La Cardiotocografia: come si interpreta... Rimini 21 marzo 2013

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1 La Cardiotocografia: come si interpreta... Rimini 21 marzo 2013

2 Razionale dell utilizzazione del monitoraggio elettronico fetale (EFM) in travaglio di parto EFM Ipossia fetale Acidosi metabolica PROVVEDIMENTI Danno cerebrale Morte fetale Paralisi cerebrale

3 CONCLUSION: Although intrapartumefm abnormalities correlate with umbilical cord base excess and its use is associated with decreased neonatal seizures, it has no effect on perinatal mortality or pediatric neurologic morbidity. Non siamo ancora stati in grado di utilizzare l'efm per identificare il feto a rischio neurologico... Graham EM et al. ObstetGynecol2006;108:

4 La CTG èperò in grado di identificare il rischio di ipossia e di acidosi. Le anomalie del monitoraggio fetale intrapartumsi correlano con l'eccesso di basi a livello cordonale. Non ha effetto sulla mortalitàperinatale o la morbiditàneurologica pediatrica. Graham EM et al. Am J ObstetGynecol 2008;

5 The prevalenceofcerebralpalsyand the rate of CesareanDelivery in DevelopedCountries CLARK Am J ObstetGynecol2003;188:628

6 Protocolli e L.G. adottati (prodotti secondo EBM) >> appropriatezza 1) Comportamenti omogenei (confronto) 2) Comportamenti sicuri dal p.d.v.clinico 3) Strumento di difesa: i giudici...

7 Quanto sappiamo di nuovo rispetto al secolo scorso Interpretazione: Parametri singoli Valutazione d insieme Ricaduta clinica Nota:Nella valutazione esperta di un tracciato cardiotocograficoe indispensabile una lettura analitica Non si deve dare l interpretazione prima di aver preso in considerazione tutti e quattro i parametri di valutazione della frequenza cardiaca fetale

8 Parametri valutati singolarmente: Frequenza (della linea di base) Variabilità Accelerazioni Decelerazioni

9 Parametri valutati singolarmente: Frequenza (della linea di base) Variabilità Accelerazioni Decelerazioni

10 Per linea di base si intende il livello mediolivello medio della frequenza cardiaca fetale quando è stabile, escludendo accelerazioni e decelerazioni.

11 Si può definire normale una frequenza di base fra i fra i 110 ed i 160 bpm bpm. Per bradicardia moderatasi intende unafrequenza di base tra i 100ed i bpm; Per tachicardia moderata si intende una frequenza di base tra i 161ed i bpm; Per bradicardia anormale si intende una frequenza di base < 100bpm; Per tachicardia anormale si intende una frequenza di base > 180bpm.

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14 Per poter definire una nuova linea di base della FCF, il nuovo livello deve avere una durata minima che normalmente è considerata di 10 minuti Sia la bradicardiache la tachicardia moderate, se non associate ad altre anomalie del tracciato, non sono correlate non sono correlate ad esiti neonatali negativi

15 Parametri valutati singolarmente: Frequenza (della linea di base) Variabilità Accelerazioni Decelerazioni

16 Per variabilità della linea di base si intendono le fluttuazioni minori della linea di base stessa, che si presentano alla frequenza di 3 5 cicli al minuto. Viene misurata valutando la differenza in bpm tra il picco più alto e quello più basso della fluttuazione in un segmento di tracciato di un minuto per minuti.

17 La variabilità della linea di base è normale per un valore > o = a 5 bpm. Nel feto prematuro (fino a settimane) la variabilitàèdi norma minore ampiezza di 5 bpm

18 Parametri valutati singolarmente: Frequenza (della linea di base) Variabilità Accelerazioni Decelerazioni

19 Per accelerazionesi intende un aumento aumento transitoriodella frequenza cardiaca fetale rispetto alla linea di base di almeno 15 bpme della durata di almeno 15 secondi La presenza di più di due accelerazioniin 20 minuti 20 minutiha mostrato una sensibilitàsuperiore al 97% nel predire un indice di Apgar>7 a 5 minuti dalla nascita Nel feto prematuro(fino alle settimane circa) il numero, l ampiezza e la durata delle accelerazioni è minore (considerato normalealmeno 10 bpmper almeno 10 secondi)

