Ottimizzazione della terapia Dr. Claudio Micheletto

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1 Ottimizzazione della terapia Dr. Claudio Micheletto UOC di Pneumologia Ospedale Mater Salutis Legnago (VR)

2 Managing stable COPD: goals of therapy

3 The scientific rationale for combining long-acting b2- agonists and muscarinic antagonists in COPD I broncodilatatori sono il cardine della terapia farmacologica per la malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) e sono raccomandati dalle attuali linee guida nazionali e internazionali come la prima linea della terapia nei pazienti sintomatici e quelli che dimostrano limitazione del flusso aereo. Cazzola M, Molimard M. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2010, 23:

4 Opzioni farmacologiche per la BPCO LABA LAMA ULTRALABA (Indacaterolo) SABA (Salbutamolo) ICS + LABA LABA + LAMA Anni Anni 1970 Anni 1980 Anni SAMA ICS Anticolinergici Inibitori selettivi PDE (Roflumilast) XANTINE Diamant Z et al. Nether J Med 2011

5 Available and emerging bronchodilators for COPD * Under investigation in Europe

6 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) (C) (A) (D) (B) 2 or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) 0 Risk (Exacerbation history) CAT < 10 Symptoms CAT > 10 mmrc 0 1 mmrc > 2 Breathlessness 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

7 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy RECOMMENDED FIRST CHOICE GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A ICS + LABA or LAMA SAMA prn or SABA prn ICS + LABA and/or LAMA LABA or LAMA D B 2 or more or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) 0 Exacerbations per year CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

8 Quando trattare i pazienti BPCO?

9 GOLD 2013

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11 Tantucci C, Modina D. Int J COPD 2012

12 Efficacy of Tiotropium in COPD Patients with FEV 1 60% participating in the UPLIFT Trial Tashkin DP, et al J COPD 2012

13 Efficacy of Tiotropium in COPD Patients with FEV 1 60% participating in the UPLIFT Trial Tashkin DP, et al J COPD 2012

14 GOLD Stage II: Exacerbations Tiotropium (n=1384) Control (n=1355) Ratio (95% CI) P-value Time to first exacerbation (month) 23.1 (21.0, 26.3) 17.5 (15.9, 19.7) 0.82 (0.75, 0.90)* <0.0001* Mean number of exacerbations/pt yr (95% CI) Mean number of hospitalizations for exacerbations/ pt yr (95% CI) 0.56 (0.52, 0.60) 0.08 (0.07, 0.09) 0.70 (0.65, 0.75) 0.10 (0.08, 0.12) 0.80 (0.72, 0.88) < (0.63, 1.03) *Hazard ratio (control vs. tiotropium) and P-value were estimated using Cox regression. Rate ratio (tiotropium/control) and P-value were estimated using the Poisson with Pearson overdispersion model adjusting for treatment exposure. Decramer et al. Lancet 2009; 374:

15 Aclidinium improves trough FEV 1 : 150 Placebo BID Aclidinium 400 µg BID Change from baseline in trough FEV 1 (ml) *** *** *** *** *** *** 128 ml Treatment week ***p vs placebo Jones et al, Eur Respir J 2012

16 Aclidinium improves daily EXACT-RS scores at 24 weeks: ATTAIN 0.0 Breathlessness Chest symptoms Cough and sputum Total Mean change in symptom score from baseline *** Placebo BID Aclidinium 400 µg BID *** *** *** Agusti et al, ERS 2011 ***p<0.001 vs placebo

17 Aclidinium reduces COPD exacerbation (any severity) rates (24 weeks) 1.6 Placebo BID Aclidinium 400 µg BID 1.39 COPD exacerbations (/pt/year) * 33% 0.98* 29% 0.0 Healthcare Resource Utilization criteria EXACT criteria *p<0.05 vs placebo Jones et al, CHEST 2012

18 Aclidinium twice daily: 12 week study in moderate-severe, stable COPD patients Kerwin et al, COPD 2012

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21 Nelle persone in regolare trattamento farmacologico, valutare ad ogni visita programmata: la corretta e regolare assunzione della terapia la valutazione dei sintomi ed in particolare, la tolleranza all esercizio fisico e la dispnea da sforzo le modificazioni della funzione polmonare non solo in termini di FEV 1 ma anche di altri parametri come i volumi polmonari e la DLCO la frequenza con la quale la persona ricorre a broncodilatatori a breve durata d azione come supporto occasionale

22 la frequenza e gravità degli episodi di riacutizzazione la frequenza e la durata degli episodi di ospedalizzazione la frequenza e la gravità di eventuali eventi collaterali e/o avversi

23 LABA/LAMA combination: interaction between Receptors and Neurotransmission pathways Cazzola M, et al. Arch Bronconeumol 2005

24 LABA/LAMA combination: improved lung function and symptoms vs LAMA alone Tashkin DP, et al COPD 2009

25 Dual bronchodilation with QVA149: the SHINE study 2/3 moderati; quasi 80% no riac. Sintomatici per entry. SGRQ >40 Bateman et al Eur Respir J. 2013

26 ILLUMINATE: indacaterol/glycopyrronium vs fluticasone/salmeterol Vogelmeier C, et al. Lancet Resp Med 2013; 1 (1): 51-60

27 ILLUMINATE: indacaterol/glycopyrronium vs fluticasone/salmeterol Vogelmeier C, et al. Lancet Resp Med 2013; 1 (1): 51-60

28 Analisi delle riacutizzazioni della BPCO con QVA149 rispetto a glicopirronio e tiotropio (SPARK) Wedzicha JA, et al. Lancet Resp Med 2013

29 Efficacy and safety of once daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg in COPD Donohue JF, et al. Respir Med 2013.

