ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VERONA. Bimestrale di informazione medica

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1 ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VERONA VERONA MEDICA Bimestrale di informazione medica Bimestrale di informazione medica - anno XXXXIIII n. 2 APRILE Sped. in a.p. - 70% - Filiale di Verona CHIUSURA DELL ORDINE PER TRASLOCO PAG. 17 2APRILE 2009

2 LA RIVISTA BIMESTRALE DELL AMCI (Ass.Med.Catt.Ital.): ti aggiorna su tutti i recenti e importanti argomenti di Bioetica e su tutte le problematiche che ricadono sulla nostra professione. Partecipa attivamente per il futuro della nostra professione: Iscriviti all AMCI sez. Verona - Presidente dott. Renzo Tessari. Puoi contattarci ai seguenti numeri telefonici: Dott. R. Tessari - Tel Dott. Oscar Antonello - Tel Dott. Alberto Disperati - Tel Cell

3 SOMMARIO EDITORIALE 5 Acqua, sale e...zucchero NOTIZIE DALL'ORDINE 6 Verbali del Consiglio e delle Commissioni 8 Le Commissioni dell Ordine ALBO ODONTOIATRI 9 Verbali della Commissione Odontoiatri LETTERE AL DIRETTORE 11 Due pesi...due misure 12 HPV e vaccini: miti e leggende 14 A Kiremba in Burundi... CONVEGNI E CONGRESSI 16 Convegni e Congressi AGGIORNAMENTO 18 L iperaldosteronismo primario PROFESSIONE E LEGGE 24 Assegnazione crediti ai docenti per attività di codocenza 25 Decreto anti-crisi n. 185/08 e Decreto incentivi n. 05/09 29 Accertamenti sui lavoratori: sostanze stupefacenti e psicotrope, laboratori autorizzati ATTUALITÀ 31 Le visite fiscali non servono...quindi vanno fatte 33 Obbligati a denunciare i clandestini? 34 IX Torneo Camici Bianchi giugno 2009 STORIA DELLA MEDICINA 35 Malattie mortali nella prima metà del Settecento in alcuni paesi della Lessinia 40 L asma bronchiale del dottor Ernesto Guevara FNOMCEO 42 Clandestini 43 Bianco, confermato Presidente della FNOMCeO ENPAM 44 Iscrizione volontaria ONAOSI GIOVANI E PROFESSIONE 47 S.O.S. - Sostituzioni TEMPO LIBERO 49 Chi cerca... trova ORDINE DEI MEDICI E ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VR NUOVO ORARIO DI APERTURA DELLA SEGRETERIA DELL ORDINE Lunedì dalle ore 9,00 alle ore 13,15 Martedì dalle ore 9,00 alle ore 13,15 Mercoledì dalle ore 9,00 alle ore 13,15 dalle ore 15,00 alle ore 17,15 Giovedì dalle ore 9,00 alle ore 13,15 dalle ore 15,00 alle ore 17,15 Venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,15 Sabato chiuso VERONA MEDICA 3

4 VERONA MEDICA Bimestrale di informazione medica Bollettino Ufficiale dell'ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Verona Anno XXXXIIII n. 2 Aprile 2009 Sped. in a.p. - 70% - Filiale di Verona Registrazione del Tribunale di Verona n.153 del 20/3/1962 Direzione, Redazione, Amministrazione Palazzo Marogna, via S. Paolo, Verona, tel / Direttore Responsabile Roberto Mora Comitato di Redazione Beltrame Mario, Mora Roberto,Insacco Rocco Elio, Bovolin Francesco Peroni Alberto, Marchi Carlo, Tosi Gelmino, Marchioretto Fabio Dalla Riva Alessandro, Battaglia Giuseppe, Gadioli Paolo Consiglio Direttivo Presidente: Franco Alberton Vice-Presidente: Roberto Mora Segretario: Giorgio Carrara Tesoriere: Fabio Marchioretto Consiglieri Francesco Bovolin, Vania Braga, Orazio Codella, Franco Colletta, Fabio Facincani, Roberto Fostini, Alfredo Guglielmi, Giuseppe Lombardo, Franca Mirandola, Annamaria Molino, Francesco Oreglia, Bianca Rosa, Carlo Soraci Revisori dei Conti Claudio Balestriero, Mario Beltrame, Mario Celebrano Revisore dei Conti Supplente Giuseppe Battaglia Commissione Odontoiatri Claudio Arrichiello, Francesco Bovolin, Gino Cavallini, Francesco Oreglia, Giampaolo Paoletti Fotocomposizione Videoimpaginazione e stampa Girardi Print Factory Via Maestri del Lavoro, Z.I. Legnago (Vr) tel Foto di Copertina Roberto Mora Tulipani INSERZIONI PUBBLICITARIE SUL BOLLETTINO SPAZIO 1 USCITA 3 USCITE 5 USCITE 1/2 pagina interna (bianco e nero) 450,00 350,00 250,00 1 pagina interna (bianco e nero) 600,00 500,00 450,00 2ª e 3ª pagina di copertina (a colori) 1000,00 900,00 800,00 4ª pagina di copertina (a colori) 1200, ,00 900,00 4 VERONA MEDICA

5 EDITORIALE Acqua, sale e zucchero All Aja, la Corte Penale Internazionale (Cpi) ha reso nota in questi giorni la decisione del mandato di arresto nei confronti di Omar al Bashir. Il Presidente del Sudan è stato accusato di crimini di guerra e contro l'umanità per i massacri nel Darfur. Il mandato di arresto contro Bashir è il primo contro un presidente in carica e individua sette reati del capo di stato sudanese: cinque per crimini contro l'umanità (uccisioni, sterminio, trasferimento forzato, torture e stupri) e due per crimini di guerra (attacco intenzionale contro la popolazione civile... e saccheggi). L accusa di genocidio non è stata riconosciuta come fondata. Un po più a sud, nello Zimbabwe, si sta consumando un altra tragedia della povertà. Una epidemia di colera tra le più gravi degli ultimi anni, forse la peggiore in Africa. Più di casi segnalati e più di 3500 morti in un paese dove la popolazione è di poco sopra i 12 milioni di abitanti. Più di 150 anni fa, a Londra, un medico attento, John Snow, descriveva la modalità di trasmissione del colera; 30 anni prima che Robert Koch scoprisse, con il suo microscopio, l agente causale della malattia, il Vibrione del Colera. Poco dopo, la realizzazione di una moderna rete fognaria da parte di un intelligente ingegnere, Joseph Bazalgette, permetteva di cancellare la malattia dall Inghilterra. Da allora la malattia è diventata retaggio dei paesi meno sviluppati, o di quelli con qualche problema nello smaltimento fognario, come è accaduto nella nostra bella Napoli qualche anno fa. Ma in quel caso si era trattato di infezione legata al consumo di cozze e vongole inquinate. Nello Zimbabwe le cose stanno in modo diverso. Come per altri paesi africani, la possibilità di poter accedere all acqua potabile è ancora oggi un problema irrisolto; ed il colera è una conseguenza diretta delle dimensioni del problema. Nel 1960 le continue epidemie di colera, che allora colpivano soprattutto il Sud Est Asiatico, ispirarono un trattamento che permise di salvare molte vite. La terapia reidratante orale (ORT, per Oral Rehydratation Therapy). La mortalità per colera che un tempo, in Asia era del 30%, dopo l avvento dell ORT, è scesa all 1%. Non è così per l Africa dove la mortalità per colera è oggi intorno al 5%; nel 2005 il numero di casi di colera è stato 95 volte più alto di quello registrato in Asia e volte quello registrato in America Latina. La mortalità per colera in Africa è stata nel 2007 sette volte maggiore di quella che si è registrata in Asia. La gente in Zimbabwe muore perché una terapia così semplice come la somministrazione di acqua, sale e zucchero, rimane una terapia disponibile a pochi fortunati. A differenza delle malattie che hanno attratto l attenzione dei media negli ultimi anni, come l influenza aviaria, la SARS e la mucca pazza, il colera è un infezione ben conosciuta e per la quale disponiamo di efficaci metodi di cura e prevenzione. Un editorialista del NEJM afferma che il fallimento della comunità internazionale a mobilizzare le risorse necessarie per prevenire e curare il colera tra le popolazioni meno fortunate, riflette la sua incapacità a garantire equità e giustizia sociale. Migliorare le possibilità di accesso all acqua potabile, a sistemi di smaltimento fognario che possano ridurre infezioni come colera, epatite A, Tifo, e a cure mediche semplici sono il core del Millennium Development Goals sottoscritto dagli stati membri delle Nazioni Unite. Ma come nel caso del Presidente del Sudan, le ragioni politiche spesso sono più importanti di quelle etiche. La cronaca recente ha fatto discutere se sia o meno lecito somministrare acqua, sale e zucchero a una ragazza da anni in stato vegetativo. Ed i media hanno fatto sì che le ragioni etiche legate al caso, assumessero le dimensioni di irrinunciabili ed urgenti argomenti politici. Forse avrebbero dovuto ricordarci anche gli avvenimenti che stavano accadendo nello Zimbabwe e nel Darfur. Ma questi non fanno share, o se lo fanno è per le loro implicazioni politiche, non certo per quelle etiche. ROBERTO MORA VERONA MEDICA 5