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21 Parametri valutati singolarmente: Frequenza (della linea di base) Variabilità Accelerazioni Decelerazioni

22 Per decelerazionesi intende il transitorio transitorio rallentamentodella frequenza cardiaca fetale sotto la linea di base di almenoalmeno 15 bpm bpme della durata di almeno 15 secondi

23 Per decelerazionesi intende il transitorio transitorio rallentamentodella frequenza cardiaca fetale sotto la linea di base di almenoalmeno 15 bpm bpme della durata di almeno 15 secondi In base alla morfologiadelle decelerazionisi riconoscono due tipologie: Variabili Uniformi Le decelerazioni uniformisi dividono in : Precoci Tardive

24 Per decelerazione precocesi intende un rallentamento della FCF a morfologia uniformee ripetitivo, periodico, caratterizzato da insorgenza, insorgenza, nadir e ritorno alla linea di base coincidenti con l inizio, il picco ed il termine della contrazione Gli studi che hanno confrontato tracciati con e senza decelerazioni precoci, non nonhanno rilevato alcuna correlazione con esiti neonatalinegativi. Non esistono dati per valutare se la durata duratadella decelerazione possa influenzare gli esiti

25 Decelerazioni precoci

26 Per decelerazione tardivasi intende un rallentamento della FCF a morfologia uniforme, ripetitivo, periodico, con inizio tra la metàe la fine della contrazione; il punto piùbasso èa piùdi 20 secondi dal picco della contrazione e termina dopo la fine della contrazione. In presenza di un tracciato senza accelerazionie con variabilità <5 bpm bpm, in questa definizione rientrano anche rallentamenti inferiori a 15 bpm.

27 Per decelerazione tardivasi intende un... Inizio, nadir e fine della decelerazione sono in lieve ritardo (lag time >20 sec) rispetto all inizio, all acme e alla fine della contrazione Lag time La morfologia è speculare

28 Per decelerazione tardivasi intende un... da: D. Gibb, S. Arulkumaran, FetalMonitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

29 Per decelerazione tardivasi intende un rallentamento della FCF a morfologia uniforme, ripetitivo, periodico, con inizio tra la metàe la fine della contrazione; il punto piùbasso èa piùdi 20 secondi dal picco della contrazione e termina dopo la fine della contrazione. da: D. Gibb, S. Arulkumaran, FetalMonitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008 In presenza di un tracciato senza accelerazionie con variabilità <5 bpm bpm, in questa definizione rientrano anche rallentamenti inferiori a 15 bpm.

30 Per decelerazione tardivasi intende un rallentamento della FCF a morfologia uniforme, ripetitivo, periodico, con inizio tra la metàe la fine della contrazione; il punto piùbasso èa piùdi 20 secondi dal picco della contrazione e termina dopo la fine della contrazione. da: D. Gibb, S. Arulkumaran, FetalMonitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008 In presenza di un tracciato senza accelerazionie con variabilità <5 bpm bpm, in questa definizione rientrano anche rallentamenti inferiori a 15 bpm.

31 Decelerazioni tardive

32 Per decelerazione variabilesi intende un rallentamento della FCF a morfologia variabile, intermittente, periodica con rapida insorgenza ed altrettanto rapido recupero della linea di base. La relazione temporale con la contrazione è variabile. Decelerazioni variabili non complicateda altre anomalie della FCF nonsono associatead esitiesiti neonatali precoci sfavorevoli (basso ph e basso Apgar).

33 Decelerazioni variabili Decelerazioni variabili

34 Nell ambito delle decelerazioni variabili, sono state identificate caratteristiche aggiuntive, per le cosiddette decelerazioni variabili atipiche che sono correlate con una prognosi neonatale peggiore dei tracciati senza decelerazioni o con decelerazioni variabili tipiche.

