Profilassi antimalarica in Asia e America Latina: linee guida vs. stato dell arte

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Cosima Quarta
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1 Corso Prevenzione della malaria e della febbre gialla: l evoluzione delle linee guida Torino, Profilassi antimalarica in Asia e America Latina: linee guida vs. stato dell arte Franco Giovanetti ASL CN2 Alba Bra 1

2011 Profilassi antimalarica in Asia e America Latina:

2 Quali sono le fonti delle raccomandazioni sulla chemioprofilassi della malaria? Dati nazionali di sorveglianza - Forniscono informazioni sul burden (carico) della malattia nella popolazione residente nell area endemica - Incidenza: API (Annual Parasite Index) = numero casi/1.000 abitanti/anno 2

Dati nazionali di sorveglianza - Forniscono informazioni sul burden

3 E un approccio corretto? Non vi sono evidenze di una correlazione tra rischio di malaria nel viaggiatore e intensità della trasmissione nella popolazione locale Possibile eccezione: viaggiatore VFR (Visiting Friends and Relatives) 3

4 Perché nel viaggiatore il rischio è inferiore rispetto alla popolazione locale? Permanenza in genere breve Nell itinerario le aree rurali tendono ad essere poco rappresentate Il viaggio ha luogo preferibilmente durante la stagione secca Molti usano le precauzioni antivettoriali Pernottamento di solito in strutture con porte, finestre con vetri, eventuale aria condizionata 4

rappresentate Il viaggio ha luogo preferibilmente durante la stagione secca Molti usano le

5 Esempio di un ambiente favorevole alla diffusione della malaria 5

6 E necessario un corretto bilanciamento dei rischi Rischio malaria e relative complicanze Potenziale tossicità della chemioprofilassi 6

7 Un approccio alternativo Ottenere una stima del rischio direttamente nella popolazione dei viaggiatori tramite dati provenienti dalla sorveglianza della malaria nei Paesi d origine dei viaggiatori 7

8 Numeratore Casi di malaria nei viaggiatori - Sistemi di sorveglianza nazionali - Network TropNetEurop: rete di cliniche di malattie tropicali, include diversi Paesi europei 8

9 Denominatore Dati di viaggio relativi ai cittadini dei Paesi inclusi nell analisi - Statistiche nazionali su arrivi/partenze - Dati WTO World Tourism Organization - Dati IPS - International Passenger Survey - USA International Air Travel Statistics 9

arrivi/partenze - Dati WTO World Tourism Organization - Dati

10 Complessità dell analisi Possibili distorsioni - L accuratezza dei dati sui casi di malaria e su arrivi/partenze può presentare importanti variazioni tra un Paese e l altro 10

11 Asia 11

12 Subcontinente indiano (India, Pakistan, Bangladesh e Sri Lanka) 12

13 India: incidenza di malaria (casi/ ) nei residenti e nei viaggiatori Schmid S et al. J Travel Med 2009;3:

14 Incidenza di malaria tra i viaggiatori europei nel subcontinente indiano R. Behrens et al. 14

15 Incidenza di malaria tra i viaggiatori europei nel subcontinente indiano R. Behrens et al. 15

16 Incidenza di malaria tra i viaggiatori britannici in India e Pakistan nel 2004 India + Pakistan Tutte le specie malariche Plasmodium falciparum 7,44/ ,44/ R. Behrens et al. 16

17 Sud Est Asiatico 17

18 SE Asiatico: situazione locale e incidenza nei viaggiatori 18

19 SE Asiatico: trend della malaria d importazione 19

20 SE Asiatico: specie malariche nei viaggiatori per anno di notifica 20

21 Plasmodium knowlesi, un patogeno emergente Inizialmente identificato nel 1931 in una scimmia importata in India da Singapore; nel 1965 documentata la prima infezione umana da P. knowlesi, in un viaggiatore che aveva visitato la Malesia peninsulare Nel 2004 Singh e coll., utilizzando la PCR, identificano 100 casi umani nel Borneo (in precedenza erroneamente considerati da P. malariae, sulla base dell'esame microscopico su sangue) Aree interessate: Cina, Thailandia, Myanmar, Filippine, Singapore e Indonesia Alcune segnalazioni in viaggiatori: trasmissione dal macaco all'uomo (non è stata mai documentata una trasmissione interumana) 21

22 Aree con presenza di P. falciparum meflochinoresistente Yellow Book 2010, CDC 22

23 America Latina 23

24 Evoluzione dell API in America Latina R. Behrens et al. 24

25 Totale dei casi importati dall America Latina: nel periodo trend discendente casi 209 casi 69% non falciparum R. Behrens et al. 25

26 Metà dei casi importati dall America Latina nel periodo riguarda 3 Paesi R. Behrens et al. 26

Casi di malaria importati (2000-2005) stratificati per Paese di diagnosi (USA e non-usa) Diminuzione complessiva del 20% nel

27 Casi di malaria importati ( ) stratificati per Paese di diagnosi (USA e non-usa) Diminuzione complessiva del 20% nel periodo dello studio 5,6/ viaggiatori UK 6,2/ viaggiatori francesi (falciparum= 1,3/10.000) R. Behrens et al. 27