6 NOTIZIE DALL ORDINE Verbali del Consiglio e delle Commissioni VERBALE SEDUTA DI CONSIGLIO DEL 13 GENNAIO 2009 Presenti: Alberton, Mora, Carrara. Marchioretto, Bovolin, Braga, Codella, Colletta, Facincani, Fostini, Lombardo, Mirandola, Molino, Oreglia, Rosa, Soraci Revisori dei Conti: Balestriero, Beltrame, Celebrano, Battaglia. Direttore: Cerioni Consulente Legale: Avv. Gobbi. Assenti Giustificati: Guglielmi. Il Dr. Franco Alberton, nella sua qualità di Presidente dell Ordine, esprime il benvenuto ai presenti, auspicando per il prossimo triennio una fattiva collaborazione ed un proficuo lavoro. 1) LETTURA ED APPROVAZIONE VERBALE CONSIGLIO PRECEDENTE Viene data lettura del verbale relativo al Consiglio dell , che viene approvato all unanimità. 2) COMUNICAZIONI. a) Il Consiglio, esaminata la richiesta dell Università di Padova, nomina il Prof. Guglielmi quale componente della Consulta del Territorio, composta dai rappresentanti di enti, associazioni ed ordini professionali del Veneto, esterni all Ateno stesso. b) Il Consiglio, in considerazione della necessità di contare sulla collaborazione di un Medico Legale esterno, nomina la Dr.ssa Federica Bortolotti. c) Il Presidente informa che nelle prossime riunioni di Consiglio saranno riesaminate due problematiche relative alla gestione delle polizze assicurative per infortuni ed al rimborso spese a favore dei componenti il Consiglio. Le eventuali modifiche da apportare sono allo studio dei relativi consulenti. d) Il Consiglio delibera che a partire dal 1 marzo 2009, gli orari di apertura della Segreteria saranno così modificati: - dal lunedì al venerdì dalle ore 09,00 alle ore 13,15 - mercoledì e giovedì apertura pomeridiana dalle ore 15,00 alle ore 17,15 e) Il Consiglio delibera che le sedute di Consiglio vengano svolte alle ore 20,30 del mercoledì, anziché il martedì. Vengono inoltre stabilite le date delle prossime riunioni: 17 febbraio - 1 aprile 13 maggio -10 giugno 8 luglio e da definire il 5 agosto. Viene inoltre fissato per il 25 marzo la convocazione della Commissione di Disciplina Medici Chirurghi, per lo svolgimento di due procedimenti disciplinari. f) Il Dott. Mora, nella sua funzione di Presidente della Commissione Esami di Stato, relaziona sulla riunione svoltasi il 12 gennaio u.s. presso l Università di Verona. Informa che gli il programma di studio relativo alla Laurea in Medicina e Chirurgia sarà, a partire dal 2009, soggetto a modifiche in modo da dare maggiore spazio alle attività pratiche tutoriali. In particolare, nel nuovo programma di studi, sarà dato uno spazio ad attività tutoriali da svolgersi nel campo della Medicina Generale; attività che saranno da effettuarsi nel corso del biennio conclusivo (5 e 6 anno). Il Corso di Laurea di Odontoiatria da 5 anni viene prolungato a 6 anni, anche in questo caso per offrire maggiori possibilità nell apprendimento di attività pratiche. Nei prossimi anni saranno inoltre attivati corsi di specializzazione triennali per chi ha già conseguito la laurea in odontoiatria. g) Il Consiglio approva la modifica del codice fiscale dei seguenti iscritti: - Dott. LORENZI CARLO LRN CRL 66S07 L781S - Dott. SHAMALI AWAD E.A. SHN WDA 79T24 Z218L 3) GRUPPI DI LAVORO Ai Consiglieri viene consegnata una scheda contenente le proposte di funzionamento dei Gruppi di Lavoro, invitandoli ad esprimere la loro disponibilità a partecipare alle rispettive attività. Ai Gruppi di Lavoro possono partecipare anche consulenti esterni o medici non componenti il Consiglio. I Referenti dei relativi gruppi, dovranno relazionare trimestralmente al Consiglio sull attività svolta che potrà essere pubblicata sul sito dell Ordine. Ogni iniziativa dei gruppi dovrà essere approvata dal Consiglio. Il Consiglio, su proposta del Presidente, accoglie le modiche esposte. Segue ampia discussione. 4) ISCRIZIONI E CANCELLAZIONI Le iscrizioni e cancellazioni vengono approvate. MEDICI - CHIRURGHI Iscrizioni neo-abilitati: Dott. SAVVAKI Kalliopi Iscrizioni per trasferimento da altro Ordine: Dott. LANDONI Luca da BERGAMO Cancellazioni per decesso: Dott. SCHIANCHI Giuseppe Cancellazioni per trasferimento ad altro Ordine: Dott. BONETTI Doris a LUCCA Cancellazioni per irreperibilità e morosità: Dott. SUTTORA Fulvio Cancellazioni su richiesta: Prof. DEBIASI Sergio 6 VERONA MEDICA

7 NOTIZIE DALL ORDINE ODONTOIATRI Iscrizioni neo-abilitati: Dott. BORASIO Claudia Dott. GIACOMAZZI Elisa Dott. MENINI Massimiliano Dott. MONTAGNA Livia Dott. PIUBELLI Chiara Dott. SCHEMBRI Lucia Eleonora Dott. SELMO Lucia Dott. TRONCON Chiara Cancellazioni per Irreperibilità e morosità: Dott. MARCONI Dino Cancellazioni su richiesta: Dott. BOTTOLI Giorgio Dott. NGUYEN Vy Thao PRIMA DI PROCEDERE ALLE RELA- ZIONI ISTRUTTORIE, ESCONO DALLA SALA I CONSIGLIERI ODON- TOIATRI, I REVISORI DEI CONTI, IL DIRETTORE ED IL CONSULENTE LEGALE. 1) La Commissione approva la variazione del Relatore per procedimento disciplinare COMMISSIONE DISCIPLINA MEDICI CHIRURGHI - La Commissione nomina il Relatore di un procedimento disciplinare. COMUNICARE IL QUESITO OD IL SOSPETTO DIAGNOSTICO È INDICE DI CORRETTEZZA DEONTOLOGICA E DI BUONA PRATICA CLINICA Alcuni Direttori Sanitari e Responsabili di Distretto ci hanno in varie occasioni comunicato che è ancora abbastanza diffusa la pessima abitudine di richiedere visite specialistiche ed accertamenti diagnostici senza comunicare il quesito, o, meglio il sospetto diagnostico. Tale comportamento può essere ammissibile in alcune situazioni particolari ma nella generalità dei casi è contrario alla buona pratica clinica ed al Codice Deontologico (artt. 59,59,62) e può in alcune situazioni critiche configurare un reato ai sensi dell art. 328 del Codice Penale. dei Dott. A. e V. Corato S.n.c. ARTICOLI SANITARI PER FARMACIE ED OSPEDALI REAGENTI - APPARECCHI E VETRERIA CHIMICA MEDICAZIONE ASETTICA ED ANTISETTICA VERONA - Corso Porta Nuova, 131/a - Tel. 045/ Fax 045/ VERONA MEDICA 7

