Le alterazioni dell'equilibrio sagittale nelle patologie degenerative severe del rachide

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1 Le alterazioni dell'equilibrio sagittale nelle patologie degenerative severe del rachide Sagittal balance disorders in severe degenerative spine. Can we identify the compensatory mechanisms? Barrey C, Roussouly P, Perrin G, Le Huec JC Eur Spine J Sep;20 Suppl 5: Epub 2011 Jul 28. Abstract Introduzione: l'invecchiamento della colonna vertebrale è caratterizzato da artrosi delle faccette articolari, degenerazione del disco intervertebrale e atrofia dei muscoli estensori che si manifesta con una cifosi progressiva. Studi recenti hanno confermato che i pazienti affetti da malattia degenerativa della colonna lombare sono contraddistinti da squilibrio sagittale anteriore, perdita di lordosi lombare e aumento dell'inclinazione pelvica. Lo scopo di questo studio è quello di descrivere i diversi meccanismi di compenso che si possono osservare nella colonna vertebrale, nel bacino e/o negli arti inferiori in pazienti con grave degenerazione del rachide. Metodi: abbiamo effettuato una revisione dei meccanismi di compenso dello squilibrio sagittale descritti nella letteratura. Risultati: in base alla gravità dello squilibrio, abbiamo potuto identificare tre diverse fasi: in equilibrio, in equilibrio con meccanismi di compenso e in squilibrio. Nelle ultime due fasi, i meccanismi di compenso permettono di limitare le conseguenze della cifosi lombare sull'allineamento sagittale globale. In letteratura troviamo illustrati i seguenti meccanismi: riduzione della cifosi toracica, iperestensione intervertebrale, retrolistesi, inclinazione pelvica, flexum del ginocchio ed estensione della caviglia. Il concetto di fondo di questi meccanismi di compenso risiede nell'estensione dei segmenti adiacenti alla colonna cifotica per consentire il compenso dello strapiombo anteriore rispetto alla gravità. Conclusioni: per evitare di sottovalutare la gravità della degenerazione della colonna vertebrale è, dunque, di estrema importanza riconoscere i differenti meccanismi di compenso dalla parte superiore del tronco fino agli arti inferiori. Proponiamo un algoritmo a tre fasi per analizzare la condizione di equilibrio e stabilire la presenza o assenza dei meccanismi di compenso: misurazione dell'incidenza pelvica, valutazione dell'allineamento sagittale globale e analisi dei meccanismi di compenso a livello della colonna vertebrale e quindi del bacino e arti inferiori. Commento Carlo Trevisan Vi proponiamo un ulteriore pubblicazione sulle problematiche delle alterazione sagittali dell equilibrio. Si tratta di una revisione molto ben condotta che ha per tema le conseguenze sulla postura delle patologie degenerative. Sono i pazienti anziani affetti da postura flessa che diventano sempre più frequenti nella nostra pratica quotidiana di esperti del rachide a causa del progressivo invecchiamento della popolazione. Studi recenti supportano il concetto che l'analisi dell equilibrio dell assetto sagittale è un passo importante per l'ottimizzazione della gestione delle patologie degenerative lombari. L invecchiamento della colonna vertebrale è caratterizzato dall artrosi delle faccette articolari, dalla patologia degenerativa del disco e dell atrofia degli estensori con conseguente progressiva flessione anteriore della postura. Lo squilibrio anteriore è direttamente conseguente alla perdita di lordosi lombare che è in parte strutturale ed in parte antalgica. Ad esclusione della perdita di lordosi e dello squilibrio anteriore che sono legati al processo degenerativo, le altre variazioni dei parametri spino-pelvici corrispondono a meccanismi di compenso. I meccanismi di compenso permettono di limitare le conseguenze della perdita della lordosi lombare in termini di squilibrio sagittale anteriore ed avvengono a livello della colonna vertebrale, del bacino e degli arti inferiori. Nella popolazione normale, non esiste un equilibrio sagittale standard. La cosa più importante è avere una congruenza ottimale tra i parametri del bacino e della colonna vertebrale per ottenere una postura ergonomica che pone l'asse di gravità in una posizione fisiologica. Nella pratica clinica, l equilibrio complessivo è apprezzato più semplicemente descrivendo la posizione relativa della colonna vertebrale in riferimento al bacino su radiografie del rachide in ortostatismo. L allineamento sagittale globale è determinato dal calcolo dell'offset tra l'angolo posteriore del sacro e la linea verticale che passa per la metà del corpo vertebrale di C7.

