LA GESTIONE DELL ASSISTITO CON PATOLOGIA CRONICA

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Floriano Serafini
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1 LA GESTIONE DELL ASSISTITO CON PATOLOGIA CRONICA Dr Paolo Migliavacca MMG-ATS MB Sabato Medicina Generale in Italia Assistenza capillare sul territorio Accesso semplice, libero, gratuito, illimitato Possibilità di visita domiciliare Risposta a ogni tipo di richiesta (sanitaria o burocratica) Adeguato supporto infermieristico Linee guida e obiettivi prioritari 1

2 Un ambulatorio di MG Totale delle attività annuali Totale attività Accessi Prestazioni Prestazioni/persona Accessi Prestazioni Tipologia delle prestazioni Visite Consulenze - Ambulatoriali - Domiciliari - Telefoniche - Mail - Visione esami Certificazioni medico-legali Relazioni con - Specialisti - Ospedale - Assistenti sociali Prescrizione protesica 2

3 Il paziente cronico con più patologie In studio Il paziente deve essere responsabilizzato per - Raccogliereidatidi autocontrollocon precisione - Somministrareterapiecon attenzione e nel rispetto delle prescrizioni con Coinvolgimentodi parenti, amici e badanti A domicilio Paziente complesso che richiede la coordinazione e modulazionedi diverse terapie per Evitareincongruenzee iatrogenicità Percezionedi criticitàsocialie di assistenza, oltre che mediche Terapia Aderenza al trattamento in pazienti con patologie croniche nei paesi occidentali Solo 50% Negli altri casi l assunzione è: Omessa Ritardata causando - Risultati clinici sub-ottimali - Rischi da repentina interruzione - Aumento dei costi malattia Haynes RB, et al Sackett DL, et al MazzagliaG, et al

4 Predittori di scarsa compliance Decadimento cognitivo Mancanza di fiducia nel trattamento Trattamento di condizioni asintomatiche Problemi psicologici/psichiatrici Cattivo rapporto medico-paziente Inadeguata pianificazione della dimissione Ostacolo all'assunzione dei farmaci Mancato rispetto dei controlli Scarsa comprensione della malattia/prevenzione Educazione sanitaria in MG Formazione qualificatadel personale Sviluppo delle capacità del paziente in partecipazione attiva Compitieducativie di counseling problema Risorsa alternativa Mancanza di risorse Continuità del rapporto col paziente per: Frazionare, reiterare e verificare il successo dell intervento educativo 4

5 Lavoro di equipe Counseling ed empowerment A tuttiilivelli con le specifiche competenze Segretaria Infermiera Fisioterapista Assistente sociale Comunicare nella cronicità Argomentare bene per curare meglio Scopo: arrivare a decisioni condivise - Trovarela sintoniacon ilsingolopazientee la modalità comunicativa - Efficacia e comprensibilità sono proprietà per qualsiasi comunicazione Che cosa comunchiamo dipende da come comunichiamo L incompetenza argomentativa è un ulteriore complicanza nella cura della cronicità, per esempio nel diabete 5

6 Empowerment del paziente Fondamentalema semprepiùdifficile per multiterapiee per mancanza di tempo Attività che dà poca visibilità, impegnativa, che richiede preparazione specifica e motivazione Non riconosciuta ufficialmente come tecnica terapeutica: ma non esiste terapia senza counseling adeguato Non codificata e non rimborsata ma di fatto compresa fra i nostri compiti se si vuole curare il paziente Tecnica terapeutica secondaria, poco gratificante, non di competenza medica Slow medicine Efficacia clinica Importanzadi una prescrizione partecipata Formazionedi un paziente autonomoe responsabile Comportamento del paziente Difficoltà nella gestione clinica della patologia cronicae/o multifattoriale Fare di piùnon significafare meglio 6

7 Conquiste raggiungibili Migliori risultati clinici Migliore aderenza terapeutica Maggior soddisfazione rispetto al sistema sanitario Diminuzione dei contenziosi medico-legali La gestionedel diabetein MG Quale è l obiettivo? Ridurre la mortalità o migliorare la quantità/qualità di vita attiva? Quale è la relazione con la missione della medicina generale in Italia? Chi è l attore del management del diabete? il MMG o lo specialista? 7

8 Medico di Medicina Generale I suoi compiti nell assistenza al paziente diabetico possono essere così definiti: Effettuare lo screening della popolazione a rischio Diagnosticare la malattia diabetica Effettuare l'educazione sanitaria e il counsellingdei soggetti a rischio e del paziente diabetico Correggere i comportamenti alimentari errati dei pazienti diabetici e gestire le indicazioni dietetiche Impostare la terapia farmacologica, secondo le linee guida condivise Sorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della terapia ipoglicemizzante Attivare il medico specialista diabetologo per l inquadramento diagnostico e il follow up Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti diabetici: programmazione delle visite dotazione attrezzature materiale educativo per i pazienti diabetici omogeneo con quello del CSD Informare/formare il personale di supporto del suo assistito familiari, badanti, operatori sociali, associazioni di volontariato Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea, mediante cartelle cliniche cartacee o informatizzate Gestire i pazienti allettati in collaborazione con il CSD 8

9 Educazione del diabetico Il avere pazientediabeticoquindidovrebbeessereeducatoa: le abilità necessarie per effettuare la rilevazione della propria glicemia saper interpretare i risultati come base per intraprendere una azione percepire i collegamenti tra specifici comportamenti (alimentazione, esercizio fisico) e i risultati della misurazione glicemica, prendendo da questi la motivazione al cambiamento dei comportamenti mettere in atto autonomamente comportamenti correttivi, farmacologici e non, in risposta ai risultati delle misurazioni glicemiche, soprattutto per la prevenzione del rischio ipoglicemico I destinatari Soggetti con diabete mellito prevalentemente di tipo 2 Soggetti a rischio di sviluppare diabete (come nell ambito della sindrome dismetabolica) I diabetici diagnosticati sono circa il 6% della popolazione I casi attesi sono il 10% forse 11 % Compito della MG è scoprire il 5% che manca all appello 9

10 Come far emergerela quota sommersa? Audit Clinico Formazione Software gestionali Più infermieri in MG Strumenti diagnostici di base semplici Accessibilità ai servizi Canali di comunicazione Campagne di informazione e di educazione Cartella clinica informatizzata Riorganizzazione gestionale Diagnostica adatta al MMG Integrazione MMG specialista Sensibilizzazione dei pazienti Sanità di iniziativa modello assistenziale di gestione delle malattie croniche che a differenza di quello classico della medicina di attesa disegnato sulle malattie acute sia in grado di assumere il bisogno di salute prima: dell insorgenza della malattia della manifestazione dell aggravamento e rallentarne il decorso Per garantire ai pazienti interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio 10

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13 Composizione ottimale dieta nel paziente diabetico 13

14 Prescrivibilità ausili diabete 14

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