Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte in tutto il mondo 15 milioni di morti, ovvero il 30% dei decessi totali

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1 Malattie Cardiovascolari Una Epidemia Mondiale Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte in tutto il mondo 15 milioni di morti, ovvero il 30% dei decessi totali La malattia coronarica ha causato 7,2 milioni di morti in tutto il mondo nel 1996: 14% dei decessi totali Un terzo dei decessi nei paesi industrializzati Le malattie cerebrovascolari causano 4,6 milioni di decessi L Ipertensione colpisce 690 milioni di persone in tutto il mondo Paesi in via di sviluppo: si prevede un incremento del 28% nel numero di decessi per malattie cardiovascolari World Health Report 1997

2 Principali cause di morte in Italia Uomini Donne Altro Malattie sistema cardiocircolatorio Altro Malattie sistema cardiocircolatorio ,2% 27,8% 38,7% 48,4% 32,1% 23,8% Tumori Tumori Rapporti ISTISAN 2001

3 Principali cause di morte su base cardiovascolare in Italia <75 anni >75 anni Totale Infarto miocardico M (29%) (13%) acuto F (19%) (9%) Malattie ischemiche M (46%) (31%) del cuore F (32%) (25%) Malattie M (20%) (29%) cerebrovascolari F (28%) (31%) Malattie del sistema M cardiocircolatorio F Rapporti ISTISAN 2001

4 Distribuzione dei fattori di rischio CV in un campione randomizzato della popolazione italiana Dimensione campione: individui Pressione arteriosa (mmhg, media DS) Livello colesterolo (mg/dl, media DS) Uomini Donne Media standardizzata Borderline (%) 19,3 13,5 Ipertesi (%) 30,6 28,4 Ipertesi trattati (%) 50,8 70,0 Ipertesi trattati adeguatamente (%) 28,4 40,7 Media standardizzata Borderline (%) 36,8 34,5 Ipercolesterolemici (%) 22,3 25,9 Ipercolesterolemici trattati (%) 14,2 16,7 Attività fisica lavorativa sedentaria 35,6 19,4 Attività fisica nel tempo libero sedentaria 33,8 44,5 Abitudine al fumo di sigaretta 31,5 22,1 Obesità (IMC 30) 14,2 18,4 G Ital Cardiol 1999

5 Rischio CV Globale >20% in 10 anni, e contemporanea presenza di ipercolesterolemia (HC) * o ipertensione (HT) ** Stima del rischio secondo la funzione Framingham Valori espressi in milioni di individui Totale > 20% +HC +HT Uomini anni 13,6 3,2 2,7 1,1 Donne anni 14,6 0,5 0,5 0,2 Totale anni 28,1 3,7 3,2 1,3 *Col. Tot. 190 mg/dl; **PAS 140 mmhg e/o PAD 90 mmhg Ital Heart J 2001

6 Relazioni tra Ipertensione e gli altri Fattori di Rischio CV Uomini Donne 3 FR 22% 4+FR 8% Nessuno 19% 3 FR 20% 4+FR 12% Nessuno 17% 1 FR 26% 1 FR 27% 2 FR 25% 2 FR 24% Kannel WB, Am J Hypertens 2000;13(1 Pt 2):3S-10S

7 Principali fattori di rischio coronarico Non trattabili Età Familiarità per CHD Sesso maschile Trattabili Fumo di sigaretta Inattività fisica Ipercolesterolemia Bassi livelli del colesterolo HDL Ipertrigliceridemia Ipertensione Diabete ed insulino resistenza JAMA, 2001

8 Fumo di sigaretta e rischio di infarto miocardico In relazione al consumo Studio condotto su una popolazione di soggetti seguiti per 12,3 anni In relazione alla sospensione N.B. Il rischio di una persona che non abbia mai fumato è uguale ad 1 4 Uomini 4 Fumatori Ex-fumatori Donne Rischio Relativo 3 2 Rischio Relativo N= Mai Ex N di sigarette Anni dalla sospensione del fumo BMJ 1998 N Engl J Med 1985

9 Attività fisica e rischio di morte per qualunque causa In relazione al tipo di attività fisica Studio condotto su 434 coppie gemellari 1,2 1,0 Uomini Donne Rischio Relativo 0,8 0,6 0,4 0,76 0,66 0,62 0,24 0,2 0 Sedentaria Occasionale Allenamento regolare J Am Med Assoc 1998

10 Livelli di colesterolo sierico e rischio coronarico Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n= ) 150 Studio di Framingham (n=5.209) Morti per CHD in 10 anni (per 1000) Eventi cardiovascolari/1000 pazienti Colesterolemia (mg/dl) Colesterolemia (mg/dl) J Am Med Assoc 1986

11 Relazione tra i cambiamenti dei valori lipidici e gli eventi cardiovascolari Non è stata ancora definita la relazione quantitativa tra la dimensione della riduzione del colesterolo e la riduzione di CHD Tre modelli Lineare Soglia Curvilineo Circulation 1998

