Incident reporting: l esperienza dell Azienda Usl di Modena. Sperimentazione

Transcript

1 Incident reporting: l esperienza dell Azienda Usl di Modena Sperimentazione 1

2 Il contesto Istituzione commissione aziendale per la gestione del rischio clinico Avvio del gruppo di lavoro regionale Sperimentazioni condotte con metodologia FMEA Segnalazione spontanea degli eventi 8 Unità Operative. 2 Referenti per ciascuna U.O. Tutti gli operatori. Sistema Qualità. 1 Anestesia e rianimazione 1 Ostetricia e ginecologia 1 Salute Donna 1 Assistenza Domiciliare 2 Centri di salute Mentale 2 Laboratori analisi 2

3 Segnalazione spontanea degli eventi Come: Formazione specifica a referenti ed operatori. Scheda di segnalazione. Percorso della segnalazione. Valutazione dell esperienza. Operatori (segnalano gli eventi compilando il format) Responsabile U.O. (valuta, completa la scheda e classifica il caso in base alla gravità) Identificazione del rischio Responsabile U.O. (consegna la scheda al referente aziendale) Referente aziendale (raccoglie le schede e le carica sul data base ed elabora report periodici) Analisi 3

4 Segnalazione spontanea degli eventi Cosa: Evento (incident): accadimento che ha dato o che aveva la potenzialità di dare origine ad un danno. Eventi sentinella Eventi avversi Eventi senza esito Near-miss Risultati Identificazione delle aree di rischio Valutazione dello strumento 4

5 Risultati: n segnalazioni Unità Operative Anestesia e Rianimazione Osp. Civile Ostetricia Ginecologia Osp. Carpi Salute Donna Distretto Carpi CSM Distretto Sassuolo CSM Distretto Pavullo Laboratorio Analisi Osp. Carpi Laboratorio Analisi Osp. Mirandola Assistenza Domiciliare Distretto Modena TOTALE Segnalazioni Risultati: luogo dell evento Luogo in cui si è verificato l evento segnalazioni Accettazione 1 Sala parto 1 T.I.P.O. 1 Centro prelievi 2 Sala attesa 2 Adiacenze s.o. 3 PS 4 Ambulatorio 7 Laboratorio 8 Degenza 9 SO 11 Domicilio 136 5

6 Tipo di evento inesattezza omissione ritardo nel trattamento caduta paziente sbagliato materiali di consumo farmaci attrezzature altro infezione Risultati: esiti Near-miss Eventi avversi Livello 1 24% Livello 2 35% Livello 3 23% Livello 4 9% Livello 5 3% Livello 6 4% Livello 8 2% 82% 18% 6

7 Risultati: valutazione del rischio Possibile esito Lieve Moderato-grave Probabilità di raccadimento Raro R basso R alto Frequente R medio R altissimo 10% 34% 24% 32% Risultati: ulteriori informazioni Indagini/trattamenti ordinati 14% Aumento dei costi 32% Informazione al paziente 72% Registrazione in cartella 31% 7

8 Risultati: aree di rischio n n Anestesia 3 6 Assistenza domiciliare 8 30 CSM 5 1 Laboratori 1 1 Ostetricia Ginecologia 0 3 Salute Donna 0 0 Chi segnala 28% 47% 25% medici infermieri altro 8

9 Risultati: fattori limitanti 29% 0% 14% 21% 36% carenza di tempo scarsa sensibilizzazione altro paura delle conseguenze c om pless ità della s cheda Risultati: fattori favorenti 18% 9% 0% 46% 27% semplificazione della scheda incentivi altro sistemi di remind maggiore anonimato/garanzie 9

10 Risultati: andamento nel tempo segnalazioni settimane Aree di miglioramento Il sistema di segnalazione: Latenza nella spedizione Scheda molto articolata Non consente valutazioni sull incidenza 10

11 Aree di miglioramento Il cambiamento culturale: Supporto e remind Diffusione dello strumento Formazione Punti di forza Adesione degli operatori Coinvolgimento dei clinici Ruolo del Sistema Qualità 11