28 Alcune domande 28

29 La chemioprofilassi in Asia e America Latina è raccomandata da tutte le linee guida? Difformità anche notevoli OMS e CDC (Yellow Book): propendono verso la chemioprofilassi Linee Guida tedesche (DTG): propendono verso le misure antivettoriali Linee Guida britanniche (HPA): atteggiamento intermedio 29

30 OMS (International Travel and Health) e CDC (Yellow Book) Fonte Modalità di effettuazione della profilassi malarica per Asia e America Latina Farmacologica Esclusivamente antivettoriale OMS CDC Centers for Disease Control and Prevention (USA) in tutte le aree malariche (generalmente include le zone a rischio non elevato e le aree in cui P. vivax è predominante) in tutte le aree malariche (generalmente include le zone a rischio non elevato e le aree in cui P. vivax è predominante) Bahamas, le due Coree, El Salvador, Iraq, Jamaica, Kyrgyzstan, Oman, Singapore, Yemen [Socotra], Thailandia (aree non di confine), Uzbekistan Argentina [Misiones], parte del Belize, parte della Cina, Costa Rica [tranne Limon], Iraq, Jamaica, Kyrgyzstan, Mexico [Quintana Roo+Tabasco], Panama [in parte], Uzbekistan, Vietnam [delta Mekong] 30

Linee Guida britanniche: Subcontinente Indiano www.

31 Linee Guida britanniche: Subcontinente Indiano 31

32 Linee Guida britanniche: Sud Est Asiatico 32

Linee Guida britanniche: America Latina www.hpa.

33 Linee Guida britanniche: America Latina 33

34 Linee Guida britanniche: America Latina 34

35 Linee Guida britanniche: India 35

36 Linee Guida britanniche: Sri Lanka 36

37 Linee Guida britanniche: Brasile 37

38 Linee Guida britanniche: mete frequenti 38

39 Una risorsa on line costantemente aggiornata: Health Protection Scotland 39

40 Linee guida tedesche: DTG Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin 40

41 Linee guida DTG: America Latina 41

42 Linee guida DTG: Asia 42

43 La diminuita incidenza di malaria osservata nei viaggiatori in Asia e America Latina è dovuta alla chemioprofilassi? Analisi condotte tramite interviste ai viaggiatori diretti in Asia e America Latina indicano una scarsa compliance alla chemioprofilassi (intorno al 50% o inferiore) Nessun aumento dei casi di malaria nei viaggiatori provenienti da Germania, Svizzera, Giappone, in cui la chemioprofilassi non è raccomandata per la maggior parte delle aree malariche di Asia e America Latina 43

44 Quali sono le implicazioni per la chemioprofilassi nelle aree in cui predomina P. vivax? Gli antimalarici comunemente utilizzati in profilassi non prevengono le infezioni recidivanti da P. vivax. P. vivax è in grado di determinare un infezione latente attraverso gli ipnozoiti (forme di P. vivax dormienti nel fegato); Gli ipnozoiti possono sopravvivere nonostante la chemioprofilassi e riemergere, causando i sintomi della malattia, anche mesi dopo il rientro dal viaggio 44

45 E possibile individuare un livello critico d incidenza tra i viaggiatori al di sotto del quale la chemioprofilassi può non essere raccomandata? 1:10.000? (L. Rombo. J Travel Med 2005;12: ) 1: ? (R. Behrens et al. Malaria J 2010;9:266) 45

46 NNT per evitare un decesso per malaria viaggiatori, tutti non trattati 1: contrae malaria falciparum = 100 casi di malaria 1:100 casi di malaria muore = 1 decesso Quindi: - chemioprofilassi di di viaggiatori per evitare 1 decesso - su di trattati con meflochina almeno 50 soggetti manifestano eventi neuropsichici severi (L. Rombo. J Travel Med 2005;12: ) 46

47 Stand by treatment (self treatment, trattamento presuntivo) e Da iniziare se compaiono febbre, brivido o altri sintomi simil-influenzali non è disponibile l accesso a cure mediche entro 24 ore Una volta iniziato il trattamento, richiedere comunque una consulenza medica (definizione Yellow Book, CDC) 47

48 Quali sono le criticità legate allo stand by treatment? Il trattamento coinvolge anche soggetti con febbre non dovuta alla malaria Dei molti soggetti trattati, solo una parte ne ha realmente bisogno Utilità ridotta nelle aree in cui P. vivax è predominante (lo stand by treatment non elimina l infezione latente) 48

49 Conclusioni Situazione di incertezza, posizioni difformi tra gli esperti Necessaria un approfondita valutazione del rischio sulla base delle caratteristiche del viaggio (durata, itinerario, sistemazione, motivo del viaggio, attività previste) e del singolo viaggiatore (storia clinica) Educazione del viaggiatore: misure antivettoriali 49

50 Conclusioni Non esistono soluzioni perfette, né è possibile pensare di normare la materia Al centro di tutto: il counselling 50

51 Grazie per l attenzione 51

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