2 Valutazione dell'allineamento sagittale globale utilizzando l'angolo vertebro-sacrale (a) e il rapporto C7/SFD (b). L'angolo SSA è l'angolo tra il piatto sacrale e la linea che collega il baricentro del corpo vertebrale C7 al punto medio del piatto sacrale. La distanza sacro-femorale (SFD) è la distanza orizzontale tra l'asse verticale bi-coxo-femorale e la linea verticale che passa attraverso l'angolo posteriore del sacro. É stata misurata la distanza orizzontale tra il filo a piombo a livello di C7 e l'angolo posteriore del sacro (SC7 D). Quindi è stato calcolato il rapporto C7/SFD corrispondente al rapporto tra la Distanza SC7 e la Distanza SF. Classificazione dell'allineamento sagittale globale in 3 fasi per gravità dello squilibrio: fase 1 in equilibrio, fase 2 in equilibrio con meccanismi di compensazione, fase 3 in squilibrio (rapporto filo a piombo a livello di C7/SFD superiore a 0,5) Invece di misurare una distanza lineare, si consiglia di utilizzare dei parametri angolari e/o di rapporto: rispettivamente l angolo spino-sacrale (SSA) ed il rapporto di distanza tra la linea a piombo che passa per C7 e la distanza sacro-femorale (C7/SFD). Il SSA è stato definito come l'angolo tra il piatto sacrale e la linea che collega il baricentro del corpo vertebrale di C7 con il punto

3 centrale del piatto sacrale (Figura 1a). Nella popolazione normale, il valore medio di questo angolo è di 135 ± 8. Il metodo per misurare il rapporto C7/SFD è presentato nella Figura 1b. Questo rapporto è uguale a zero, quando il filo a piombo da C7 si proietta esattamente sull'angolo posteriore del sacro, ed è uguale a uno quando si proietta esattamente sull asse bicoxofemorale. E 'negativo quando il filo a piombo da C7 si proietta posteriormente al sacro e più di 1 quando si proietta anteriormente alle teste femorali. Nella popolazione normale il valore di questo rapporto è di - 0,9 ± 1. L angolo spino-sacrale ed il rapporto C7/SFD permettono di valutare l'allineamento globale sagittale della colonna vertebrale sopra il bacino. A seconda della gravità dello squilibrio, si possono identificare tre diverse stadi: bilanciato, in equilibrio con meccanismi di compenso e sbilanciato (Figura 2). I meccanismi di compenso possono avvenire a livello della colonna vertebrale, del bacino e/o degli arti inferiori e sono riassunti e presentati nella Figura 3 dell'articolo originale( Il loro concetto di base è quello di estendere i segmenti adiacenti della colonna vertebrale cifotica consentendo la compensazione della traslazione anteriore dell'asse di gravità. Per analizzare le modifiche segmentali, dobbiamo ricordare che il segmento L4-S1 fornisce i 2/3 totali della lordosi lombare. Segmento Vertebrale Riduzione della cifosi dorsale La riduzione della cifosi toracica consente di limitare la traslazione anteriore dell'asse di gravità e può essere osservata in pazienti giovani con colonna vertebrale flessibile. In un precedente studio, è stato riscontrato che i pazienti con malattia degenerativa del disco e ernia del disco sono caratterizzati da un dorso piatto con riduzione significativa sia della lordosi lombare sia della cifosi toracica. Questo profilo è stato riscontrato essere più marcato per pazienti con malattie del disco di età inferiore a 45 anni. Quando la colonna vertebrale è rigida (l'invecchiamento porta cifosi ed anchilosi), non vi è alcuna possibilità per il paziente di ridurre l'ampiezza della curva toracica. Iperestensione dei segmenti adiacenti L iperestensione di segmenti adiacenti è un meccanismo di compenso molto comune per limitare le conseguenze di una cifosi lombare. Studi precedenti hanno dimostrato che i soggetti con lombalgia possiedono una lordosi meno distale, cioè un sacro più verticale ed una lordosi lombare più prossimale. Una lordosi lombare più prossimale significa maggiore estensione della colonna lombare superiore. L iperestensione può essere globale (multi-segmentale) o locale (mono / bi-segmentale). L iperestensione locale è efficace per posizionare più posteriormente il rachide, tuttavia questo genera un aumento delle sollecitazioni sulle strutture posteriori, espone al rischio di retrolistesi e può causare una artrosi precoce delle faccette articolari, ed una iperpressione inter-spinosa (malattia Baastrup) e talvolta una lisi istmica. Da un punto di vista biomeccanico, gli autori della revisione sostengono che la discopatia compensativa debba essere differenziata dalla classica discopatia da invecchiamento. La discopatia compensativa si ha quando la perdita della lordosi genera un ipertensione compensatoria sovraccaricando il disco intervertebrale, mentre la discopatia da invecchiamento (più frequente) è caratterizzata da un abbassamento del disco con parallelismo delle limitanti vertebrali con conseguente perdita di lordosi. Retrolistesi La retrolistesi è in genere limitata ad uno scivolamento di 2-3 mm della colonna lombare e può causare grave stenosi foraminali e più raramente una stenosi centrale. L5-S1 è la sede più comune. La retrolistesi viene in genere sottostimata nelle tecniche radiologiche di imaging in cui il paziente è disteso (risonanza magnetica e TAC). Può essere sospettata alla risonanza in presenza di perdita di coaptazione delle faccette articolari con associata raccolta di liquido e frequenti cisti sinoviali a livello delle faccette. Pelvi L'unico meccanismo di compensazione nella zona bacino è l inclinazione posteriore del bacino (chiamato anche retroversione pelvica) che corrisponde ad una rotazione posteriore del bacino attorno alle teste femorali analogamente a quanto accade durante l'estensione dell'anca. Portare indietro il piatto sacrale relativamente alle teste femorali ed aumentare la distanza tra sacro e teste femorali permette la compensazione della traslazione anteriore dell'asse di gravità. Il grado di incidenza pelvica determina la capacità globale di retroversione del bacino, che è facilmente ottenibile per pazienti caratterizzati da una grande incidenza pelvica. Numerosi studi hanno riportato che pazienti affetti da lombalgia cronica e malattia degenerativa lombare sono caratterizzati da una riduzione dell inclinazione sacrale e da un aumento della versione pelvica.

