L andamento del numero di segnalazioni spontanee nel periodo è illustrato nel grafico seguente:

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1 REGIONE LOMBARDIA CENTRO REGIONALE PER LA FARMACOVIGILANZA Dati sulla segnalazione spontanea in Lombardia nel 2009

2 Nella seguente relazione vengono presentati i dati provenienti dalle segnalazioni spontanee delle reazioni avverse da farmaci (ADR= Adverse Drugs Reaction) in Regione Lombardia nell anno Nel 2009 sono pervenute al Centro Regionale di Farmacovigilanza 5903 schede di sospette ADR, delle quali 2048, pari al 34,7%, si riferiscono ad eventi gravi. Popolazione: (fonte ISTAT) N schede pervenute: 5903 Tasso di segnalazione: 605 segnalazioni/milione di ab. Schede con reazioni gravi: 2048 (34,7%) L andamento del numero di segnalazioni spontanee nel periodo è illustrato nel grafico seguente: Fig.1: andamento temporale del n di segnalazioni/anno 2

3 Anno Tot.schede Normalizzando il dato per la popolazione residente, è possibile ricavare il tasso di segnalazione, che è passato da 88 per milione di abitanti nel 2000 a 605 nel 2009, secondo l andamento di seguito illustrato Fig. 2: andamento temporale del tasso di segnalazione. Anno Tasso di segnalazione Si conferma anche nel 2009 l aumento del tasso di segnalazione per milione di abitanti (+48% rispetto al 2008 e +261% rispetto al 2006). Le ragioni di tale incremento sono da individuare nell attività del Centro Regionale e nella prosecuzione dei progetti di Farmacovigilanza, finanziati dalla Regione Lombardia, con fondi dedicati AIFA. 3

4 L origine delle segnalazioni è illustrata nel grafico seguente: Farmacisti (20%) Medici ospedalieri (61%) medici ospedalieri mmg pls specialista farmacista infermiere Fig. 3: segnalazioni in percentuale divise per provenienza. Anche nel 2009 la maggior parte delle segnalazioni è pervenuta dai medici ospedalieri (3644 schede pari al 61%), che mantengono la stessa percentuale di ADR segnalate nell anno precedente. I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta hanno ulteriormente ridotto il numero di segnalazioni di reazioni avverse passando dal 6% del 2008 al 4% (286 segnalazioni totali nel 2009), con una consistente e costante riduzione (evidente soprattutto negli ultimi cinque anni). Anche per gli specialisti si è assistito ad un progressivo calo delle segnalazioni, passando da uno stabile 12%, mantenuto dal 2002 al 2006, ad un 6%, confermatosi anche nel Il 20% delle segnalazioni dei farmacisti, sono da attribuire prevalentemente alle attività dei monitor di farmacovigilanza ospedalieri che operano nell ambito di specifici progetti regionali; solamente 48 segnalazioni su 1292 effettuate dai farmacisti provengono da farmacie aperte al pubblico. Il divario tra il numero di segnalazioni provenienti dalle strutture ospedaliere e quello del territorio (MMG, PLS e specialisti) è chiaramente evidenziabile seguente sia come numero assoluto che come percentuale. 4

5 Anno Segnalazioni territorio Segnalazioni ospedale Anno % territorio % ospedale Si conferma anche quest anno che la riduzione della percentuale di segnalazioni relativa al territorio non è determinata dalla restrizione dell obbligatorietà della segnalazione alle sole reazioni gravi e non note secondo quanto previsto dal dl 219/06; infatti anche nel 2009, mentre gli ospedalieri hanno ridotto la percentuale di segnalazioni non gravi, i medici del territorio hanno mantenuto un numero elevato, rispetto al totale ospedale territorio Fig.6: percentuale delle segnalazioni non gravi sul totale per ospedale e territorio 5