8 NOTIZIE DALL ORDINE Le Commissioni dell Ordine Hanno dato la loro disponibilità a collaborare Vincenzo Scola e Luciano Marchiori. Lavorare all Ordine significa occuparsi di vari problemi. Da quelli legati all aggiornamento e al sistema ECM a quelli molto più banali della pubbkllicità sanitaria o ai i problemi interrelazionali tra colleghi. Da anni, si è pensato di organizzare il lavoro dei Consiglieri nominando apposite commissioni che avessero il compito di occuparsi dei vari argomenti e che potessero poi relazionare in merito nelle riunioni di Consiglio. Ne sono nate le Commisioni. Quelle attualmente individuate sono: Bollettino dellʼordine (o Verona Medica): vi partecipano, nel comitato di Redazione, oltre al Vicepresidente Roberto Mora come Direttore Responsabile, il Tesoriere Fabio Marchioretto, il Presidente della Commissione Odontoiatri Francesco Bovolin e i Reviosri dei Conti Mario Beltrame e Giuseppe Battaglia. A loro, si sono affiancati nel lavoro, Elio Insacco, Alberto Peroni, Carlo Marchi, Gelmino Tosi, Alessandro Dalla Riva, Paolo Gadioli. Si tratta di colleghi che avevano manifestato la disponibilità a dare il proprio contributo per tutti gli iscritti. Rapporti con i Media: vi fanno parte il Presidente Franco Alberton affiancato dal Vicepresidente Roberto Mora e, al bisogno, da tutto lo staff del comitato di Redazione di Verona Medica. Deontologia e Bioetica: vi fa parte il Presidente Franco Alberton, il Segretario Giorgio Carrara e Roberto Fostini. Pubblicità Sanitaria: vi lavorano Fabio Facincani con Mario Beltrame e Caludio Arrichiello. Previdenza ed ENPAM: Vi lavorano Giorgio Carrara, Carlo Soraci, Gino Cavallini, Giuseppe Battaglia e Franca Mirandola. Aggiornamento, ECM e problematiche dei giovani colleghi: vi lavorano: Alfredo Guglielmi, Orazio Codella, Annamaria Molino, Franco Colletta, Mario Celebrano, Francesco Oreglia e Giuseppe Battaglia. Privacy, Autorizzazioni e Accreditamento, Legge 81/80 (ex 626): vi lavorano Roberto Mora, Giuseppe Lombardo, Gianpaolo Paoletti. Rapporti con lʼinps e altre Istituzioni: vi lavora Giorgio Carrara con Giuseppe Lombardo, Mario Celebrano, Bianca Rosa e Giuseppe Battaglia. Pari Opportunità: se ne occupano Bianca Rosa e Annamaria Molino. Rapporti Ospedale-Università-Territorio: è la commissione numericamente più gettonata. Vi lavorano: Giuseppe Lombardo, Mario Celebrano, Bianca Rosa, Orazio Codella, Franco Colletta, Vania Braga, Fabio Facincani, Alfredo Guglielmi, Franca Mirandola, Claudio Balestriero, Roberto Fostini, Gianpaolo Paoletti. Nella seduta del 13/01/2009 il Consiglio ha deciso di dare la possibilità ai colleghi che lo desiderassero di partecipare al lavoro delle commissioni stesse. Chi fosse interessato potrà dare la sua disponibilità inviando una apposita comunicazione alla Segreteria dell Ordine per posta ordinaria o anche via fax ( ). Si prega di segnalare oltre a nome e cognome, le specifiche competenze, l indirizzo di posta, quello di posta elettronica e il numero di telefono. MEDICI SPECIALIZZANDI: OBBLIGATORIETÀ DI ISCRIZIONE ALL ALBO PROFESSIONALE Facendo seguito alla nota del 1 Febbraio 2008 di questa federazione inerente alla obbligatorietà di iscrizione all albo professionale dei medici specializzandi, si ritiene opportuno precisare che l art. 2, comma 433, della Legge 244/07 (Legge finanziaria 2008) prevede che i medici specializzandi potranno essere ammessi alle scuole di specializzazione solo a condizione che conseguano la laurea e la relativa abilitazione entro la data di inizio delle attività didattiche. Ad ogni modo si ribadisce l orientamento della FNOMCeO che ritiene l iscrizione all Albo per i medici specializzandi requisito ineliminabile. Il Presidente AMEDEO BIANCO 8 VERONA MEDICA

9 ALBO ODONTOIATRI Verbali della Commissione Odontoiatri Il Dott. Oreglia informa i membri della CAO dell organizzazione di un convegno sulla problematica relativa ai bifosfonati in odontoiatria. Vista la rilevanza del tema per la salute dei pazienti che si rivolgono ai colleghi odontoiatri e ai rischi correlati, si vuole interessare tutte le figure sanitarie coinvolte in questo importante argomento. La CAO offre il proprio appoggio e collaborazione per la realizzazione dell iniziativa. VERBALE DELLA COMMISSIONE ODONTOIATRI DEL 10 DICEMBRE 2008 Presenti: Dott. Bovolin, Dott. Paoletti, Dott. Arrichiello, Dott. Cavallini, Dott. Oreglia Lettura ed approvazione verbale precedente del 14/10/2008: approfondito e approvato il verbale precedente. Comunicazioni del Presidente: Il Presidente legge i numerosi documenti pervenuti dal Presidente della CAO nazionale. Tra questi emergono per la loro importanza: - La cassazione del progetto di laurea per la figura dell odontoprotesista da parte della Conferenza Stato Regioni in data 02/12/08, con riconferma dell attuale profilo dell odontotecnico. - La comunicazione che la CAO nazionale prosegue nello sviluppo del progetto di prevenzione del tumore del cavo orale. - Il comunicato stampa con il quale il Dr. Renzo ringrazia i NAS per l attività svolta nel corso del 2008 (vedi comunicato ANSA del 28/11/2008 da parte del Comando dei NAS nel quale risulta la rilevanza dell attività svolta). - La comunicazione in merito alle riunioni sugli studi di settore svoltosi a Venezia nella quale è citata la fattiva collaborazione del dott. Claudio Arrichiello, facente parte del gruppo di lavoro dell osservatorio regionale dell Agenzia delle Entrate. L ISCRIZIONE È D OBBLIGO La legge n. 43, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n.40 del 17 febbraio 2006, recante Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l istituzione dei relativi ordini professionali prevede all art. 2 che l esercizio di una delle professioni sanitarie (quindi anche quella medica) sia subordinata al conseguimento del titolo universitario rilasciato a seguito di esame finale con valore abilitante all esercizio della professione. Inoltre esso specifica che l iscrizione all albo professionale è obbligatoria anche per i pubblici dipendenti ed è subordinata all esito dell esame di Stato abilitante all esercizio della professione, salvaguardando comunque il valore abilitante dei titoli già riconosciuti come tali alla data di entrata in vigore della presente legge. RICORDATE...! È fatto obbligo a tutti gli Iscritti: a) denunciare all Ordine ogni esercizio abusivo della Professione Medica ed ogni fatto che leda il prestigio professionale; b) informare la Segreteria di ogni eventuale cambiamento di qualifica, di residenza e del conseguimento di specialità o docenze, esibendo il relativo attestato in competente bollo. Prestanomismo Si riporta per ulteriori reminescenza, l Art. 8 della legge n. 1792, che così recita: 1) Gli esercenti le professioni sanitarie che prestano comunque il proprio nome, ovvero la propria attività, allo scopo di permettere o di agevolare l esercizio abusivo delle professioni medesime sono puniti con l interdizione della professione per un periodo non inferiore ad un anno; 2) Gli Ordini e i Collegi Professionali, ove costituiti, hanno facoltà di promuovere ispezioni, presso gli studi professionali, al fine di vigilare sul rispetto dei doveri inerenti alle rispettive professioni. VERONA MEDICA 9