35 Le decelerazioni variabili atipiche decelerazioni variabili atipiche presentano una o più di queste caratteristiche: perdita della accelerazione prima e dopo la decelerazione; lento ritorno alla linea di base; decelerazione bifasica; accelerazione secondaria prolungata dopo la decelerazione, con scarsa o assente variabilità, che supera la linea di base di almeno 20 bpme della durata di almeno 20 secondi; perdita della variabilitàdurante la decelerazione; ripresa della linea di base ad un livello inferiore; frequenza cardiaca fetale che scende sotto i 70 bpm per piùdi 60 secondi.

36 #perdita della accelerazione prima e dopo la decelerazione #perdita della variabilitàdurante la decelerazione

37 #ripresa della linea di base ad un livello inferiore #decelerazione bifasica (a W)

38 70 #frequenza cardiaca fetale che scende sotto i 70 bpm per piùdi 60 secondi #lento ritorno alla linea di base

39 #accelerazione secondaria prolungata dopo la decelerazione, con scarsa o assente variabilità, che supera la linea di base di almeno 20 bpme della durata di almeno 20 secondi

40 Frequenciesof specific pathologicfhr patterns duringthe first stageof labor Abnormal fetal heart rate tracing patterns during the first stage of labor: Effect on perinatal outcome A. J. Ob. Gyn. October 2001 Volume 185 Number 4

41 Per decelerazione prolungatasi intende un improvviso calo della FCF sotto la linea di base della durata di almeno 2 minuti, ma sempre inferiore ai 10 inferiore ai 10 minuti. Indispensabile ECG urgente per il personale

42 Caso clinico: Primigravida Primigravida, travaglio spontaneo a termine, augmentation (ossitocina) Dilatazione 6 cm

43 Ore 16.35: si attiva la S.O. Ore 16.40: visita, dilatazione 8 cm

44 Ore Dilatazione completa

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47 Ore 18.50: arresto della progressione della p.p. Si decide di applicare vacuum

48 Parto ore 19.01

49 Parto ore 19.01

50 Per tracciato sinusoidalesi intende una oscillazione regolare della variabilitàa lungo termine della linea di base, che ricorda un sinusoide. Questo pattern morbido, ondulato, che dura almeno 10 minuti, ha una periodicitàrelativamente stabile da 3 a 5 cicli per minuto ed una ampiezza di 5 15 bpm sopra e sotto la linea di base, solo raramente superiore; la variabilità di base è assente.

51 Per tracciato sinusoidalesi intende una oscillazione regolare della variabilitàa lungo termine della linea di base, che ricorda un sinusoide. Questo pattern morbido, ondulato, che dura almeno 10 minuti, ha una periodicitàrelativamente stabile da 3 a 5 cicli per minuto ed una ampiezza di 5 15 bpm sopra e sotto la linea di base, solo raramente superiore; la variabilità di base è assente. da: A. Ragusa, MI

52 Tracciato sinusoidale?

53 Tracciato sinusoidale? Nota: TC urgente, ph arteria 7.02

54 Il feto paga un prezzo al travaglio di parto in termini di consumo di basi e di adattamento Come arrivo al travaglio? Sono cresciuto bene o no? La mia placenta funziona bene? Ho abbastanza liquido? Il cordone ombelicale e libero o compresso? Quanta gelatina del Whartonc e?

55 Classificazione del tracciato cardiotocografico E difficile costruire uno schema classificativoanche partendo da evidenze precise riguardanti i singoli pattern E opportuno sottolineare che: -non esisteuna classificazione perfetta; -l interpretazione di un tracciato non puòessere disgiunta dal contesto clinico; la cardiotocografia, in riferimento agli esiti ipossicineonatali, ha una alta sensibilitàma una scarsa specificità

56 Linea Linea base base (bpm bpm) Variabilita Variabilita (bpm bpm) Decelerazioni Decelerazioni Accelerazioni Accelerazioni Rassicurante Rassicurante >5 Nessuna Presenti Non Non Rassicurante Rassicurante < 5 per >40 min e < 90 min Decelerazioni precoci Decelerazioni variabili Decelerazione singola prolungata L assenza di accelerazioni con un tracciato Anormale Anormale <100 >180 Sinusoid ale >10 min < 5 per >90 min Decelerazioni ni variabili atipiche Decelerazioni ni tardive Decelerazioni ni prolungate ripetute comunque normale ha un significato incerto Classificazione delle caratteristiche della Classificazione delle caratteristiche della Frequenza Cardiaca Fetale Frequenza Cardiaca Fetale

