ASSISTENZA AL PAZIENTE CON NEOPLASIA DELLA MAMMELLA

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1 ASSISTENZA AL PAZIENTE CON NEOPLASIA DELLA MAMMELLA Relatore: Biasotto Valentina 1 CRO Aviano

2 SEDI DI MALATTIA La mammella è costituita da cute, tessuto adiposo, tessutto connettivo e tessuto ghiandolare. Il tessuto ghiandolare è suddiviso in lobi, dai quali si dirama una rete di dotti che si protendono fino al capezzolo. Ci sono 2 isotipi principali di carcinoma: Duttale in situ 30-50% infiltrante % deicarcinomi Lobulare in situ frequenza dell 1-6% infiltrante 10-15% dei carcinomi Malattia metastatica: metastasi loco-regionali metastasi ossee metastasi viscerali 2

3 FATTORI DI RISCHIO (1) Età il rischio di ammalarsi aumenta con l età con una probabilità di sviluppo di cancro al seno del 2,4 % fino a 49 anni (1 donna su 42), del 5,5% tra 50 e 69 anni (1 donna su 18) e del 4,7% tra 70 e 84 anni (1 donna su 21). Fattori riproduttivi lunga durata del periodo fertile (menarca precoce e menopausa tardiva); nulliparità; prima gravidanza a termine dopo i 30 anni; mancato allattamento al seno. Fattori ormonali il rischio aumenta nelle donne con terapia ormonale sostitutiva in menopausa; aumento di rischio nelle donne che assumono contraccettivi orali. 3

4 FATTORI DI RISCHIO (2) Fattori dietetici e metabolici elevato consumo di alcool, grassi animali e basso consumo di fibre vegetali; obesità; sindrome metabolica. Questi sono fattori di rischio modificabili attraverso una regolare attività fisica quotidiana abbinata a una dieta equilibrata (tipo mediterranea). Pregressa radioterapia e precedenti displasie o neoplasie mammarie radioterapia a livello toracico e specialmente se prima dei 30 anni d età. Familiarità ed ereditarietà il 5-7 % risulta essere legato a fattori ereditari, ¼ dei quali determinati dalla mutazione di due geni, BRCA- 1 (rischio di ammalarsi nel corso della vita del 65%) e/o BRCA- 2 (rischio del 40%). 4

5 INCIDENZA (1) Il tumore alla mammella è la neoplasia più frequentemente diagnosticata nelle donne: 41 % nella fascia d età 0-49 anni 35% nella fascia d età anni 21% in età 70 anni Per l anno 2016 il trend di incidenza in Italia è stabile. Mentre continua a calare in maniera significativa la mortalità -1,3 % per anno. La sopravvivenza a 5 anni delle donne con tumore alla mammella in Italia è pari all 85,5 %, più elevata rispetto alla media europea (81,8%), ma anche rispetto al Nord Europa (84,7%). Non presenta eterogeneità elevata tra le fasce di età. 5

6 INCIDENZA (2) La malattia presenta un ampia variabilità geografica con tassi più alti, fino a 10 volte, nei Paesi economicamente più avanzati. Differenze di incidenza tra macroaree italiane osservate nel periodo : 126,9 casi/ donne al Nord (maggiore incidenza) 111,2 casi/ donne al Centro 98,9 casi/ donne al Sud/Isole 6

7 APPROCCIO TERAPEUTICO (1) ADIUVANTE: Viene presa in considerazione dopo la chirurgia per la significativa riduzione del rischio di recidiva e di morte ottenuta con la terapia ormonale, con la polichemioterapia e con la terapia a bersaglio molecolare. NEOADIUVANTE O PRIMARIA: In genere indica la terapia effettuata prima della chirurgia/radioterapia per ridurre la grandezza del tumore e facilitare la sua asportazione. Indicazione come trattamento iniziale: - nelle forme localmente avanzate inoperabili e del carcinoma infiammatorio a cui seguirà, ove possibile, la chirurgia e/o radioterapia; - nei tumori operabili, ma candidati a mastectomia, al fine di aumentare la possibilità di chirurgia conservativa nei casi in cui non risulti effettuabile alla diagnosi; - in generale qualsiasi regime chemioterapico che si sia dimostrato efficace in terapia adiuvante è anche utilizzabile come chemioterapia neoadiuvante. 7

