Peritonite da Candida post-chirugica Antonio Mancini

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Leopoldo Di Giacomo
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1 Peritonite da Candida post-chirugica Antonio Mancini

2 Pregressa chirurgia Appendicectomia, Colecistectomia, Ernioplastica Ipertensione arteriosa Silicosi polmonare M.V 79 aa TD Ramipril Doxazosin Rifaximina a cicli Furosemide EPO Diverticolosi intestinale IRC: Cr 1.45

3 12/9 Anoressia Vomito Chiusura dell alvo 12/9 TAC ADDOME Marcata distensione delle anse del tenue con compressione delle anse coliche. Non aria libera 12/9 Intervento di viscerolisi su briglie aderenziali,resezione di ansa ileale ischemica e confezionamento di anstomosi ileo-ileale Trasferito in Subintensiva di Medicina per monitoraggio postoperatorio Iniziata terapia di supporto ed antibiosi empirica con Piperacillina Tazobactam 17/9 Comparsa di febbre e dolore addominale con fuoriuscita di materiale fecaloide dal drenaggio Alla nuova TC con mdc idrosolubile tramite SNG rilievo di deiscenza anastomotica Reintervento chirugico con confezionamento di ileostomia terminale

4 17/9 Inizia supporto nutrizionale parenterale tramite CVC Prosegue antibiosi empirica con iniziale defervescenza 20/9 Febbre,ipotensione non responsiva al riempimento volemico e richiedente amine,iperlattacidemia,oliguria Prelevate Emocolture-Urinocolture-Betaglucano 20/9 Modificata Antibiosi sostituendo Piperacillina Tazobactam con Meropenem+Vancomicina

5 PROCALCITONINA 20/9 17/9 26/9 12/9 1/10

6 WBC 20/9 17/9 26/9 12/9 1/10

7 Domanda 1 Nel paziente si poteva sospettare una sepsi fungina?

9 15 % 41% 35%

13 Candida Score Leon C et al. Crit Care Med 2006; 34:

14 Domanda 1 Nel paziente si poteva sospettare una sepsi fungina? No perché aveva valori elevati di Procalcitonina Sì perché aveva i fattori di rischio per sepsi fungina No perché non aveva i fattori di rischio per sepsi fungina No perché non era immunodepresso

15 21/9/2016

16 Domanda 2 Avreste trattato il paziente in base ai valori di betaglucano?

Tempo di Individuazione GOLD STANDARD -Rilievo di Candida sp nel all istologia del tessuto addominale -Coltura del liquido peritoneale/materiale prelevato intraoperatoriamente -Aspirazione di

17 Tempo di Individuazione GOLD STANDARD -Rilievo di Candida sp nel all istologia del tessuto addominale -Coltura del liquido peritoneale/materiale prelevato intraoperatoriamente -Aspirazione di Raccolte o fluidi Eco o TC guidata Crescita di Candida su drenaggi in sede > 24 h riflette solo colonizzazione BacT ALERT BACTEC IAC Positive nel 14% S.aureus CoNS Enterococchi Altri Gram-POS E.coli K.pneumoniae Altri Enterobatteri Ps.aeruginosa Altri Gram-NEG C.albicans Altri lieviti Muffe Tempo di Positivizzazione 2-8 gg

19 Domanda 2 Avreste trattato il paziente in base ai valori di betaglucano? Sì perché i valori erano compatibili con infezione fungina invasiva No, il betaglucano è un indice troppo aspecifico per iniziare una terapia Sì, ma solo dopo l eventuale positività delle emocolture No perché i valori riflettevano solo colonizzazione da Candida

22 Domanda 3 Quale classe di farmaci antifungini avreste utilizzato?

26 Domanda 3 Quale classe di farmaci antifungini avreste utilizzato? Azoli Echinocandine Polieni Flucitosina

27 21/9 Inizia Echinocandina Caspofungin LD 70 mg Dosi successive 50 mg Prosegue Meropenem+Vancomicina

28 23/9 Graduale miglioramento emodinamico e svezzamento completo dalle amine,defervescenza,riduzione di PCT e WBC Prelievo emocolture dopo 3 giorni terapia con echinocandine

29 23/9

30 Domanda 4 Avreste rimosso il CVC?

32 Domanda 4 Avreste rimosso il CVC? No, la sorgente di infezione era addominale Sì, sospendendo l antifungino alla prima emocoltura negativa No, il paziente era già in terapia antifungina mirata Sì, per implementare il source control

33 Rimozione CVC Emocolture del 26/9 28/9 1/10 NEGATIVE Ecocardiogramma negativo per endocardite STOP Caspofungin il 5/10 ed inizio Fluconazolo

IAC è una patologia in costante aumento specialmente nel paziente anziano con infezioni addominale severe IAC è associata con fattori di rischio ben definiti ed è gravata da elevata mortalità La

35 IAC è una patologia in costante aumento specialmente nel paziente anziano con infezioni addominale severe IAC è associata con fattori di rischio ben definiti ed è gravata da elevata mortalità La diagnosi è complicata e si avvale di metodi colturali e non colturali Il source control, ancor piu che in altri contesti, riveste un ruolo decisivo nel determinare l outcome Le Echinocandine sono i farmaci antifungini di prima scelta nel paziente critico con IAC.

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