12 Effetto della pressione arteriosa sistolica e diastolica sulla mortalità per malattia coronarica (CHD) Studio MRFIT (n= ) * Mortalità per CHD per soggetti per anno , ,8 10, ,0 16,9 11, ,3 25,5 13,9 8, ,4 12,8 8,5 <70 25,3 12,6 9,2 80,6 43,8 38,1 25,2 24,9 11, <120 * Uomini di età anni, osservati per un periodo medio di 12 anni Neaton et al, Arch Intern Med 1992;152:56-64

13 Tasso di mortalità per Ischemia Cardiaca (IC) in decadi di età a rischio vs Valori pressori normali all inizio di ciascuna decade Mortalità per IC (rischio assoluto e IC 95%) Pressione Sistolica Pressione sistolica normale (mmhg) Età a rischio (anni) Mortalità per IC (rischio assoluto e IC 95%) Pressione Diastolica Pressione diastolica normale (mmhg) Età a rischio (anni) I tassi di mortalità sono rappresentati su una scala assoluta fluttuante ed ogni riquadro ha un area inversamente proporzionale all effettiva varianza del tasso di mortalità. I tassi di mortalità sono rappresentati su una scala assoluta fluttuante ed ogni riquadro ha un area inversamente proporzionale all effettiva varianza del tasso di mortalità. Ciascuna retta di regressione età-specifica è interpolata escludendo il punto all estrema sinistra (cioè immediatamente inferiore a 75 mmhg), in corrispondenza del quale il rischio si colloca significativamente al di sopra della linea di regressione stessa. Lancet 2002;360:

14 Ipertensione sistolica isolata (I.S.I.) e rischio di infarto miocardico acuto Incidenza media/anno/10000 pazienti I.S.I. assente I.S.I. presente Età (anni) J Drug Dev 1992

15 Mortalità cardiovascolare nel diabete 3 2,7 p=0,001 Rischio Relativo 2 1 1,0 1,5 1,8 0 Non diabetici senza infarto Non diabetici con infarto Diabetici senza infarto Diabetici con infarto Diabetes Care 2001

16 Rischio Relativo 2 1 Fattori di rischio coronarico nel diabete p<0,0001 1,0 1,79 1, p<0,0001 1,0 1,48 2,29 0 < >223 Colesterolo totale (mg/dl) 0 < >150 Colesterolo LDL (mg/dl) Rischio Relativo 1,2 0,8 0,4 1,0 0,87 p<0,0001 0, p<0,0001 1,0 1,63 1,93 BMJ ,0 < >45 Colesterolo HDL (mg/dl) 0 < >165 Trigliceridi (mg/dl)

17 Fattori di rischio coronarico nel diabete Eventi p=0, Rischio relativo 1,6 1,2 0,8 0,4 p=0,0032 1,0 1,52 1,82 Eventi < Press. sistolica (mmhg) 132 p=0, Rischio relativo 0 1,6 1,2 0,8 0,4 < Press. sistolica (mmhg) p=0,0016 1,41 1,0 1, Sigarette/die Diabetes Care 1993; BMJ Mai Ex Attuale Fumo

18 Il Rischio CV Globale Ipertensione PAS 165 mmhg x 1,9 x 2,6 x 4,5 x 3,5 x 2,3 Dislipidemia CT 5,4 mmol/l (210 mg/dl) x 1,3 Ipertensione PAS 195 mmhg x 3,0 x 5,3 x 8,7 x 5,2 x 2,9 Dislipidemia CT 6,1 mmol/l (235 mg/dl) x 1,7 Intolleranza al Glucosio x 1,8 Fumo x 1,7 Il rischio indicato è stato confrontato al rischio di un uomo di 40 anni non fumatore con CT 4,7 mmol/l (185 mg/dl), PAS 120 mmhg, e nessuna intolleranza al glucosio, ECG-LVH negativo, la cui probabilità di sviluppare una CVD è di 15/1000 (1,5%) in 8 anni Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill, 1977;

19 Effetto Additivo del Colesterolo e della PA Sistolica sul Rischio di Morte per CHD 34 N= Morti / pazienti-anno < < Neaton JD et al, Arch Intern Med. 1992;152:56-64

20 Impossibile visualizzare l'immagine. Impossibile visualizzare l'immagine. Lo studio MRFIT Interazione tra fattori di rischio Eventi coronarici fatali/10000/anno < Non Fumatori (n= ) <182 < Fumatori (n= ) <182 Am J Clin Nutr 1997

21 Euroaspire I e II Controllo terapeutico del Colesterolo Diagnosi Terapia con Ipocolesterolemizzanti Euroaspire I Euroaspire II Bypass Coronarico 63/281 (22,4%) 271/538 (50,4%) Angioplastica Cor. 68/299 (22,7%) 302/608 (49,7%) IM acuto 43/234 (18,4%) 286/537 (53,3%) Ischemia Acuta Miocardio 18/106 (17,0%) 124/317 (39,1%) Totale 192/920 (20,9%) 983/2000 (49,2%) Differenza (95% IC) 28,3% (24,8 a 31,6) Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001;357:

22 Conclusioni - 1 Le malattie cardiovascolari interessano un numero elevato di individui e rappresentano la causa di morte più frequente nel mondo occidentale Fra i fattori di rischio trattabili l ipercolesterolemia e l ipertensione sono fattori non dotati di soglia, ma ad andamento correlato crescente del rischio con l aumento del fattore Come stabilito dalle linee Guida, piuttosto che di ipercolesterolemia, si dovrebbe parlare di alterato assetto lipidico del singolo soggetto, in funzione del profilo di rischio del soggetto stesso

23 Conclusioni - 2 Nel paziente diabetico vi è un alto rischio cardiovascolare globale che può essere ridotto solo con interventi multipli Il buon controllo glicemico migliora alcuni fattori di rischio vascolare, riduce le complicanze microvascolari, ma non riduce in modo significativo il rischio cardiovascolare Il controllo terapeutico dell ipertensione e della dislipidemia riduce l incidenza di eventi cardiovascolari

24 Conclusioni - 3 I più recenti ed accreditati osservatori Nazionali ed Internazionali stabiliscono chiaramente che tanto si è fatto, ma ancora molto c è da fare, per la gestione ottimale dei soggetti ad alto rischio CV, nel controllo dei relativi fattori di rischio e nell impiego dei farmaci deputati a questo scopo

25 Dinamicità della placca Aumento dei lipidi Ossidazione lipidica Infezioni? Predisposizione genetica Statine Antiossidanti? Antibiotici? Infiammazione Riparazione Placca instabile Placca stabile Modificato da Weissberg (1999)

26 Fattori di Rischio per Malattia Coronarica e Ictus Ipotetica rappresentazione dell importanza relativa dei FR Malattia Vascolare Malattia Coronarica Ictus Ipertensione Ipercolesterolemia Delanty N et al, Stroke 1997;28:

27 MRFIT Rischio di malattia Cerebrovascolare e livelli sierici di colesterolo Mortalita a 6 anni dall Ictus in maschi caucasici (età: anni) Emorragia Subaracnoidea Emorragia Intracranica Ischemia 7 Mortalità a 6 anni corretta per Età < >280 Colesterolemia (mg/dl) Iso H et al, N Engl J Med 1989

28 Processo infiammatorio Arteria normale Attivazione endoteliale Progressione Complicanze Strie lipidiche Ateroma intramurale maturo Rottura cappuccio fibroso Placca fibrosa/ calcifica Erosione endoteliale NEJM, Rimodellamento Trombosi Stenosi Trombosi

29 LE CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN ITALIA

30 CARTE DEL RISCHIO SOGGETTI SENZA EVENTO CARDIO VASCOLARE SOGGETTI CON EVENTO CARDIO VASCOLARE

31 CARTE DEL RISCHIO PER SOGGETTI CHE NON HANNO AVUTO UN EVENTO CARDIOVASCOLARE

32 CARTE DEL RISCHIO Tali Carte sono state pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia e sono ricavate dai dati dello Studio Framingham

33 Rischio di malattia coronarica a 10 anni: popolazione non diabetica

34 Rischio di malattia coronarica a 10 anni: popolazione diabetica

35 CARTE DEL RISCHIO PER SOGGETTI CHE NON HANNO AVUTO UN EVENTO CARDIOVASCOLARE In base al testo della Nota 13 vengono considerati a rischio elevato i soggetti che hanno un rischio maggiore del 20% di incorrere in un evento cardiovascolare nei successivi 10 anni e che hanno valori di colesterolo tot. > 190 mg/dl o di colesterolo LDL > 115 mg/dl.

36 CARTE DEL RISCHIO PER SOGGETTI CON MALATTIA CARDIOVASCOLARE

37 CARTE DEL RISCHIO Tali Carte sono ricavate dai dati dello Studio GISSIprevenzione condotto su circa pazienti

38 Ischemia NO SI Ischemia NO SI Ischemia NO SI Ischemia NO SI > <-3 > <-3 > <-3 > <-3 > <-3 > <-3 > <-3 > <-3 Carta del rischio cardiovascolare per i pazienti con cardiopatia ischemica Normale funzione VS Uomini Disfunzione VS ETA > <50 Normale funzione VS Donne Disfunzione VS NO SI NO SI Aritmia NO SI NO SI > <-3 > <-3 > <-3 > <-3 > <-3 > <-3 > <-3 > <-3 Ischemia SI NO Ischemia SI NO Ischemia SI NO Ischemia SI NO Livelli di rischio: (morte, IMA, ictus a 4 anni) <2-3% 3.1-5% % % % Fattori di rischio Punti U D Ipertensione 2 2 Diabete 3 7 FC < > Fumo 4 9 C HDL <

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