12 Punti di forza dello strumento Formazione Azioni immediate (audit e azioni correttive) Attualmente incident reporting applicato in modo sistematico in 3 dipartimenti aziendali: Area Critica, Ostetricia e Ginecologia e Salute Mentale Sperimentalmente: strutture territoriali (servizi socio sanitari per anziani e disabili). STRUMENTI SPECIFICI 12

13 Incident reporting Medicina Anestesia Patologia clinica Ostetricia e ginecologia Salute mentale Assistestenza domiciliare Residenze sociosanitarie Adottate a livello regionale 13

14 Azienda USL Modena Sistema Qualità Modello di Accreditamento della Regione Emilia Romagna Sez. 8 Pag. 1 di 1 PROCEDURE Codice 3P08GRC Procedura per l identificazione, analisi e riduzione del rischio clinico Rev.00 Del 01/01/05 EVENTO o NEAR-MISS l'operatore segnala mediante scheda di incident reporting (prima parte) Il resp. dell'u.o. valuta l'evento (seconda parte della scheda) RCA? il referente GRC predispone una relazione sull'evento e recupera la documentazione relativa al caso elaborazione annuale dei dati Il referente GRC invia la segnalazione al sistema qualità Il Sistema qualità inserisce la segnalazione nel database il sistema qualità predispone gli strumenti per lo svolgimento della RCA svolgimento della RCA analisi degli eventi aggregati l'evento ha priorità alta? il sistema qualità contatta il resp. Dell'U.O. per valutare la necessità di RCA elaborazione del piano di azione implementazione delle azioni previste verifica dell'implementazione monitoraggio Alcune riflessioni allo stato attuale i dati che emergono dai sistemi di segnalazioni non sono utilizzabili per analisi di tipo quantitativo perché: Il numero delle segnalazioni varia in riferimento non solo al numero effettivo degli eventi, ma anche alla capacità di riconoscere gli stessi eventi da parte degli operatori e alla loro volontà di rendere pubblico l evento stesso. Per alcuni episodi, inoltre, è difficile anche identificare l universo di riferimento Valutare (i l introduzione denominatori) di cui strumenti rapportare più il numero delle segnalazioni. quantitativi 14

15 Il clima organizzativo se l ambiente in cui collocare il sistema di incident reporting non è disponibile a riconoscere e differenziare gli eventi, né interessato ad approfondire la conoscenza dei processi che vi si svolgono, uno strumento di questo tipo non è in grado di fornire risultati soddisfacenti, né - da solo - creare miglioramenti. Partire dal negativo (gli incidenti potenziali o effettivi), infatti, non è stimolante Integrare se non in un la gestione contesto in del cui rischio c è una clinico diffusa agli tranquillità sull esistente, altri progetti unita comunque in tema di al Qualità desiderio e Governo di migliorarsi. Clinico Applicabilità l avvio di un programma di incident reporting risulta concretamente fattibile senza particolari oneri economici-gestionali; una volta avviato, dovrebbe far parte di un programma integrato per la sicurezza del paziente, insieme ad altri strumenti per la gestione del rischio Per il mantenimento del sistema è comunque necessaria una continua sensibilizzazione degli operatori; devono essere previsti periodicamente, da parte del management aziendale, momenti di feed back formali con gli operatori. 15

16 Utilità ed efficacia È stata riconosciuta in modo unanime l utilità della segnalazione come strumento per la gestione dei rischi connessi all attività clinicaassistenziale e come fonte informativa per la creazione di banche dati aziendali degli eventi occorsi nelle strutture sanitarie. Il sistema non può che essere volontario ma al tempo stesso motivato dalla consapevolezza che, non solo non ha riflessi negativi sulla propria immagine professionale ma, anzi, l insieme dei contributi di ognuno porta a rafforzare le conoscenze sugli aspetti critici, sui rischi latenti della propria specifica realtà, anche su quelli meno appariscenti, che possono poi irrompere in forma devastante nella vita di ciascuno di noi... 16

17 Con questo spirito chi più segnala risulta, all interno del gruppo, come chi più di altri contribuisce alla sicurezza di ciascuno (oltre che del paziente). E questo un atteggiamento che va lungamente stimolato e coltivato affinché diventi parte integrante della nostra cultura professionale. 17