconda linea LHRH analogo (+ antiandrogeno per 2-4 sett) LHRH analogo + antiandrogeno nonsteroideo (blocco androgenico totale) Orchiectomia se rischio di complicazioni Antiandrogeni -non suggeriti -opzione se non-steroidei (linee-guida ASCO) Proseguire LHRH analogo Se LHRH analogo + antiandrogeno (BAT) in prima linea: sospendere antiandrogeno Se LHRH analogo da solo in prima linea: - Ormone di seconda linea Antiandrogeno non-steroideo Ketoconazolo + glucocorticoide Glucocorticoidi Estrogeni - Chemioterapia

6 Quando iniziare la chemioterapia nel CRPC?

7 Chemioterapia nel CRPC Estramustina Vinorelbina Mitomicina 5-Fluorouracile Adriamicina Mitoxantrone Docetaxel (Taxotere): farmaco finora più efficace e di riferimento Cochrane, 2006

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9 Quando iniziare la chemioterapia nel CRPC? Non vi sono studi randomizzati di confronto tra ormonoterapia di seconda linea e chemioterapia Studio ECOG (E-1899) chiuso per scarso arruolamento dei pazienti Random Ketoconazolo 400 mg po tid + idrocortisone 20 mg po bid Docetaxel 60 mg/m 2 e.v. giorno 1 + EMP 280 mg tid gg 1 5

10 Quando iniziare la chemioterapia nel CRPC? Linee-guida NCCN 2011 Solo aumento del PSA Mantenere testosterone a livelli di castrazione Trial clinico (preferibile) Osservazione Sosp antiandrogeni (se BAT) Terapia ormonale Antiandrogeni Ketoconazolo Steroidi Estrogeni

11 Quando iniziare la chemioterapia nel CRPC? Linee-guida NCCN 2011 Sì Docetaxel (categoria 1) Mitoxantrone Partecipazione a trials clinici Malattia metastatica Metastasi sintomatiche e/o Metastasi viscerali No Sipuleucel-T (categoria 1) Terapia ormonale Antiandrogeni Sosp antiandrogeni (se BAT) Ketoconazolo Steroidi Estrogeni Partecipazione a trials clinici

12 Novità nel trattamento del carcinoma prostatico Cabazitaxel Denosumab Sipuleucel-T Abiraterone

13 Novità nel trattamento del carcinoma prostatico

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15 Tossicità Neutropenia G3-G4: 82% Neutropenia febbrile: 8% Diarrea G3-G4: 6% de Bono JS, et al. Lancet 2010

16 Denosumab

17 Denosumab Fizazi K, et al. ASCO 2010 abstr 452

18 Fizazi K, et al. ASCO 2010 abstr 452

19 Sipuleucel-T Asymptomatic Cellule presentanti l antigene (APC) caricate con fosfatasi acida prostatica+gm- CSF Kantoff PW, et al. N Engl J Med 2010; 363:

20 Sipuleucel-T Kantoff, et al. N Engl J Med 2010; 363:

21 Abiraterone Inibitore irreversibile di CYP17A enzima chiave per la sintesi di androgeni surrenalici e testicolari Va associato a terapia sostitutiva con cortisone Molto piùpotente del ketoconazolo e con minori effetti collaterali

22 5α-reductase Chen Y et al: Lancet oncology 2009

23 Antiandrogeni X Chen Y et al: Lancet oncology 2009

24 Sintesi degli androgeni

25 ACTH Ipertensione Ipopotassiemia Edema Abiraterone Abiraterone

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27 De Bono JS, et al. ESMO 2010

28 MDV3100 Antagonista del recettore per gli androgeni Non ha effetto agonista sul recettore 8 volte più potente della Bicalutamide Disponibili studi di fase I-II

29 MDV3100 Chen Y et al. Lancet oncology 2009

30 Waterfall Plot of PSA Change from Baseline Chemotherapy-Naïve (N=65) Post-Chemotherapy (N=75) 62% (40/65) >50% Decline 51% (38/75) >50% Decline

31 Conclusioni 1.Molte opzioni terapeutiche, sia chemioterapia che nuovi ormoni (presto disponibili) 2.Trattamenti in continua evoluzione

32 Radioterapista Urologo Medico di medicina generale Tutti per uno! Uno per tutti! Oncologo Anatomo patologo Radiologo

33 Grazie per l attenzione!

34 Backup slides

35 Linee-guida (UpToDate) A number (1 or 2) reflecting the strength of the recommendation and a letter (A, B, or C) reflecting the quality of the evidence supporting that recommendation. A Grade 1 recommendation is a strong recommendation to do (or not do) something, where the benefits clearly outweigh the risks (or vice versa) for most if not all patients. A Grade 2 recommendation is a weaker recommendation, where the risks and benefits are more closely balanced or are more uncertain. Grade A evidence refers to high-quality evidence that comes from consistent results from well-performed randomized controlled trials, or overwhelming evidence of some other sort (such as well-executed observational studies with very strong effects). Grade B evidence refers to moderate-quality evidence from randomized trials that suffer from serious flaws in conduct, inconsistency, indirectness, imprecise estimates, reporting bias, or some combination of these limitations, or from other study designs with special strength. Grade C evidence refers to low-quality evidence from observational evidence, or from controlled trials with several very serious limitations.