8 APPROCCIO TERAPEUTICO (2) MALATTIA METASTATICA: È indicata l ormonoterapia nei tumori con recettori ormonali positivi. La chemioterapia, invece, è indicata nel caso di malattia con recettori ormonali negativi e nel caso di malattia aggressiva e nei pazienti con recettori ormonali positivi che non rispondono più alla terapia ormonale. In generale la monochemioterapia è il trattamento di scelta. La combinazione di più chemioterapici è indicata nel caso di malattia aggressiva per una rapida riduzione della massa tumorale. La scelta della chemioterapia si basa anche sul trattamento neoadiuvante/adiuvante ricevuto. 8

9 TERAPIA MEDICA (1) ORMONOTERAPIA Ormonoterapia adiuvante È indicata in tutte le pazienti con tumori con recettori ormonali positivi. Premenopausa si usa Tamoxifene x 5 anni associato ad analoghi LH-RH (farmaci che inducono la menopausa farmacologica attraverso il blocco degli ormoni ipofisari che stimolano la sintesi degli estrogeni)x 5 anni. Postmenopausa i farmaci di prima scelta sono gli inibitori dell aromatasi (farmaci che bloccano la produzione degli estrogeni) x 5 anni (es. anastrozolo, letrozolo, exemestano). Malattia metastatica Viene usata l ormonoterapia nei tumori con recettori ormonali positivi. Premenopausa tamoxifene + analoghi LH-RH Postmenopausa inibitori dell aromatasi o fulvestrant (Faslodex ) 9

10 TERAPIA MEDICA (2) CHEMIOTERAPIA Farmaci chemioterapici più usati: Epirubicina Doxorubicina Paclitaxel Docetaxel Abraxane 5- fluorouracile Capecitabina Cisplatino Carboplatino Vinorelbina Metotrexate Schemi di polichemioterapia più usati: EC Antracicline (Epirubicina) + Alchilante (Ciclofosfamide) CMF Ciclofosfamide + Methotrexate + 5-Fluorouracile 10

11 TERAPIA MEDICA (3) TERAPIA A BERSAGLIO MOLECOLARE BEVACIZUMAB (Avastin ) È un anticorpo monoclonale anti- VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare), che ha quindi come bersaglio l angiogenesi tumorale. Ha una migliore risposta se associato a capecitabina e paclitaxel. Viene somministrato ogni 3 settimane con durata dai 90 ai 30 minuti. Associazioni terapeutiche: Bevacizumab + Carboplatino + Taxolo Bevacizumab + Taxolo Effetti collaterali: Ipertensione Stanchezza Presenza di sangue e proteine nelle urine 11

12 TERAPIA MEDICA (4) TERAPIA A BERSAGLIO MOLECOLARE TRASTUZUMAB (Herceptin ) È un anticorpo monoclonale umanizzato anti- HER2. È indicato nel trattamento di tumori della mammella con iperespressività della proteina HER2 sulla superficie delle cellule tumorali. Legandosi a tale proteina, il farmaco può arrestare la crescita delle cellule tumorali. Solo il 25% dei tumori della mammella presenta alti livelli di tale proteina (HER2 positivi). Vie di somministrazione: sottocutanea endovenosa ogni 3 settimane o in associazione con un chemioterapico (durata dai 90 ai 30 minuti) Associazioni terapeutiche: Trastuzumab + Pertuzumab + Taxolo Trastuzumab + Navelbina 12