4 Arti inferiori: flessione del ginocchio La flessione del ginocchio può essere valutata dall angolo pelvi-femorale descritto da Mangione. Questo è un noto meccanismo di compenso per i pazienti con grave patologie degenerative della colonna vertebrale. Gli autori della revisione suggerisco che l analisi dell'equilibrio sagittale e la valutazione della presenza di meccanismi di compenso possono essere raggiunte in tre passi: 1. Qual è il valore dell'incidenza pelvica? La conoscenza dell'incidenza pelvica permette di determinare i valori attesi teorici per i parametri posizionali spino-pelvici LL = lordosi lombare; PI = incidenza pelvica; PT = retroversione pelvica; SS = inclinazione sacrale; TK = cifosi roracica Tipi di incidenza pelvica e corrispondenti valori relativi ai parametri posizionali spino-pelvici in un gruppo di controllo di 154 soggetti 2. Il paziente è equilibrato? L allineamento sagittale globale è valutato analizzando SSA e C7PL/SFD. 3. Ci sono meccanismi di compenso? Analisi del segmento vertebrale: misura della lordosi lombare e cifosi toracica e ricerca di discopatie compensative e retrolistesi. Analisi dei parametri pelvici: l'inclinazione pelvica è adeguata rispetto all'incidenza pelvica? La presenza di un piatto sacrale orizzontale è altamente sospetta di un meccanismo di compenso di retroversione pelvica. A livello degli arti: il ginocchio è flesso? Domande per la Formazione a Distanza (FAD)

5 2013-F1-25-1) Cosa si utilizza per misurare l equilibrio sagittale globale del rachide su una radiografia della colonna vertebrale in ortostatismo? a. L angolo spino-sacrale ed il rapporto di distanza tra la linea a piombo che passa per C7 e la distanza sacrofemorale b. L incidenza pelvica c. Il grado di lordosi lombare e di cifosi dorsale d. L inclinazione sacrale 2013-F1-25-2) Quale di questi parametri incide sulla capacità globale di retroversione pelvica come meccanismo compensativo? a. L angolo spino-sacrale b. L incidenza pelvica c. Il grado di lordosi lombare d. L inclinazione sacrale Tutte le domande dei singoli articoli (identificate dal codice sopra indicato) saranno raccolte nel questionario finale che dovrà essere compilato nel mese di dicembre da parte di coloro che si sono iscritti (o si iscriveranno) al programma facoltativo di FORMAZIONE A DISTANZA - FAD (vedi per conseguire l'attestato GSS FAD o i 50 CREDITI ECM FAD