Edizione INFORMAZIONI GENERALI. Professione esercitata Avvocato Commercialista Tributarista INFORMAZIONI SULL ATTIVITA

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1 P.I. LINE - "Area Giuridica" - tailor made DUAL Professionisti Edizione Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale di Commercialisti, Tributaristi, Avvocati Consulenti del Lavoro, Società di Servizi (EDP) La seguente Proposta di assicurazione è in relazione ad un polizza claims made. Essa copre esclusivamente le Richieste di Risarcimento avanzate nei confronti dell Assicurato e notificate agli Assicuratori nel Periodo di Assicurazione, nei limiti e subordinatamente alle condizioni tutte che saranno previste nella polizza medesima. Vi preghiamo di rispondere a tutte le domande in modo esauriente (se lo spazio dovesse essere insufficiente, vogliate utilizzare la pagina 7 della Proposta). Le risposte relative alle domande formulate nella presente Proposta sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori. Per tale ragione, a tali domande si dovrà rispondere solo dopo aver esperito un attento e completo esame della propria attività. Si prega pertanto di indicare qualsiasi fatto o Circostanza che possa assumere rilevanza ai fini della valutazione del rischio da parte degli Assicuratori in quanto, ai sensi degli artt e 1894 del Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze relative a Circostanze, possono comportare l annullamento del contratto o comunque la perdita parziale o totale dell Indennizzo. INFORMAZIONI GENERALI Il Proponente.. Indirizzo CAP... CITTA... P.IVA. Cod. Fiscale Professione esercitata Avvocato Commercialista Tributarista Consulente del lavoro Società di servizi (EDP) Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) 1. Indicare i soci, i partner, i collaboratori. INFORMAZIONI SULL ATTIVITA Nominativo Relazione professionale Dual Italia Questionario Area Giuridica Tailor Made - Data ultimo aggiornamento: ottobre 2011 Pag. 1/7

2 2. Indicare i tre principali clienti e i relativi fatturati percepiti in Euro Nominativo Fatturato 3. Nel caso in cui il Proponente sia uno Studio Associato, si desidera l estensione all attività professionale svolta dai singoli professionisti con propria P.Iva?... (N. B.: l estensione sarà operante solo se il relativo fatturato sarà incluso in quello dichiarato alle pagine 4, 5 o 6 della presente Proposta) 4. Limite di Indennizzo richiesto (in migliaia di Euro) Altro Il Proponente ha mai stipulato altre polizze che coprono in tutto o in parte i rischi oggetto della presente Proposta?... In caso affermativo indicare i seguenti dati: Compagnia Assicuratrice Scadenza Data di Retroattività Limiti di Indennizzo Premio lordo 6. Qualche Assicuratore ha mai annullato, rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura assicurativa per la RC professionale del Proponente negli ultimi 5 anni?... In caso affermativo fornire qui di seguito gli opportuni dettagli 7. Negli ultimi 5 anni, si sono mai verificate Perdite o sono mai state avanzate Richieste di Risarcimento nei confronti: del Proponente, e/o dei soci passati e/o presenti dei membri dello staff passato e/o presente di un singolo professionista per attività svolta con propria Partita Iva... In caso affermativo fornire qui di seguito i dettagli inclusi la data dell evento, nome del reclamante, ammontare della Perdita o della Richiesta di Risarcimento, allegando anche la documentazione disponibile. Dual Italia Questionario Area Giuridica Tailor Made - Data ultimo aggiornamento: ottobre 2011 Pag. 2/7

3 8. Si è a conoscenza di qualche Circostanza che possa dare origine a una Perdita o a una Richiesta di Risarcimento nei confronti: del Proponente, e/o dei soci passati e/o presenti dei membri dello staff passato e/o presente di un singolo professionista per attività svolta con propria P. Iva... (Il presente quesito si riferisce anche agli incarichi svolti in qualità di Curatore fallimentare, Commissario Giudiziale, Commissario Liquidatore, Liquidatore Giudiziale e co-liquidatore) In caso affermativo fornire qui di seguito gli opportuni dettagli: 9. Il Proponente o qualche membro del suo staff per incarichi svolti per conto del Proponente, o un singolo professionista per incarichi assunti in proprio, è attualmente o è stato in passato Sindaco/Revisore Legale dei Conti/Membro dell'organismo di Vigilanza, di Società o Enti che abbiano avuto o hanno in corso un procedimento relativo a una delle seguenti situazioni?.. In caso affermativo crocettare la voce interessata: fallimento concordato preventivo liquidazione coatta amministrativa liquidazione volontaria amministrazione controllata amministrazione straordinaria stato di insolvenza e fornire qui di seguito gli opportuni dettagli: 10. Il Proponente ricopre incarichi di Sindaco, e/o Revisore Legale dei Conti, e/o Membro dell Organismo di Vigilanza presso società / enti il cui ultimo bilancio approvato, prima della data di decorrenza del Periodo di Assicurazione, presenti o avrebbe dovuto presentare in applicazione di corretti criteri di redazione, una perdita ante imposte superiore al 25% del Patrimonio Netto?... Se, ai fini di una valutazione per l'eventuale inclusione di tali incarichi nella copertura, Vi preghiamo di allegare per ciascuna Società i seguenti documenti riferiti all ultimo bilancio approvato: Stato Patrimoniale Conto Economico Nota Integrativa Relazione del Collegio Sindacale (se prevista) Relazione sulla gestione Dual Italia Questionario Area Giuridica Tailor Made - Data ultimo aggiornamento: ottobre 2011 Pag. 3/7