10 ALBO ODONTOIATRI VERBALE DELLA COMMISSIONE ODONTOIATRI DEL 3 MARZO 2009 Presenti: Dott. Arrichiello, Dott. Bovolin, Dott. Cavallini, Dott. Oreglia, Dott. Paoletti Lettura ed approvazione precedente: il verbale della seduta precedente viene approvato con alcune modifiche. Comunicazioni del Presidente: Il Presidente da lettura delle ultime circolari pervenute dalla FNOMCeO, tra le quali evidenzia quella relativa alle prossime elezioni per il rinnovo delle cariche istituzionali che si terranno a Roma nei giorni marzo prossimo. Il Presidente relaziona sulla problematica relativa ai bifosfonati in odontoiatria. Viene presentata la bozza di una locandina del Convegno su questo tema organizzato dalla cattedra di chirurgia maxillo facciale di Borgo Roma unitamente alla cattedra di reumatologia. La CAO, assolutamente certa dell importanza dell argomento come già s era detto nella riunione di gennaio, desidera essere tra i promotori del convegno e averne conseguente visibilità. Il Presidente informa di essere venuto a conoscenza, nel corso di una riunione, della prossima apertura di una grande struttura odontoiatrica privata in Verona che sarà dotata di oltre 80 poltrone operative, con prevedibili ripercussioni sull esercizio professionale territoriale. La CAO apre un ampio dibattito su questa notizia ed è naturalmente attenta a seguirne gli sviluppi. Anche i sindacati interessati (ANDI e SUMAI), oltre le strutture universitarie, hanno i medesimi interessi. Il Presidente informa di aver ricevuto una segnalazione da parte della Signora XY, la quale denuncia il Sig. WK, odontotecnico, che l ha sottoposta a cure odontoiatriche senza possedere alcun titolo abilitante l esercizio dell odontoiatria. Il Presidente ha provveduto ad inoltrare la pratica al nucleo NAS di Padova ed alla Procura della Repubblica di Verona. La CAO delibera di costituirsi parte civile nei confronti dell odontotecnico denunciato. Il Dott. Paoletti informa che il prossimo 16 maggio si terrà una riunione per la presentazione delle linee guida sull età evolutiva. Relazioni istruttorie: - Dott. HH. Il Presidente informa di aver invitato a colloquio il Sanitario per delucidazioni in merito al suo esercizio professionale espletato nello studio dentistico di proprietà del Sig. JJ. Il Sanitario riferisce che provvederà a rinunciare alla direzione sanitaria dello studio dentistico in tempi brevi. Nulla però è ancora pervenuto. - Dott. XX. Il Presidente informa di aver invitato a colloquio il sanitario per dei chiarimenti in merito ad una certificazione. Ricevuti i debiti chiarimenti la CAO delibera di archiviare il caso. - Dott. ZZ. Il Presidente relaziona circa l invito a colloquio avuto con il Sanitario in merito a dei chiarimenti circa le delimitazioni interne dello studio dentistico rispetto al laboratorio odontotecnico. Il sanitario ha provveduto, su consiglio del Presidente, alla chiusura delle porte comunicanti con il laboratorio dandone prove fotografiche. La CAO decide di archiviare il caso. Procedimenti disciplinari: - Dott.ssa KJH. Il Presidente informa che la Commissione Centrale per gli esercenti le professioni sanitarie ha accettato il ricorso proposto dal Sanitario riducendone la sanzione da sospensione per mesi due a censura. La CAO dispone che la sentenza venga comunicata al Sanitario e alle autorità competenti. Le Terme di Levico e Vetriolo RICERCANO un MEDICO per visite di ammissione alle cure termali e per ore di guardia durante lo svolgimento delle stesse, disponibile dal 15\04\09 al 10\11\09. È richiesta la capacità di utilizzare il computer e una discreta conoscenza della lingua inglese (e\o tedesco). Per informazioni: f_fornasini@libero.it; direzione.sanitaria@termedilevico.it info@termedilevico.it Tel Nuova pagina WEB dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Verona Informazioni e servizi on line 10 VERONA MEDICA

11 LETTERE AL DIRETTORE Due pesi... due misure Caro Direttore, mi permetto di segnalarti un articolo pubblicato su La Repubblica di febbraio Vi si racconta la storia di un certo Miguel, equadoregno, che vive a Roma dove esercita (abusivamente) l attività di dentista a prezzi stracciati. I clienti sono prevalentemente extracomunitari, ma ci sono anche italiani. Iniziata alcuni anni fa, l attività di Miguel si è nel tempo espansa e dalle iniziali cure porta a porta, con appresso uno sterilizzatore (!?!!), ora ha aperto una struttura (ambulatorio?!) dove ogni giorno, vista anche la paura di essere denunciati dai medici, i clandestini fanno la fila per avere aiuto. Sembrerebbe proprio, se dobbiamo credere all articolista, che tutti i proclami che abbiamo fatto non abbiano sortito l effetto voluto. La prescrizione di farmaci non è un problema insuperabile, dice ancora l articolista : l antibiotico me lo faccio prescrivere dal mio medico di base che sa quello che faccio e poi lo distribuisco ai clienti. Insomma Miguel è un benefattore, anche se, non dimentichiamocene, è pur sempre uno di quegli abusivi che ogni tanto Striscia la Notizia fa saltare fuori in televisione. Leggendo l articolo, mi è sorto un dubbio. E se il vero scopo del giornalista fosse quello di attaccare la normativa che obbliga il medico a denunciare i clandestini? E tanto per non sbagliare attaccare, una volta tanto, anche quei ladroni dei dentisti? Resta il fatto, dimenticato dall articolista, che è anche molto probabile che Miguel lavori senza rispettare le più elementari norme igieniche, senza avere conoscenza alcuna di anatomia, farmacologia, patologia del cavo orale. Insomma un praticone forse peggiore di quelli che i suoi colleghi della televisione ogni tanto pizzicano in fragranza di reato. Ma siccome Miguel cura a pochi soldi ci può star bene anche il rischio di un infezione come l epatite C o l HIV. È un rischio che i clandestini sono abituati a correre nei loro paesi d origine. Per loro va bene che ci sia anche in Italia. Tanto si parla di denti e dentisti.! E se Miguel anziché curare i denti facesse il ginecologo? Se facesse piccoli interventi di chirurgia ambulatoriale? Il tono dell articolo sarebbe lo stesso oppure ci sarebbe qualcuno che si mostrerebbe scandalizzato e inorridito? Francamente, mi pare che qualche volta ci siano due pesi e due misure. PAOLO MORA NORME COMPORTAMENTALI PER I MEDICI CHE EFFETTUANO SOSTITUZIONI Si ricorda che all atto dell'affidamento/accettazione dell'incarico di sostituzione devono essere sottoscritti i seguenti punti: Il Medico Sostituto deve garantire il pieno rispetto degli orari d'ambulatorio e può modificarli solo previo accordo col Medico Titolare, tenuto conto dei disagi dell'utenza. Il Medico Sostituto deve garantire lo stesso periodo di reperibilità telefonica attiva che viene garantita dal Medico Titolare (in genere ore 8-10 con risposta diretta del titolare o di altra persona). Nelle giornate di sabato e nei giorni prefestivi il Medico Sostituto deve rispettare gli impegni del Medico Titolare, deve effettuare la reperibilità telefonica e/o l'ambulatorio qualora fosse prevista attività ambulatoriale e deve effettuare le visite richieste anche se dovesse comportare un prolungamento dell'orario oltre le ore 10 del mattino. Il Medico Sostituto si impegna a sostituire un solo medico per volta, salvo casi particolari -dichiarati- nello stesso ambito di scelta, per garantire agli utenti una presenza effettiva nella sede d'attività del tutto simile a quella del titolare. Eventuali accordi tra Medico Titolare e Medico Sostituto al di fuori di questo regolamento devono comunque tenere presente che interesse principale è anche evitare disagi e servizi di scarsa qualità agli assistibili. VERONA MEDICA 11