6 Per quanto riguarda l esito delle reazioni, nel 43% dei casi (pari a 2519 segnalazioni) si è avuta una completa guarigione, dato aumentato rispetto a quello dello scorso anno (+5%). In 58 casi (1%) la reazione ha avuto esito fatale: a giudizio del segnalatore, in 9 pazienti il decesso era attribuibile al farmaco, in 18 il farmaco potrebbe aver contribuito, in 4 non era correlabile alla terapia; nei restanti 27 casi la causa del decesso è rimasta sconosciuta. Rispetto al 2008 il numero dei decessi è raddoppiato; le motivazioni possono essere ricercate nel fatto che è aumentato in modo considerevole anche il numero di segnalazioni in generale e che sono stati attivati nuovi progetti ad hoc di farmacovigilanza attiva che monitorano per esempio le ADR da farmaci oncologici, ritenuti responsabili di 21 casi di decesso. In 14 segnalazioni ad esito infausto i farmaci sospetti erano i dicumarolici, il cui profilo di rischio/beneficio, soprattutto nei soggetti anziani (età media di 75 anni), andrebbe riconsiderato. Nel 17% dei casi (1013 segnalazioni) non è riportato l esito della reazione in quanto non disponibile e questo rende meno apprezzabile la qualità complessiva della segnalazione e più difficile la definizione del nesso di causalità da parte del Centro Regionale. Nella successiva tabella viene riportato l andamento numerico delle segnalazioni, dal 2000 al 2009, per tutte le ASL e le strutture ospedaliere della regione Lombardia. Aziende Sanitarie Locali ASL Bergamo ASL Brescia ASL Como ASL Cremona ASL Lecco ASL Lodi ASL Mantova ASL Città di Milano ASL Milano ASL Milano ASL Milano ASL Pavia ASL Sondrio ASL Varese ASL Valle Camonica

7 Aziende Ospedaliere AO Ospedali Riuniti - Bergamo AO Bolognini - Seriate AO Ospedale Treviglio Caravaggio AO Spedali Civili - Brescia AO M.Mellini - Chiari AO Desenzano del Garda AO S.Anna - Como AO Ospedale Maggiore - Crema AO Istituti Ospitalieri - Cremona AO Ospedale di Circolo - Lecco AO G.Salvini - Garbagnate Milanese AO Ospedale Civile - Legnano AO Ospedale di Circolo - Melegnano AO F.B.F. - Milano AO G.Pini - Milano AO I.C.P. - Milano AO L.Sacco - Milano AO Niguarda - Milano AO S.Carlo - Milano AO S.Paolo AO S.Gerardo - Monza Ospedale Civile - Vimercate AO C.Poma - Mantova AO Valtellina e Valchiavenna AO Ospedale di Circolo Busto Arsizio AO S.Antonio Abate - Gallarate AO Fondazione Macchi - Varese AO Pavia AO provincia di Lodi IRCCS e ORC IRCCS Ospedale Maggiore - Milano IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia IRCCS Ist. Naz. Tumori - Milano IRCCS Istituto C.Besta - Milano IRCCS S.Raffaele - Milano IRCCS Ist. Eur. Oncologia - Milano