4 DICHIARAZIONI Il sottoscritto, dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata omessa o alterata e riconosce che la presente Proposta e ogni altra informazione fornita costituiscono gli elementi base del contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza. Si dichiara disponibile ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione della presente Proposta. La firma della presente Proposta non impegna il Proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione. Codice della Privacy (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03) - Vi informiamo che il trattamento dei dati personali e sensibili riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di mediazione assicurativa di cui alla Legge 792/84. Detto trattamento potrà da noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento, Vi precisiamo che il titolare del trattamento è DUAL Italia S.p.A. con l ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione della presente Proposta è da intendersi quale assenso scritto al trattamento dei suddetti dati. Mezzi di pagamento Il Contratto prevede il pagamento annuale del Premio in unica soluzione. Qualora espressamente concordato con gli Assicuratori ed indicato nel Certificato, il pagamento del Premio potrà essere frazionato in una o più rate. Il pagamento del Premio dovrà essere eseguito a mezzo bonifico bancario su conto corrente intestato agli Assicuratori o all intermediario assicurativo, espressamente in tale qualità. Dichiarazione del Proponente Il Proponente dichiara che ha ricevuto e preso visione del fascicolo informativo redatto ai sensi del regolamento ISVAP 35 del 2010, composto da: nota informativa, glossario, condizioni generali di assicurazione, Proposta. Firma del Proponente. RICHIESTA DI INFORMAZIONI INTEGRATIVE PER Commercialisti Tributaristi - Consulenti del lavoro Società di servizi (EDP) B O X I II III IV ATTIVITA SVOLTE (barrare le caselle interessate) ATTIVITÀ ORDINARIA incluso acquisizioni e/o fusioni Società di servizi solo per l attività svolta per i clienti del Proponente (**) CONSULENTE DEL LAVORO TRIBUTARISTA SOCIETÀ DI SERVIZI EDP (**) per l attività svolta per conto dei clienti del Proponente e per conto di altri clienti LIQUIDATORE CURATORE COMMISSARIO PRECEDENTE (vedi Nota 1 pg. 5) CORRENTE ( STIMA ) (vedi Nota 1 pg.5) Dual Italia Questionario Area Giuridica Tailor Made - Data ultimo aggiornamento: ottobre 2011 Pag. 4/7

5 V NDACO REVISORE LEGALE DEI CONTI (ai sensi del D.LGS. 39/2010) MEMBRO ORGANISMO DI VIGILANZA (indicare i nominativi dei professionisti che ricoprono tali incarichi) 1)... 2) 3) 4) 5) (N.B.: Se il fatturato derivante da tali incarichi è superiore al 35% del fatturato complessivo, allegare elenco delle società con relativi settori merceologici) VI AMMINISTRATORE (CdA) (N.B.: Se il fatturato derivante da tale incarico è superiore al 35% del fatturato complessivo, allegare elenco delle società con relativi settori merceologici) VII VISTO DI CONFORMITA (ai sensi del D.Lgs. n. 241/1997 Art. 35 e D.L. 78/2009 Art. 10 Comma 7) VISTO PESANTE (c.d. Certificazione Tributaria) ( ai sensi del D.Lgs. 241/1997 Art. 36)... VIII CERTIFICAZIONE OBBLIGATORIA (allegare elenco dei clienti per i quali è svolta tale) attività CERTIFICAZIONE VOLONTARIA ALTRO - (Specificare attività e relativi fatturati) IX... RIPORTARE IL TOTALE (**) SOCIETA DI SERVIZI: Se richiesta la copertura indicare i seguenti dati: Ragione Sociale Indirizzo Partita Iva Nota 1: per fatturato si intendono i ricavi delle prestazioni come da dichiarazione dei redditi. Firma del Proponente Dual Italia Questionario Area Giuridica Tailor Made - Data ultimo aggiornamento: ottobre 2011 Pag. 5/7

6 RICHIESTA DI INFORMAZIONI INTEGRATIVE PER Avvocati B O X ATTIVITA SVOLTE (barrare le caselle interessate) PRECEDENTE (vedi Nota 1 pg. 5) CORRENTE ( STIMA ) (vedi Nota 1 pg. 5) I II III ATTIVITÀ ORDINARIA (civile privato, penale privato, consulenze connesse ad attività di fusioni od incorporazioni di società quotande, consulenze per banche d affari od istituzioni finanziarie, consulenze di natura commerciale inclusa l attività immobiliare, consulenze connesse a servizi finanziari/assicurazioni, schemi pensionistici, infortuni ed assistenziali, consulenze riguardanti il diritto del lavoro, attività giudiziarie) NDACO REVISORE LEGALE DEI CONTI (ai sensi del D.LGS. 39/2010) MEMBRO ORGANISMO DI VIGILANZA (indicare i nominativi dei professionisti che ricoprono tali incarichi) 1)... 2) 3) 4) 5) (N.B.: Se il fatturato derivante da tali incarichi è superiore al 35% del fatturato complessivo, allegare elenco delle società con relativi settori merceologici) AMMINISTRATORE (CdA) (N.B.: Se il fatturato derivante da tale incarico è superiore al 35% del fatturato complessivo, allegare elenco delle società con relativi settori merceologici) ALTRO - (Specificare attività e relativi fatturati) IV Nota 1: per fatturato si intendono i ricavi delle prestazioni come da dichiarazione dei redditi. RIPORTARE IL TOTALE Firma del Proponente Dual Italia Questionario Area Giuridica Tailor Made - Data ultimo aggiornamento: ottobre 2011 Pag. 6/7

7 EVENTUALI INFORMAZIONI INTEGRATIVE ALLA PROPOSTA FORNITE DAL PROPONENTE Firma del Proponente Dual Italia Questionario Area Giuridica Tailor Made - Data ultimo aggiornamento: ottobre 2011 Pag. 7/7