12 LETTERE AL DIRETTORE HPV e vaccini: miti e leggende Prof. FRANCO BORRUTO Università degli Studi di Verona Dipartimento Materno Infantile e di Biologia-Genetica Unità di Patologia ed Endocrinologia dell'infanzia e dell'adolescenza Le nostre conoscenze sul Papillomavirus Umano (HPV) ed il suo ruolo nel determinismo del cancro cervicale ed altre malattie ano-genitali e infezioni sono rapidamente aumentate nel corso degli ultimi 30 anni. Una migliore conoscenza dei diversi ceppi virali ad alto rischio ha di conseguenza consentito di sviluppare dei vaccini preventivi e questo obiettivo è stato raggiunto in un lasso di tempo abbastanza breve. Fino ad oggi l unica prevenzione possibile per il cancro cervicale era limitata alla possibilità di identificare lesioni precancerose tramite il pap test (prevenzione secondaria). L innovazione data dai vaccini (prevenzione primaria) è stata quella di poter prevenire addirittura l infezione da HPV, causa del tumore. La vera sfida consiste nel creare una maggiore consapevolezza del rischio e degli strumenti ad oggi disponibili per l efficace prevenzione sia primaria che secondaria del cancro nelle potenziali utenti ma, soprattutto, nell impedire la diffusione di notizie imprecise e conflittuali fra di loro. Da quando i vaccini sono disponibili, molte informazioni ed articoli pseudoscientifici hanno creato confusione, rallentando così l implementazione sistematica di una vaccinazione così importante per la salute della donna. Miti e leggende sono duri a morire! Uno dei rischi maggiori è che le giovani donne si considerino totalmente protette dal vaccino e ritengano lo screening (pap test) non più necessario. In realtà le vaccinate devono essere consapevoli che la protezione attualmente fornita dai vaccini disponibili è certamente molto importante ma parziale, poiché indirizzata verso i ceppi 16 e 18 che causano il 70% dei casi di cancro della cervice. Per il restante 30% dei casi di cancro è quindi necessario continuare la sorveglianza con il paptest. Sarebbe auspicabile che le autorità sanitarie comprendessero e divulgassero il messaggio che vaccinazione e screening rappresentano due elementi complementari nella strategia contro il cancro del collo dell utero. Per quel che riguarda lo screening, si intravede anche la possibilità di integrazione tra citologia classica e tecniche più sofisticate (HPV DNA-test) per la tipizzazione dei ceppi virali. Ci si augura che in futuro il triage delle donne HPV positive sia sostituito dalla possibilità di disporre di markers sempre più specifici. Un altro punto dibattuto riguarda la durata d azione della vaccinazione. All inizio di una qualunque campagna vaccinale nessuno puo predire la durata della protezione ma i dati in nostro possesso ci rendono ottimisti. Infatti le evidenze ad oggi disponibili confermano, per il vaccino bivalente, livelli anticorpali persistentemente elevati e protezione nei confronti delle lesioni pre-cancerose causate dai tipi di HPV 16 e 18 per un periodo di followup superiore a 6 anni dalla vaccinazione. Inoltre modelli matematici, applicati a queste evidenze, fanno prevedere una protezione per vari decenni. Bisogna essere consapevoli che i benefici tangibili del programma di vaccinazione anti-hpv potranno essere visibili, fin da subito, nella riduzione drastica delle lesioni pre-neoplastiche e, gradatamente, dato che il tumore insorge lentamente, nella riduzione dell incidenza del tumore. Altro dato emerso dagli studi sui vaccini profilattici, spesso male interpretato, riguarda la possibile cross-protezione, cioè la protezione aggiuntiva verso ceppi oncogeni diversi da quelli verso i quali è indirizzato il vaccino. Attualmente è stata documentata una cross-protezione solo per i ceppi oncogeni filogeneticamente simili ai tipi 16 e 18 per cui i due vaccini sono specifici, sebbene in modo diverso. Infatti mentre il vaccino bivalente ha dimostrato di offrire una protezione crociata verso i ceppi 45 e 31, che costituiscono rispettivamente il terzo e quarto tipo in ordine di frequenza tra quelli ad alto rischio oncogeno, il vaccino quadrivalente ha attualmente documentato una efficacia vaccinale solo per il ceppo 31. La possibilità di protezione crociata verso altri tipi di HPV oncogeno è importante in quanto amplia l efficacia protettiva dei vaccini nei confronti del tumore. Altra informazione da verificare è che colpendo, con il vaccino, due soli tipi di HPV si apra la possibilità di selezionare altri ceppi ad alto rischio oncogeno, inducendo quello che viene tecnicamente definito replacement. In realtà tale ipotesi sembra poco verosimile essendo il papilloma virus geneticamente molto stabile: il suo DNA e il suo peculiare meccanismo di integrazione con l ospite sono il risultato di un evoluzione che data in milioni di anni. Sebbene la comprensione dei meccanismi virali lasci ovviamente dei dubbi, è molta remota la possibilità di nuove varianti. Inoltre è bene chiarire che non vi è evidenza scientifica che la presenza di una preesistente infezione da HPV aumenti il rischio di altri genotipi virali di fatto rendendo improbabile 12 VERONA MEDICA

13 LETTERE AL DIRETTORE la competizione fra i diversi ceppi virali. Questa vaccinazione inoltre offre una protezione anche per altri tumori genitali (vulva e vagina) che possono colpire anche donne giovani e sessualmente attive. Punto di ulteriore discussione è se le donne giovani sessualmente attive possano beneficiare della vaccinazione sebbene precedentemente esposte al virus. C è da considerare che la maggior frequenza dei contagi infettivi si ha nell età giovanile ma che, tuttavia, anche tra le donne sessualmente attive, solo una piccola percentuale risulta infetta contemporaneamente da entrambi i tipi di HPV oncogeno presenti nei vaccini. Quindi si ritiene che la maggior parte delle donne possa beneficiare della protezione offerta dalla vaccinazione. E da sottolineare che la vaccinazione è preventiva e non terapeutica (non cura cioè le infezioni già presenti) e che il target primario, nell ambito degli obiettivi di sanità pubblica, sono le adolescenti prima del contatto col virus (naives), mentre la protezione individuale è possibile anche in altre fasce di età. Per finire, sono state riportate notizie di gravi o, addirittura, fatali effetti avversi della vaccinazione e queste notizie riprese dai media hanno creato dubbi sulla sicurezza dei vaccini. I dati disponibili dell osservatorio OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ci consentono, al momento, di escludere che esista un qualunque evento di media o estrema gravità legato casualmente al vaccino, anche a fronte di 36 milioni di dosi somministrate. Gli effetti segnalati come causati sicuramente dal vaccino si limitano a reazioni locali nella sede dell inoculo che si risolvono spontaneamente in breve tempo. Gli eventi sistemici gravi, immunologici e neurologici (es Sd. Guillain Barrè) sono stati estremamente rari e la loro incidenza è risultata sovrapponibile ai gruppi trattati con placebo. La gravidanza è di per sé una controindicazione alla vaccinazione e comunque non è risultata aumentata, negli studi effettuati con il vaccino, l incidenza di aborti o effetti teratogeni in 5000 donne gravide che, inconsapevoli del loro stato, sono state vaccinate. E se il lettore non fosse ancora convinto dell utilità della vaccinazione, basti pensare che basta vaccinare 500 donne per evitare una morte e solo 200 donne per evitare 1 caso di cancro! L'acronimo EUROGIN significa European Research Organization on Genital INfection" - La dizione completa è "EUROGIN and Neoplasia" SONO INTERESSATO A DARE LA MIA DISPONIBILITÀ PER SOSTITUIRE I COLLEGHI DI (BARRARE) MEDICINA GENERALE PEDIATRIA COGNOME... NOME... VIA... N.... CAP... CITTÀ... TELEFONO... / /... Possesso del Diploma di Formazione Specifica in Medicina Generale SI NO VERONA MEDICA 13