13 TERAPIA MEDICA (5) Trastuzumab (Herceptin ) Effetti collaterali: Brividi Febbre Sintomi simil- influenzali di breve durata Mal di testa Sonnolenza Disfunzione cardiaca Reazioni allergiche In genere emergono durante la prima somministrazione del farmaco o nelle ore immediatamente successive. 13

14 TERAPIA MEDICA (6) Trastuzumab formulazione sottocutanea(herceptin ) La dose raccomandata per Herceptin formulazione sottocutanea è 600 mg indipendentemente dal peso del paziente. Non è richiesto nessun aumento della dose. La somministrazione avviene per via sottocutanea in 2-5 minuti ogni 3 settimane. La sede di somministrazione deve essere la coscia, alternando la destra e la sinistra. Le nuove iniezioni devono essere somministrate ad almeno 2,5 cm dal precedente punto di iniezione e mai in zone in cui la cute è arrossata, livida, sensibile o indurita. 14

15 STUDIO CRIOP (1) Studio di fase II Monocentrico 62 pazienti arruolati Pazienti sottoposti a chemioterapia settimanale con paclitaxel 15

16 STUDIO CRIOP (2) Applicazione sacchetto ghiacciato monouso, temperatura -5 /+5 (unghie mani e piedi). 70 minuti (60 di farmaco + 10 lavaggio). Osservazione settimanale tramite apposita scheda di rilevazione, 2 operatori. Documentazione fotografica a inizio ciclo e a fine ciclo. Rivalutazione a 3 mesi (FU). 16

17 CASO CLINICO Paola è una donna di 45 anni. Ha un marito e due figlie di 12 e di 15 anni, avute con parto naturale, allattate entrambe fino al sesto mese di vita. Non ha mai avuto altri casi di carcinoma mammario in famiglia. Ha sempre condotto una vita sana, praticando attività fisica 3 volte a settimana, un alimentazione equilibrata con poca carne rossa e un peso forma costante per tutta la sua vita. Non fuma e beve qualche bicchiere di vino solo durante le festività. Dopo un controllo di screening per il carcinoma mammario attraverso mammografia ha iniziato un percorso che l ha portata alla diagnosi di carcinoma mammario. Ha subito quindi una quadrantectomia sinistra con svuotamento ascellare sinistro in quanto in sede operatoria il linfondo sentinella è risultato positivo. Non aveva segni di malattia in altre sedi. Di seguito le è stato impiantato un accesso venoso centrale (port- a-catch) e ha affrontato 4 cicli di EC (Epirubibina e Ciclofosfamide) ogni 3 settimane che le hanno indotto alopecia, nausea e vomito. Ora è alla terza seduta di Herceptin (Trastuzumab) associato a Taxolo (Paclitaxel) come prima linea metastatica in quanto risulta essere Her2-positivi. Farà 12 sedute settimanali e poi passerà al mantenimento con solo trastuzumab ogni 3 settimane per 1 anno. 17

18 PROBLEMI ASSISTENZIALI Alopecia Nausea Onicopatie Neuropatie Neutropenia Astenia 18

19 INTERVENTI ASSISTENZIALI Educazione in merito a segni e sintomi di reazione al chemioterapico. Educazione in merito agli effetti collaterali della chemioterapia. Educazione riguardo a segni e sintomi di infezione al CVC (port-acath). Educazione sull applicazione ghiaccio mani/piedi per ridurre l insorgenza di onicopatie (Studio CRIOP). Educazione in merito ad una dieta adeguata: piccoli pasti, preferire cibi secchi (crackers, grissini) per limitare la nausea. Educazione in merito alla corretta assunzione della terapia antiemetica prescritta dal medico. Educare la paziente a non frequentare luoghi affollati per troppo tempo (es.centri commerciali) nei periodi di picco influenzale e ad applicare le corrette norme igieniche per la prevenzione anti- influenzale. Rassicurare la paziente sulla ricrescita dei capelli alla fine dei 12 cicli di Taxolo. 19

20 GRAZIE PER L ATTENZIONE 20