RICHIESTA PREVENTIVO PER FORNITURE TEMPORANEE

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Marianna Serra
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RICHIESTA PREVENTIVO PER FORNITURE TEMPORANEE Parte A Dati del Richiedente Con la presente istanza, Il/La sottoscritto/a Nome Cognome nato/a il Nazione di nascita Provincia di nascita Comune di

1 RICHIESTA PREVENTIVO PER FORNITURE TEMPORANEE Parte A Dati del Richiedente Con la presente istanza, Il/La sottoscritto/a Nome Cognome nato/a il Nazione di nascita Provincia di nascita Comune di nascita C.F. P.I. residente a in Via n in qualita di: proprietario della/e unità abitativa/e, legale rappresentante/amministratore di (indicare il nome del soggetto rappresentato) con sede in Via/Viale/Piazza n nel comune di Provincia C.F. P.I RICHIEDE (selezionare la tipologia di richiesta) La predisposizione impianto singolo permanente BT-MT La predisposizione impianti multipli permanente BT La predisposizione impianto singolo con attivazione Cantiere MT Pagina 1 di 7

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI TORIETA E ATTESTANTE PROPRIETA, REGOLARE POSSESSO DETENZIONE DELL IMMOBILE (Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i. - Art.5 DL 47/14 convertito in L. 80/2014) Consapevole di decadere dai benefici ottenuti in caso di dichiarazioni non veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n 445), delle sanzioni penali comminabili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n 445) e che le dichiarazioni incomplete e/o irregolari non daranno seguito alla richiesta (Art. 71 co. 3 DPR del 28/12/2000, n 445) Parte B Dati tecnici specifici Caso B1 - (da compilare alternativamente al Caso B2-B3) - Predisposizione impianto singolo - Permanente BT-MT Potenza richiesta espressa in kw Se la potenza contrattualmente impegnata è maggiore di 30 kw inserire il valore nella casella Tipologia posizione: Appartamento Edificio Locale Altro - specificare Tensione di alimentazione: 8400V 20000V V Pagina 2 di 7

3 Caso B2 (da compilare alternativamente al Caso B1-B3) - Predisposizione impianti multipli permanente BT Quantità posizioni complessivamente richieste di cui - indicare la suddivisione delle tipologie di posizioni in termini di quantità, singole potenze richieste (espresse in kw ) e tensione di rete Appartamento con potenza pari a: Tensione di rete: Pagina 3 di 7

4 Edificio con potenza pari a: Tensione di rete: Locale con potenza pari a: Tensione di alimentazione: Pagina 4 di 7

5 Altro specificare tipologia posizione Tensione di rete: Caso B3 - (da compilare alternativamente ai Casi B1-B2-B3-B5) - Predisposizione impianto singolo con attivazione Cantiere MT Potenza richiesta espressa in kw: Tensione di alimentazione: 8400V 20000V Data inizio fornitura Data inizio fornitura / / / / Pagina 5 di 7

6 Parte C Recapiti Il Richiedente comunica, altresì, i seguenti recapiti per ogni ulteriore comunicazione inerente la prestazione richiesta: - Nome - Cognome - Indirizzo - Recapito telefonico - Fax - Parte D Allegati: Si allega la seguente documentazione, al fine di consentire ad areti S.p.A. a Socio Unico di effettuare l analisi tecnica relativa alla presente richiesta: 1. Documentazione tecnica come prescritto al par. 6.3 del documento Modalità e condizioni contrattuali per il servizio di connessione alle reti elettriche con tensione nominale superiore a 1 kv di Acea Distribuzione S.p.A. (nei soli casi di richiesta per utenza temporanea permanente o temporanea Cantiere in Media Tensione) 2. Dichiarazione sostitutiva indicante gli estremi della concessione edilizia rilasciata per l impianto di cui si richiede la connessione 3. Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore ovvero di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art. 35 D.P.R. n. 445/2000 (es. passaporto, patente di guida ecc.) Pagina 6 di 7

7 Parte E Allegati: All atto della presentazione della domanda, e nei soli casi di richiesta di predisposizione temporanea permanente in Media Tensione, il richiedente di cui alla parte A del presente modulo è tenuto a versare ad areti S.p.A. a Socio Unico un contributo per l ottenimento del preventivo. Il pagamento del corrispettivo deve essere effettuato mediante versamento su conto corrente bancario o su conto corrente postale seguendo le istruzioni che seguono. Versamento su conto corrente bancario Nella causale del versamento deve essere indicato in stampatello: Nominativo e C.F. del richiedente la prestazione ; Unità Vettoriamento Corrispettivo per l ottenimento del preventivo; Eventuale Codice POD se la fornitura di energia elettrica è già esistente Bonifico su c/c c/o Unicredit S.p.A. Roma Via Minghetti, 10 Codice IBAN: IT89G intestato ad Acea S.p.A. Versamento su conto corrente postale Nella causale del versamento deve essere indicato in stampatello: Nominativo e C.F. del richiedente la prestazione ; Unità Vettoriamento Corrispettivo per l ottenimento del preventivo; Eventuale Codice POD se la fornitura di energia elettrica è già esistente Versamento sul c/c postale n 2006 IBAN: IT14X intestato ad Acea S.p.A. INFORMATIVA AI SEN DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/03 Il trattamento dei dati da Lei forniti è finalizzato all esecuzione della prestazione richiesta. I dati forniti sono utilizzati da areti S.p.A. a Socio Unico quale Titolare del Trattamento, cui potrà rivolgersi per esercitare i diritti di cui all'art.7 del D. Lgs. n. 196/2003, solo con modalità e procedure strettamente necessarie alle finalità di cui sopra e nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003. Luogo e data Il Richiedente Pagina 7 di 7

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