14 LETTERE AL DIRETTORE A Kiremba, in Burundi... Caro Direttore, ho letto con molto piacere sul numero di febbraio di Verona Medica i due articoli riguardanti i Clandestini e Medici per la Pace che rivelano una tua particolare sensibilità verso i problemi delle popolazioni che vivono nei Paesi meno fortunati del 3 mondo. Mi occupo anch io da più di 30 anni di questi problemi, da quando ebbi la fortuna di svolgere il servizio civile in Africa, e più precisamente in Burundi, al posto del servizio militare. Quell esperienza mi ha segnato profondamente e ha sempre condizionato in senso positivo la mia attività medica. Ho potuto apprezzare il fatto di vivere in un Paese, come l Italia, dove non esistono problemi alimentari, dove c è la possibilità di trovare un lavoro, una casa e un istruzione quasi per tutti; dove è assicurata l assistenza sanitaria di base e specialistica a tutti, e da qualche anno pure ai cittadini stranieri, anche clandestini, che si trovano nel bisogno. Per un certo periodo, e cioè fino a 15 anni fa, il Governo italiano stanziava fondi consistenti per incentivare lo sviluppo almeno di alcuni Paesi africani, venivano promossi grandi Progetti infrastrutturali, gestiti non sempre in modo trasparente da grandi gruppi economici (es. i Progetti in Etiopia nella valle del lago Tana), venivano pure finanziati Progetti medio piccoli, gestiti spessissimo in modo efficiente da numerose O.N.G. (organizzazioni non governative ) di ispirazione cristiana e laica, che rispondevano più direttamente alle esigenze delle popolazioni locali (pozzi di acqua potabile, progetti agricoli, progetti sanitari con la costruzione di piccoli ospedali o di Centri di Sanità sparsi nei punti più remoti ). Poi improvvisamente l attenzione verso l Africa si è notevolmente affievolita e si è passati a finanziare progetti e presenze di militari in moltissimi Paesi del Medio-Oriente, dei Balcani, dell Africa. Governo e mass-media ci hanno convinti che i militari italiani sono presenti solo per garantire la pace, la libertà e in qualche modo lo sviluppo delle zone dove sono presenti. Credo che, salvo qualche zona strategica dove è imperativa la presenza militare per impedire lo scontro fisico fra popolazioni e fazioni in lotta, la presenza militare sia un costoso e inutile sostituto delle presenze civili, specie ONG con una tradizione di solidarietà e di capacità di promozione allo sviluppo. In questi 30 anni da quando mi occupo dei problemi del terzo mondo, in particolare della Guinea Bissau, Burundi e Ruanda, ho visto cambiare molte idee, programmi, iniziative e modalità di accompagnare i Paesi poveri verso uno sviluppo che assicuri cibo, scolarizzazione, lavoro e assistenza sanitaria sufficienti. Ho visto anche moltissimi Progetti, più o meno costosi, essere vanificati per la brevità dei tempi di intervento, uno o due anni al massimo. Come si può pretendere, per esempio, che un progetto agricolo possa decollare ed essere autonomo in due, massimo tre anni? Per i tecnici stranieri, volontari o cooperanti che siano, solo conoscere l ambiente in cui si opera, le tradizioni esistenti da modificare, l inevitabile struttura commerciale da impostare, si richiedono minimo due anni. Lo sviluppo del Progetto con la formazione delle giovani generazioni, la sperimentazione di nuove tecniche colturali e sementi, ne richiedono almeno altre dieci e per vedere i risultati concreti altro tempo, difficile da quantificare. Pertanto si eviti di sprecare denaro in interventi floch che naturalmente possono essere giustificati in occasioni particolari, come eventi calamitosi, scoppio improvviso di conflitti militari o altri eventi. Si consideri che un aiuto concreto o un Progetto serio si sviluppa nell arco di anni, altrimenti sono risorse sprecate. Un grande organismo di sviluppo sanitario, come il CUAMM di Padova, è ancora operante in molte zone della Tanzania, del Burkina, del Mozambico, nonostante l inizio dei progetti, talora finanziati dal Governo italiano, dati da più di 25 anni. 14 VERONA MEDICA

15 LETTERE AL DIRETTORE Altre grandi ONG italiane come il VISPE di Milano, sono presenti in un grande Progetto (Villaggio di Mutoi) in Burundi dal Durante questo periodo sono state avviate numerose cooperative agricole locali, per allevamenti di piccoli animali, per la produzione di laterizi, ceramiche, indumenti e un grande ospedale in cui si visitano non meno di 800 persone al giorno in Pronto Soccorso. Questi sono i tempi necessari per arrivare a dei risultati concreti e stabili. L Ascom (Associazione per la Cooperazione Missionaria di Legnago) che presiedo da circa un anno, opera nel nord-est del Burundi, e precisamente a Kiremba, dal 1980 con interventi di tipo sanitario (Gestione di un ospedale da 160 posti letto) e Progetti sociali (aiuto alla scolarizzazione primaria, finanziamento a due cooperative femminili, aiuto a un grande orfanotrofio gestito dalle Suore di Madre Teresa di Calcutta, ecc.) L intervento è stato modulato inizialmente per formare un gruppo locale di gestori dell ospedale: amministratore delegato, economo, addetti alla contabilità e al bilancio con progressiva informatizzazione delle funzioni. In contemporanea, si è formato il gruppo tecnico per la manutenzione delle apparecchiature e dei servizi essenziali, come acqua, luce, ossigeno, laboratorio, radiologia, ecc. Quindi si è passati alla formazione di medici locali per la gestione sanitaria delle funzioni ospedaliere, del personale infermieristico e ausiliario. Assicuriamo la presenza di professionisti volontari (medici specialistici, ingeneri, manutentori qualificati) che periodicamente affiancano sul posto i quadri tecnici locali. Nella sede dell Associazione a Legnago, via internet, controlliamo le funzioni amministrative, la gestione delle risorse e l esecuzione mensile del bilancio. Tutto questo lavoro comporta, dunque, molti anni di presenza, molte risorse economiche che vengono assicurate da amici e benefattori che riconoscono la validità di questo lungo lavoro di affiancamento e non di sostituzione dei quadri locali. Posso dire che la costanza dell intervento ha dato buoni frutti e non preoccupa più l ipotesi di dover abbandonare un giorno questa terra africana. Certamente rimarrà il problema della carenza di risorse che potrà essere risolta solo da un grande intervento degli Stati occidentali che una volta tanto dovranno accantonare egoismi e inutili e dannosi nazionalismi. Infine permettimi un appello: abbiamo bisogno di specialisti volontari (anche per periodi brevi di 15 gg.) nelle seguenti specialità: ORL, pediatria, anestesia, radiologia, oculistica. Legnago,09/03/09 GIOVANNI GOBBI PRESIDENTE AS.CO.M. Chi desidera ricevere gratuitamente il notiziario trimestrale può scriverci a questo indirizzo: ASSOCIAZIONE PER LA COOPERAZIONE MISSIONARIA AS.CO.M. ONLUS Galleria Risorgimento, Legnago VR Chi desidera contribuire ai nostri progetti può versare su: CERCASI MEDICI per la stagione 2009 (marzo-settembre) presso lo stabilimento Termale di Recoaro Terme, via Fonti Centrali Recoaro Terme (VI) Per informazioni: Tel / Fax C/C Bancario IBAN IT 13 R C/C Postale IBAN IT 85 L Intestati come sopra. Tel. e fax acmlegnago@libero.it VERONA MEDICA 15