8 IRCCS e ORC IRCCS Istituto Mondino Pavia IRCCS I.N.R.C.A. - Casatenovo ORC S.Orsola - Brescia ORC Valduce - Como IRCCS S.Maria Nascente - Milano IRCCS Fondazione Maugeri - Pavia IRCCS La Nostra Famiglia - Bosisio IRCCS Centro Aux. It. - Milano IRCCS Fondazione Monzino - Milano IRCCS S.Giovanni di Dio - Brescia IRCCS Humanitas- Rozzano // // // // // // // // 6 34 IRCCS Policlinico San Donato // // // // // // // ORC Moriggia Pelascini - Gravedona ORC Sacra Famiglia Erba ORC S.Giuseppe - Milano Segnalazioni per principio attivo: In questa sede dobbiamo ricordare che non viene preso in considerazione il numero totale di schede di reazione avversa, bensì il numero di segnalazioni per principio attivo, che possono ovviamente superare il numero di schede in quanto ogni scheda può prevedere più di un principio attivo sospetto. Fatta questa premessa, nel 2009 la classe ATC J (Antimicrobici per uso sistemico) ha registrato il maggior numero di segnalazioni (3187 segnalazioni pari al 27% del totale); tale classe comprende tutti gli antimicrobici per uso sistemico, compresi i vaccini (1279 ADR pari al 40% della classe J ed al 11% del totale) ed in particolare il vaccino pandemico, per cui nel 2009 è stato attuato un monitoraggio attento delle reazioni avverse, che ha prodotto 403 segnalazioni. Nell ambito della classe J, scorporata dei vaccini, il principio attivo con il maggior numero di segnalazioni è l associazione amoxicillina+acido clavulanico, con 647 ADR. 8

9 Seguono i farmaci antineoplastici e immunomodulatori (L) con 2459 segnalazioni (20% del totale), probabile conseguenza dell attivazione del progetto sui farmaci oncologici. I farmaci del sistema nervoso (N) hanno totalizzato 1359 ADR (11% del totale) di cui il maggior numero di segnalazioni riguarda l acido acetilsalicilico (398 segnalazioni) mentre al quarto posto quest anno ci sono i farmaci della classe ATC B (Sangue ed organi emopoietici) per cui sono state fatte 1157 segnalazioni pari al 9% del totale. Nell ambito di questa classe il warfarin è il principio attivo con il maggior numero di segnalazioni (434), risultato, anche in questo caso, probabilmente favorito dall attivazione del progetto sul monitoraggio delle ADR da anticoagulanti orali. Per quanto riguarda i farmaci del sistema muscolo-scheletrico (ATC M), che troviamo al quinto posto come numero di segnalazioni (9% del totale), prevalgono i farmaci antinfiammatori ed in particolare il ketoprofene è il principio attivo con il maggior numero di segnalazioni (262) seguito dal diclofenac con 210 reazioni avverse. Nel grafico sottostante viene visualizzato l andamento delle segnalazioni delle classi ATC nel 2009: R H G S D P V C A B M N L J 9

10 Nella tabella seguente vengono indicati i 10 principi attivi con il maggior numero di segnalazioni, scorporato dai vaccini: principio attivo Segnalazioni amoxicillina + acido clavulanico 647 warfarin 434 acido acetilsalicilico 398 amoxicillina 378 rituximab 273 ketoprofene 262 diclofenac 210 ibuprofene 174 ciclofosfamide 161 paracetamolo 150 Nell ambito dei vaccini si registra il seguente andamento: Vaccino Segnalazioni vaccino influenza pandemica (H1N1) preparato con l'antigene di superficie inattivato, adiuvato 403 vaccino difterico, tetanico e pertossico adsorbito + vaccino epatitico B + vaccino poliomielite inattivato+ vaccino Haemophilus influenzae B coniugato (al tossoide tetanico) 194 vaccino pneumococcico polisaccaridico 149 vaccino morbillo, parotite e rosolia vivo 128 vaccino Papillomavirus umano (tipi 6,11,16,18) 67 vaccino difterico, tetanico e pertossico acellulare 52 vaccino meningococcico gruppo C coniugato con Corynebacterium diphteriae CRM vaccino influenza preparato con virus frammentati inattivato 38 vaccino difterico e tetanico adsorbito per adulti ed adolescenti 24 vaccino dell'epatite B (DNAr) 24 vaccino difterico e tetanico adsorbito 21 vaccino influenza (antigene di superficie adiuvato) inattivato 17 vaccino influenza inattivato preparato con virus integri 16 vaccino difterico adsorbito + vaccino tetanico adsorbito + vaccino pertossico acellulare adsorbito + vaccino poliomielite inattivato 16 vaccino epatitico A inattivato adsorbito 11 vaccino Papillomavirus umano (tipi 16,18) 10 vaccino influenza preparato con l'antigene di superficie inattivato 9 vaccino tetanico adsorbito 8 vaccino tifoideo polisaccaridico 7 vaccino febbre gialla vivo 7 vaccino inattivato dell'influenza (antigene di superficie, virosomiale) 6 vaccino varicella vivo 5 vaccino meningococcico polisaccaridico 5 vaccino colerico 5 vaccino tifoideo vivo per uso orale (ceppo Ty 21a) 3 vaccino tifoideo 3 vaccino epatitico B 3 vaccino difterico, tetanico e pertossico acellulare da biotecnologia 3 10