57 Classificazione delle Caratteristiche del Tracciato Cardiotocografico (CTG:) Normale: un CTG in cui tutti e 4 i parametri rientrano nella categoria rassicurante. Sospetto: un CTG in cui le caratteristiche rientrano in una delle categorie non rassicurantie le altre caratteristiche sono normali. Patologico: un CTG le cui caratteristiche rientrano in due o più delle categorie non rassicurantio una o piùdelle categorie patologico. Nei casi in cui il CTG rientra nella categoria sospettosospetto adottare misure conservative. Nei casi in cui il CTG rientra nella categoria patologico adoperarsi per l espletamento del parto.

58 In presenzadictg sospettoo patologico occorreavereun atteggiamento attivo : Manovre conservative Applicazione di vacuum Parto Cesareo Nota: parto operativo sempre accurata spiegazione del perch perchè, come e quando

59 Classificazione ACOG dei tracciati CTG National Institute of Child Health and Human Development, American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal Fetal Medicine Tre categorie

60 Categoria Iil tracciato CTG include tutte le seguenti caratteristiche: Frequenza cardiaca normale ( bpm) Normale variabilità Assenza di decelerazioni tardive o variabili Presenza od assenza delle accelerazioni

61 Categoria I: tracciatoconsiderato normale normale. E fortemente predittivo di un normale equilibrio acido base al momento della valutazione. Non sono consigliati provvedimenti specifici

62 Categoria II include una qualsiasi tra le seguenti caratteristiche: Linea di base Bradicardia non accompagnata da variabilità assente Tachicardia Variabilità < 5 bpm assente ma non accompagnata da decelerazioni ricorrenti

63 Accelerazioni assenza di accelerazioni indotte da stimolazioni del feto Decelerazioni periodiche o occasionali Decelerazioni variabili ricorrenti accompagnate da variabilità normale Decelerazioni prolungate > 2 min ma < 10 min Decelerazioni tardive ricorrenti con variabilità normale Decelerazioni variabili con altre caratteristiche, come lento ritorno alla linea di base o l accelerazione a gobba di dromedario

64 Categoria II: tracciato indeterminato. Tipologia di tracciato non predittivo di equilibrio acido base anomalo, per il quale non abbiamo 'prove a sostegno' efficaci per classificarlo in una delle altre due categorie. Questo tipo di tracciato richiede ulteriore richiede ulteriore valutazione e sorveglianza, tenendo anche in considerazione il contesto clinico.

65 Categoria IIIinclude tracciati con le seguenti caratteristiche: Assenza di variabilitàdella linea di base, con unoqualsiasi dei seguenti aspetti Decelerazioni tardive ricorrenti Decelerazioni variabili ricorrenti Bradicardia Tracciato sinusoidale

66 Categoria III: tracciato anormale. Sono tracciati predittivi di equilibrio acido base anormale nel momento dell osservazione. Necessitano di sollecita valutazione. In base alla situazione clinica, gli sforzi per risolvere risolvere sollecitamentele anomalie del tracciato devono includere (ma non si devono limitare a...) la somministrazione di ossigenoalla madre, il cambio di posturamaterna, la sospensione della stimolazione sospensione della stimolazione del travaglio, il trattamento dell ipotensioneipotensione materna

67 Caso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

68 Caso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

69 Caso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

70 Caso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

71 Caso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008

72 Caso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008 Con fatica e tempo, siamo riusciti a stroncarlo...

73 Ricapitoliamo: Se decelero vuol dire che ho qualche problema Se decelero a lungo e piùvolte il problema è maggiore. Se ho anche la variabilitàridotta èpeggio Se sono lontano dal parto e piu rischioso Se ci sono altri problemi (sono grosso, mamma è piccola..) Se il medico che mi segue il travaglio èanche un pò scarso Si sapeva che era IUGR con oligoamnios, in nullipara...

74 Altra situazione... da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008 variabilità, baseline, acceler >>> attenta osservazione

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