16 CONVEGNI E CONGRESSI Convegni e Congressi 7 Maggio Dalla Ristorazione Collettiva alle scelte in Salute ASL 20, Dipartimento di Prevenzione, Servizio Igiene e Alimenti. Verona, Palazzo della Gran Guardia Inizio lavori ore Maggio Aggiornamenti in Epatologia e Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Verona Osp. Civile Maggiore di B.go Trento, U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva. Verona, Palazzo della Gran Guardia (P.zza Brà) Inizio lavori ore 8.30 Il Convegno, promosso dall Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva con annessa la Struttura Organizzativa di Epatologia dell Ospedale Civile Maggiore dell Azienda Ospedaliera di Verona (Direttore Dott. Luciano Biti) si articola in due giornate. Nella prima giornata l accento viene posto sui nuovi schemi terapeutici delle epatiti croniche virali (HBV e HCV) con particolare riferimento al trattamento dei tolleranti all HBV e agli aspetti immunologici dell epatite HCV. Seguirà una tavola rotonda che metterà a fuoco gli aspetti clinici e terapeutici della malattia colestatica legata all autoimmunità. Una lettura sulla terapia antivirale prima e dopo il trapianto epatico chiuderà le sessioni del mattino. Nel pomeriggio vi sarà in prima battuta l inquadramento multidisciplinare delle lesioni epatiche maligne e successivamente sull insufficienza epatica con particolare riferimento alla sindrome epato-renale. Chiuderà la giornata epatologica una lettura sulla gestione del paziente epatopatico formulata da un medico di medicina generale con l obiettivo di integrare l attività del territorio con quella specialistica dell ospedale. Nella seconda giornata si parlerà di aggiornamenti in tema di malattie infiammatorie croniche intestinali e di patologia delle alte vie digestive, con particolare riferimento agli aspetti diagnostico-terapeutici ma anche a quelli preventivi e nutrizionali. Si parlerà poi di intestino irritabile e, per seguire, vi sarà una articolata tavola rotonda plurispecialistica che riguarda il cancro del retto con l introduzione di innovative strategie terapeutiche. Chiuderà il convegno una lettura sulle nuove frontiere terapeutiche nella malattia celiaca. 27 Maggio La Terapia con Levodopa intraduodenale nella malattia di Parkinson avanzata Azienda Ospedaliera di Verona Università agli Studi di Verona Dipartimento di Scienze Neurologiche Verona, Policlinico G.B. Rossi Inizio lavori ore 8.00 La Malattia di Parkinson (MO) è caratterizzata da un decorso cronico con un progressivo impatto sulle attività lavorative e sulla qualità della vita. Dopo un numero variabile di anni di tale terapia, tuttavia, compaiono inesorabilmente complicanze motorie altamente invalidanti, rappresentate da fluttuazioni motorie (wearing-off, delayed_on, acinesia al risveglio, ON-OFF) e movimenti involontari (discinesie). La MP complicata è caratterizzata dalla concomitanza di complicanze motorie e da un ampia gamma di problematiche, che include i versanti cognitivo, comportamentale, psichiatrico, del sonno, autonomico. Le difficoltà di alimentazione, favorite dalla disfagia e le discinesie possono inoltre portare ad un rilevante calo ponderale. L irregolarità delle concentrazioni plasmatiche di levodopa è la causa principale dell insorgenza delle complicanze motorie. La disautonomia tipica della MP complicata causa alterato svuotamento gastrico ed aumentato metabolismo della levodopa nello stomaco e nel duodeno, che a loro volta determinano le severe fluttuazioni plasmatiche del farmaco. Lo sforzo dei ricercatori si è pertanto rivolto ad ottenere una stimolazione dopaminergica continua (SDC) ed una somministrazione continua del farmaco nella MP complicata. La somministrazione continua di levodopa intraduodenale rappresenta una metodica per ottenere la SDC. La Neurologia del Policlinico G.B. Rossi è stata uno dei primi centri in Italia ad introdurre tale terapia e la casistica del nostro Centro è una delle più ampie. Lo scopo del convegno è di presentare un aggiornamento sulla somministrazione continua di levodopa intraduodenale, confrontandola con le altre metodiche di SDC. 4 Giugno 2009 Sorveglianza sanitaria dei lavoratori ex-esposti all amianto Direzione per la Prevenzione della Regione Veneto, Centro Regionale di Riferimento per la Medicina Convenzionata di Assistenza Primaria. Iniziativa di aggiornamento e formazione per i Medici di Medicina Generale con il contributo di Medici di Medicina Generale e del servizio di Prevenzione Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro. L iniziativa coinvolgerà tutte le ULSS della nostra Regione. Per i MMG della ULSS 20 di Verona l evento è già stato programmato per San Bonifacio, Sala Conferenze del Polo Ospedaliero G. Fracastoro Inizio lavori ore Gli argomenti che verranno trattati riguarderanno le caratteristiche dell a- 16 VERONA MEDICA

17 CONVEGNI E CONGRESSI mianto, le più importanti realtà lavorative del territorio di riferimento dove l amianto veniva utilizzato, le conseguenze per la salute dei lavoratori esposti, gli strumenti di diagnosi, le possibili soluzioni terapeutiche, le Linee guida della Regione Veneto per la sorveglianza sanitaria dei soggetti ex esposti ad amianto. L evento è accreditato ECM. Questa attività formativa rientra nell ambito delle attività pianificate con la DGR n del 29 novembre 2005, con la quale la Giunta Regionale del Veneto ha approvato la pianificazione operativa della Linea ex esposti ed esposti ad Amianto e a cloruro di vinile monomero (CVM), prevedendo il coinvolgimento di tutti i Servizi SPISAL del Veneto. PER ULTERIORI INFORMAZIONI: SCUOLA MEDICA DELL OSPEDALE DELLA ASL Maggio Alcuni aspetti di Patologia Osteoarticolare e Reumatica 10 Ottobre Bioetica: riflessioni per una medicina piu umana 7 Novembre Percorsi in urgenza tra territorio e ospedale CHIUSURA DELL ORDINE PER TRASLOCO Si comunica ai Sigg.ri Medici che in occasione del trasloco della Sede la SEGRETERIA rimarra chiusa nei giorni: 30 APRILE e MAGGIO In tali giornate la Segreteria potra rilasciare solo certificati di iscrizione urgenti. Il servizio sara effettuato nella nuova Sede di Via Locatelli n. 1 (zona Piazza Renato Simoni) INFO ENPAM Le pratiche inerenti il servizio ENPAM agli iscritti saranno evase, previa prenotazione telefonica, nei seguenti giorni: MARTEDÌ: dalle ore alle ore GIOVEDÌ: dalle ore alle ore VERONA MEDICA 17

18 AGGIORNAMENTO L iperaldosteronismo primario PAOLO PANCERA Direttore U.O.C. di Medicina Interna, Ambulatorio per la Diagnosi e la Terapia dell Ipertensione Arteriosa, Ospedale Mater Salutis di Legnago (VR) Destino curioso quello dell iperaldosteronismo primario (IAP). Una malattia che solo pochi lustri fa veniva indicata come un entità nosologica molto rara caratterizzata da ipertensione arteriosa ed alcalosi ipopotassiemica. La sua prevalenza in seguito è stata riconsiderata, e le sono stati attribuiti livelli di prevalenza maggiori allorché si mutò la prospettiva andando a valorizzare in primis l eventuale rilievo di bassi valori della potassiemia, inferiori anche di poco rispetto ai limiti di norma. Questo elemento venne assunto talora sbrigativamente a condicio sine qua non soprattutto nelle linee guida operative per il Medico in prima linea che sospettasse un iperincrezione primitiva di aldosterone in un Paziente iperteso. Maturate ulteriori esperienze, e di fronte ai dati di molti centri specialistici che si sono occupati a fondo dell argomento, si è ora giunti alla consapevolezza che spesso si può essere di fronte ad un iperaldosteronismo quando ancora i livelli di potassiemia non sono tali da apparire chiaramente ridotti ma si collocano ancora nell ambito dell intervallo di normalità, seppure nel range inferiore (Tab. I). Che cosa intendiamo comunque quando facciamo riferimento ad iperaldosteronismo primario? Intendiamo una malattia legata alla produzione aumentata ed autonoma di aldosterone, il principale ormone mineraloattivo, svincolata dai normali e fisiologici meccanismi di contro regolazione. Essa è dovuta per lo più a tre distinte entità nosologiche: un adenoma surrenalico, in alternativa una condizione di tipo iperplastico mono- o bilaterale, in terza posizione e molto meno frequente una condizione legata ad una anomala ricombinazione genica che conduce alla fusione (chimerica) di parte del gene codificante per la 11-β-idrossilasi e di parte di quello codificante per l aldosterone-sintetasi, una situazione che fa sì che il controllo della sintesi di aldosterone sia sensibile in maniera incongrua al feedback da parte di ACTH invece che di angiotensina II. Nel processo diagnostico di un Paziente iperteso, pertanto, deve essere preso in considerazione anche l IAP. Non di fronte ad ogni iperteso che giunge alla nostra osservazione ma di quel Paziente che presenti alcuni caratteri ben definiti e chiaramente individuabili. Vediamo ora di dare alcuni 18 VERONA MEDICA