36 Carcinoma prostatico ormonosensibile (HSPC) Progressione Carcinoma prostatico resistente alla castrazione (CRPC) Terapia di prima linea Terapia di seconda linea LHRH analogo (Grado 1A) (+ antiandrogeno per 2-4 sett) (Grado 2B) ±Antiandrogeno non-steroideo (BAT) (Grado 2B) Orchiectomia se rischio di complicazioni (Grado 1B) Antiandrogeni - non suggeriti (Grado 2B UpToDate) -opzione se non-steroidei (linee-guida ASCO) Proseguire LHRH analogo (Grado 1B) Se LHRH analogo + antiandrogeno in prima linea: sospendere antiandrogeno (Grado 2C) Se LHRH analogo da solo in prima linea: - Ormone di seconda linea Antiandrogeno non-steroideo Ketoconazolo + glucocorticoide Glucocorticoidi Estrogeni - Chemioterapia

37 Quando iniziare l ormonoterapia nella malattia asintomatica? Immediata vs differita Loblaw DA, et al. J Clin Oncol 25: , 2007

38 Quando iniziare l ormonoterapia nella malattia asintomatica? Immediata vs differita Loblaw DA, et al. J Clin Oncol 25: , 2007

39 Quando iniziare l ormonoterapia nella malattia asintomatica? Immediata vs differita Loblaw DA, et al. J Clin Oncol 25: , 2007

40 Riduzione del 17% del rischio relativo di mortalità legata al carcinoma prostatico Aumento del 15% del rischio relativo di mortalità legata ad altre cause Complessivamente non aumento significativo di sopravvivenza Loblaw DA, et al. J Clin Oncol 25: , 2007

41 Quando iniziare l ormonoterapia nella malattia asintomatica? Immediata vs differita Anche se non èstato stabilito il timing ottimale dell ormonoterapia, si suggerisce comunque di iniziare precocemente il trattamento nella malattia metastatica (Grado 2B) Lee RJ, Smith MR, Vogelzang N, et al. 2011

42 LHRH analogo vs LHRH analogo + antiandrogeno (BAT) Meta-analisi 27 trials pazienti (88% con malattia metastatica) Lancet 355: , 2000

43 Se antiandrogeno non steroideo: sopravvivenza a 5 anni 27,6% vs 24,7% P = Lancet 355: , 2000

44 Ormonoterapia continuativa vs intermittente

45 Trial N Setting Trattamento Risultati Tunn UW, et al. AUA PSA dopo prostatectomia Leuprolide Simile tempo all insorgenza di malattia ormonorefrattaria Nulla QoL Miller K, et al. ASCO N+ o M+ Goserelin + Bicalutamide Simile TTP e OS QoL Calais da Silva F, et al. Eur Urol 55: 1269, Localmente avanzato o metastatico Triptorelin + Ciproterone Simile TTP e OS QoL De Leval J, et al. Clin Prostate Cancer 1: , Avanzato (T3-T4; N+; M+; recidiva dopo prostatectomia) Goserelin + Flutamide Inferiore % di progressioni alla malattia ormonorefrattaria per braccio intermittente QoL: qualità di vita TTP: tempo alla progressione di malattia OS: sopravvivenza globale

46 Ormonoterapia continuativa vs intermittente Suggerito un trattamento continuativo (Grado 2B) in attesa dei risultati dello studio SWOG

47 Quando iniziare la chemioterapia nel CRPC? Sopravvivenza mediana Indicazioni alla chemioterapia Solo aumento del PSA ~ 4 anni No Paz asintomatici con metastasi limitate ~ mesi Scelta individualizzata Paz asintomatici con metastasi estese ~ 18 mesi Sì Sintomatici ~ 9-16 mesi Sì Sternberg C. N. Genova, 2008

48 Satraplatino Nuovo composto del platino Si assume per via orale Attivo in tumori animali resistenti al cisplatino In studi di fase 1-2: attivo nei carcinomi prostatici ormono-resistenti e in altri tumori Tossicità dose-limitante è la mielosoppressione

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50 Satraplatino vs placebo: sopravvivenza libera da progressione e sopravvivenza totale Sopravvivenza mediana > 1 anno Sternberg C, JCO 2009

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