11 Conclusioni: L andamento delle segnalazioni di sospette reazioni avverse si conferma in crescita anche nel corso del In Regione Lombardia è stato ampiamente superato il gold standard richiesto dall OMS per un buon sistema di farmacovigilanza (300 segnalazioni per milione di abitanti/anno), ed anche la qualità delle segnalazioni è migliorata, in quanto si è assistito ad una crescita della percentuale di reazioni gravi, passata dal 22% del 2008 al 34,7% del L aumento del numero di segnalazioni è in larga misura attribuibile all attivazione di specifici progetti regionali. Questi progetti hanno avuto il pregio di risvegliare l interesse attorno alla farmacovigilanza, e di coinvolgere categorie di medici che tradizionalmente non erano coinvolte nella rilevazione delle reazioni avverse da farmaci. Il progetto Mereafaps (rilevazione delle reazioni avverse in Pronto Soccorso) ha avuto un ottimo risultato (oltre il 20% delle segnalazioni del 2009 in tutta Italia), tanto che è stato recepito come progetto multi regionale dall AIFA e da altre 7-8 regioni. Ma importantissimi sono anche i progetti che coinvolgono nella segnalazione gli oncologi, gli ematologi, i dermatologi, contribuendo anche ad una maggiore appropriatezza d uso dei farmaci. Una nota particolare merita il progetto FARMICAV per la rilevazione degli errori con i farmaci, che è condotto da tre centri antiveleni della Regione. Va segnalato il rischio che al termine dei progetti, la segnalazione non mantenga i livelli raggiunti durante il loro svolgimento, per cui fin d ora è importante sensibilizzare gli operatori sanitari. Si evidenzia anche la necessità, nell ambito degli stessi progetti, di porre particolare attenzione agli aspetti qualitativi della segnalazione spontanea, soprattutto per le reazioni gravi, curando in particolar modo la completezza e la congruità dei dati riportati nella scheda. Il Centro Regionale riveste un ruolo chiave nel controllo analitico della scheda nel suo insieme, valutando la congruità tra il cartaceo e la scheda telematica, ed in particolare correggendo eventuali errori di codifica delle reazioni avverse, secondo il dizionario MEDdRA; inoltre, come compito istituzionale, procede alla definizione del nesso di causalità secondo 11

12 l algoritmo di Naranjo di tutte le segnalazioni riportate nel territorio regionale. Un maggior coinvolgimento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta nel sistema di farmacovigilanza lombardo, si presenta, anche quest anno, come un obiettivo fondamentale per allargare la provenienza delle segnalazioni di reazioni avverse ed avere un quadro maggiormente definito della situazione non solo ospedaliera ma anche territoriale. Inoltre una buona qualità ed un numero adeguato di segnalazioni consente di generare precoci segnali d allarme che, una volta confermati, possono contribuire a meglio definire il profilo rischio/beneficio dei farmaci nelle reali condizioni d impiego. Resta di fondamentale importanza la sensibilizzazione continua dei medici e di tutti gli operatori sanitari, alla farmacovigilanza ed alla segnalazione spontanea in particolare, non come atto burocratico, ma come parte integrante della pratica clinica quotidiana. 12