19 AGGIORNAMENTO elementi per affrontare questo problema nella pratica ambulatoriale quotidiana. In primo luogo cerchiamo di definire quali sono i Pazienti verso i quali sarà opportuno focalizzare la nostra attenzione. Sostanzialmente quelli che si presentino con valori pressori di grado 2 o grado 3 secondo la classificazione dell ESH-ESC 2007 (ovvero pressione / mmhg e, rispettivamente, 180/ 110mmHg). In alternativa persone che presentino forme di ipertensione resistente (non controllata da una associazione farmacologica triplice di cui almeno uno dei costituenti sia un diuretico). Ancora, gruppi particolari di soggetti tra i quali la prevalenza di iperaldosteronismo primario è elevata sono: quello degli ipertesi che tendono a sviluppare con facilità ipopotassiemia una volta posti in trattamento con un tiazidico, o, ancora, il gruppo di quei soggetti che esordiscono come ipertesi in giovane età ed appartengono a famiglie nelle quali l ipertensione arteriosa è pure ad esordio precoce e nelle quali si annoverano spesso eventi cerebrocardiovascolari intorno ai 40 anni. Infine, la sempre maggiore diffusione di indagini morfologiche svolte a livello addominale per le più svariate ragioni, abitualmente non connesse con problemi surrenali, ha fatto sì che si identifichino non raramente formazioni espansive in sede surrenalica: i cosiddetti incidentalomi. Anche in questo caso, oltre alle varie indagini messe in atto per l occasione, se il soggetto è iperteso è bene prendere in considerazione tra le altre una possibile forma di iperaldosteronismo primitivo. Nella tabella sopra sono riportati valori indicativi della prevalenza di IAP nelle situazioni prima citate. L importanza di raggiungere una diagnosi in questi soggetti è stata posta negli ultimi anni sotto un nuovo e più rilevante angolo di prospettiva in quanto si è potuto documentare che il danno derivante dalla protratta esposizione ad elevati livelli di aldosterone non è semplicemente da vedere nel contesto dell azione ipertensivante dell ormone, ma anche per le dimostrate azioni dirette di danno cardiovascolare connesso alla sua azione su funzione endoteliale, equilibrio fra meccanismi protrombotici e fibrinolitici, fibrosi interstiziale, ecc. Indirettamente questo dato ci viene confermato dal rilievo che, a parità di valori pressori, i soggetti con IAP presentano livelli di morbilità e mortalità per eventi cardiovascolari nettamente superiori rispetto a soggetti con ipertensione arteriosa essenziale confrontabili per età e sesso. LA DIAGNOSI DI IPERINCREZIONE DI ALDOSTERONE Dovendo pertanto avviare l iter diagnostico per il sospetto di IAP, il primo passo da compiere consiste come è intuibile nell eseguire, se mi si passa il paragone, un istantanea dell interazione fra attività reninica plasmatica (PRA Plasma Renin Activity) e concentrazione plasmatica di aldosterone (PAC Plasma Aldosterone Concentration). Possiamo farlo effettuando il rapporto tra i due valori (badando però ad avere a disposizione la prima in ng/ml h, ed il secondo in ng/dl). Questo viene definito dall acronimo ARR (Aldosterone Renin Ratio) e rappresenta il primo passo nella flow chart per la diagnostica dell IAP. Vari Autori hanno preso in considerazione in base alle casistiche da loro esaminate differenti livelli discriminanti. Le recenti linee guida della Endocrine Society (J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266) hanno suggerito, dopo un ampia verifica ed analisi anche metodologica dei lavori presenti in letteratura, di considerare come livello discriminante un ARR di 30. Se dal punto di vista del calcolo matematico ottenere il valore di ARR è semplice (data per scontata la correttezza metodologica del prelievo), rilevante è l attenzione che deve esser posta affinché le condizioni cliniche del paziente soddisfino alcuni precisi requisiti: 1. in primo luogo prevedere, nei giorni precedenti l esame, un regolare apporto di sodio, evitando pertanto in tale fase una dieta iposodica. VERONA MEDICA 19

20 AGGIORNAMENTO 2. Altro fondamentale caveat è rappresentato dalla assoluta esigenza di sospendere per almeno 4 settimane alcuni tipi di farmaci: in primo luogo i diuretici gravati da azione kaliuretica (specialmente i tiazidici ed in particolare il clortalidone), così come i potassio risparmiatori (amiloride, triamterene), oppure gli antagonisti dell aldosterone (spironolattone ed eplerenone) e le sostanze che contengono acido glicirrizinico (liquerizia e derivati). Meno prolungato il periodo di sospensione richiesto da altre classi terapeutiche: β-bloccanti, α-stimolanti centrali (clonidina, α-metil-dopa), FANS, ACE-inibitori, inibitori recettoriali dell angiotensina (sartani), inibitori della renina (kireni), calcio antagonisti diidropiridinici. Poiché però si è di solito di fronte ad un Paziente francamente iperteso può esservi l esigenza di garantire un adeguato controllo dei valori pressori nel periodo che conduce all esecuzione dell esame. Studi compiuti per verificare l interferenza con il test per il calcolo dell ARR, hanno permesso di documentare la sostanziale non interferenza da parte di verapamil, α1-bloccanti (doxazosin e simili), idralazina (da impiegare per lo più in associazione a verapamil per frenare la tachicardia riflessa che essa può determinare). Attenzione particolare va anche posta all eventualità che sia in uso terapia estro-progestinica in quanto la componente estrogenica determina come è noto un aumento del substrato che va ad alterare pertanto i valori della attività reninica plasmatica. Parimenti non si devono dimenticare altre condizioni che possono alterare il valore di ARR come l età avanzata o l insufficienza renale o infine i livelli di potassiemia (importante a tale riguardo considerare il caso di pazienti che siano abituati ad usare, per aumentare la sapidità dei cibi, il cosiddetto sale a basso contenuto di sodio che però come è noto contiene una percentuale elevata di cloruro di potassio). Nella figura seguente è rappresentata la flow-chart per la diagnosi di IAP. PROVE PER LA CONFERMA DELL I- PERINCREZIONE DI ALDOSTERONE Nel caso sia positivo il test ARR è regola sottoporre il Paziente ad un test di conferma che abitualmente prevede Fig. 1 - Flow-chart per la diagnostica differenziale dell iperaldosteronismo primario. la messa in atto di una fra le quattro diverse procedure che descriviamo più avanti nelle loro linee generali. Questo al fine di escludere con certezza eventuali falsi positivi nei quali si può talora incorrere limitandosi al solo test ARR. 1. il test di carico orale di sodio: assunzione di 6g/die di NaCl da distribuire nella dieta per tre giorni consecutivi misurando poi l escrezione urinaria di aldosterone dalla mattina del 3 giorno alla mattina del 4 giorno. La procedura intende verificare la sopprimibilità della produzione di aldosterone: tende ad escludere un IAP se l aldosteronuria risulta inferiore a 10 µg/24h, mentre è molto suggestivo per IAP se quest ultima si mantiene superiore a 12 µg/24h. Richiede molta attenzione e cautela nei soggetti francamente ipertesi, nei cardiopatici e nei nefropatici. 2. test di carico di NaCl per infusione: infusione di 2 l di soluzione fisiologica in 4 ore; si misurano PRA, aldosterone, cortisolo, Na, K subito prima e al termine dell infusione: tende ad escludere un IAP se al termine dell infusione l aldosteronemia è inferiore a 5 ng/dl e, invece, a confermarlo se essa si mantiene superiore a 10 ng/dl; i valori fra 5 e 10 ng/dl configurano una zona d ombra che non consente di porre una diagnosi precisa. Richiede molta attenzione e cautela nei soggetti francamente ipertesi; non è proprio da prendere in considerazione in cardiopatici o nefropatici. 3. test di inibizione con fluoroidrocortisone: somministrazione di 0,1 mg di fluoroidrocortisone ogni 6 ore per 4 giorni; il quarto giorno alle ore 10 del mattino misurazione di PRA e aldosteronemia e a ore 7 e ore 10 di cortisolo: si conferma IAP se l aldosteronemia risulta maggiore di 6 ng/dl e contestualmente si dimostri inibita la PRA. Il livello di cortisolo delle ore 10 deve essere inferiore rispetto a quello delle ore 7 per escludere una autonoma azione sovrapposta da parte di ACTH. 4. test al captopril: prevede la misurazione di PRA, aldosterone e corti- 20 VERONA MEDICA