30 Efficacy and safety of combining olodaterol Respimat and tiotropium HandoHaler in patient with COPD Int J COPD 2014

31 Int J COPD 2014

32 4 Doses of formoterol/aclidinium vs Single components or placebo Almirall press release 2013

33 GOLD 2013

34 In the TRISTAN study, FP/Salm combination reduced the number of severe exacerbations number/patient/year ** ** 0.97 * 0 PLA SAL50 FP500 SFC50/500 * p< vs PLA ** p = vs PLA Calverly et al, Lancet 2003

35 TORCH Study: additional effect of salmeterol/fluticasone vs both monotherapies FEV1 60% Calverley MD, et al. New Eng J Med 2007, Vol.356 (8):

36 Bud/Form: reduction of exacerbations N. medio riacutizzazioni/paziente/anno * * BUD/FORM BUD FORM PL * * BUD/FORM BUD FORM PL Numero medio di riacutizzazioni/paziente/anno 1 Trattamento Szafranski Calverley BUD/FORM 1,4* 1,4(*) BUD 1,6 1,6 FORM 1,8 1,9 PL 1,9 1,8 *p<0,05 vs BUD/FORM ( * ) p<0,05 vs BUD/FORM 1. Szafranski W et al. Eur Respir J 2003; 21: 74-81; 2. Calverley PM et al. Eur Respir J 2003; 22:

37 Miglioramento stabile del FEV 1 Variazione media FEV1 vs basale Budesonide/Formoterolo Formoterolo Budesonide Placebo Mesi dalla randomizzazione p<0.001 Budesonide/Formoterolo vs placebo e budesonide p<0.001 Formoterolo vs placebo p<0.05 budesonide vs placebo Szafranski et al, Eur Respir J 2003;21:74-81

38 È da preferire il dosaggio di una volta o due volte al giorno? C è un maggior consenso nel privilegiare il controllo dei sintomi notturni e quelli presenti sul risveglio, poiché gli studi epidemiologici li indicano come uno dei problemi maggiori nei Pazienti con BPCO. Quindi il dosaggio di due volte al giorno dovrebbe essere considerato un approccio utile almeno per il trattamento sintomatico della BPCO. Quando possiamo aggiungere un secondo broncodilatatore con un diverso meccanismo d'azione? Le GOLD 2014 indicano che l'uso combinato di short acting B2-agonisti o LABA e LAMA possono essere aggiunti se i sintomi non sono migliorati con un singolo agente Recenti evidenze documentano che la regolare aggiunta di un LABA a un LAMA induce non solo una più grande broncodilatazione di quella ottenuta con il solo farmaco, ma anche migliora in modo significativo gli outcome riferiti dai pazienti Cazzola M. and Page C. Breathe 2014; 10 (2 ): pag

39 GOLD 2013

40 0.4 62% reduction in rate of exacerbation* Ratio: 0.38 (95% CI: ) P < Exacerbations/patient Bud/form + TIO PBO + TIO Days since randomisation Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;

41 Pneumonia-related events Pneumonia events in propensity matched COPD patients BUD/FORM (n=2734) or FLU/SAL (n=2734) Rate ratio (95% CI) Pneumonia diagnoses 6,4 11, (1.57, 1.90) Pneumonia hospitalisations 4,3 7, (1.56, 1.94) Primary care diagnosis 2,7 4,2 BUD/FORM 1.56 (1.39, 1.75) Hospital outpatient diagnosis 0,7 1,3 FLU/SAL 1.75 (1.53, 2.00) Event rate per 100 patient-years Adjusted yearly pneumonia event rates compared using Poisson regression analysis. P<0.001 for all. CI, confidence intervals; BUD/FORM, budesonide/formoterol; FLU/SAL, fluticasone/salmeterol Larsson et al. J Intern Med 2013; 273(6):

42 Domande generali da affrontare per ottimizzare l'uso di broncodilatatori nella BPCO E 'meglio iniziare con un B2-agonista o con un anti-muscarinico? Le linee guida NICE concludono che non vi è alcuna prova per favorire un trattamento: dipende dagli outcome Così, i LABA sono più efficaci dei LAMA se consideriamo come outcome primari i sintomi o i parametri sulla qualità della vita (HRQoL), anche se i LAMA hanno ugualmente un impatto favorevole su entrambi i risultati In conclusione nel paziente sintomatico, non vi è alcuna differenza sostanziale tra LABA o LAMA, mentre nei soggetti frequenti esacerbatori, sembra preferibile l utilizzo di un LAMA. Cazzola M. and Page C. Breathe 2014; 10 (2 ): pag

43 È da preferire il dosaggio di una volta o due volte al giorno? C è un maggior consenso nel privilegiare il controllo dei sintomi notturni e quelli presenti sul risveglio, poiché gli studi epidemiologici li indicano come uno dei problemi maggiori nei Pazienti con BPCO. Quindi il dosaggio di due volte al giorno dovrebbe essere considerato un approccio utile almeno per il trattamento sintomatico della BPCO. Quando possiamo aggiungere un secondo broncodilatatore con un diverso meccanismo d'azione? Le GOLD 2014 indicano che l'uso combinato di short acting B2-agonisti o LABA e LAMA possono essere aggiunti se i sintomi non sono migliorati con un singolo agente Recenti evidenze documentano che la regolare aggiunta di un LABA a un LAMA induce non solo una più grande broncodilatazione di quella ottenuta con il solo farmaco, ma anche migliora in modo significativo gli outcome riferiti dai pazienti Cazzola M. and Page C. Breathe 2014; 10 (2 ): pag

44 GRAZIE PER L ATTENZIONE