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1 MODULO DI OFFERTA Al Direttore Generale della Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C.Besta di Milano Numero gara assegnato da Autorità Vigilanza: n CIG Codice Identificativo Gara: Lotto 1: n Lotto 2: n AAB Lotto 3: n C1 Lotto 4: n BAD Lotto 5: n Lotto 6: n Lotto 7: n A88 Lotto 8: n F7A Lotto 9: n Lotto 10: n CAF Lotto 11: n A6 Lotto 12: n C5D Il Sottoscritto... nato a... il.... residente a...via in qualità di legale rappresentante della Ditta con sede in..... N. tel Fax iscritta presso Ufficio del Registro Imprese di N iscrizione.... data iscrizione... Partita I.V.A Codice fiscale..... N codice Ditta P.A.T. (Posizione Assicurativa Territoriale) INAIL: N matricola aziendale P.C.I. (Posizione Contributiva Individuale) INPS:. 1

2 mediante questa offerta impegnativa, si obbliga a fornire a codesta Spettabile Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta ed agli enti aggregati interessati e meglio individuati nel Capitolato Speciale, alle condizioni tutte riportate nel Capitolato Speciale e negli atti di gara, i DM sottoindicati 1 (compilare solo i LOTTI per cui si intende partecipare): Tutti gli importi sono al netto dell I.V.A. LOTTO 1 Stimolazione cerebrale profonda Neurostimolatore tetrapolare con generatore di impulsi con estensione ed elettrodo di profondità tetra polare: n. 2 Elettrodi quadri polari, n. 2 estensioni di diverse dimensioni, n. 2 Generatori di impulsi a singolo canale 1. DM necessari per trattamento n. 38 pazienti (complessivi per i diversi enti) n. generatore di stimoli mod. Repertorio n..: importo cad. n. elettrodi mod. Repertorio n...: importo cad. n. cavi di connessione mod. Repertorio n...: importo cad. n. di... mod.. Repertorio n..: importo cad. n. di... mod.. Repertorio n..: importo cad. n. di... mod.. Repertorio n..: importo cad. n. di... mod.. Repertorio n..: importo cad. n. di... mod.. Repertorio n..: importo cad. TOTALE DM necessari per trattamento n. 38 pazienti: 2. DM necessari per n. 27 pazienti reimpianti (complessivi per i diversi enti) n. generatore di stimoli mod. Repertorio n..: importo cad. n. elettrodi mod. Repertorio n. : importo cad. n. cavi di connessione mod. Repertorio n. : importo cad. n. di... mod. Repertorio n. : importo cad. n. di... mod. Repertorio n.....: importo cad. n. di... mod. Repertorio n.....: importo cad. n. di... mod. Repertorio n.....: importo cad. n. di... mod. Repertorio n.....: importo cad. TOTALE per n. 27 reimpianti: 1 Indicato il fabbisogno presunto annuale. 2

3 Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 38 PAZIENTI e n. 27 REIMPIANTI: LOTTO 2 Neurostimolatore tetrapolare doppio canale con possibilità di stimolazione doppia ciclica + estensione ed elettrodi di profondità tetrapolare: n. 2 Elettrodi quadri polari, n. 2 estensioni di dimensioni diverse, n. 1 Generatore di impulsi bicanale 1. DM necessari per trattamento n. 45 pazienti (complessivi per i diversi enti) n. generatore di stimoli mod. Repertorio n..: importo cad. n. elettrodi mod. Repertorio n..: importo cad. n. cavi di connessione mod. Repertorio n...: importo cad. n. di... mod. Repertorio n...: importo cad. TOTALE DM necessari per trattamento n. 45 pazienti: 2. DM necessari per n. 48 pazienti reimpianti (complessivi per i diversi enti) n. generatore di stimoli mod. Repertorio n...: importo cad. n. elettrodi mod. Repertorio n..: importo cad. n. cavi di connessione mod. Repertorio n...: importo cad. TOTALE per n. 48 reimpianti: Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 45 PAZIENTI e n. 48 REIMPIANTI 3

4 LOTTO 3 Neurostimolatore ricaricabile: n. 2 Elettrodi quadri polari, n. 2 estensioni dimensioni diverse, n. 1 Generatore di impulsi Ricaricabile DM necessari per trattamento di n. 10 pazienti (complessivi per i diversi enti) n. generatore di stimoli mod. Repertorio n..: importo cad. n. elettrodi mod. Repertorio n...: importo cad. n. cavi di connessione mod. Repertorio n..: importo cad. n. di... mod. Repertorio n...: importo cad. Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 10 PAZIENTI LOTTO 4 Stimolazione sottocutanea Neurostimolatore a filo: n. 1 Generatore ricaricabile, n. 2 Elettrodi quadri o otto polari a filo di dimensioni diverse, n. 2 estensioni dimensioni diverse e sistema di ancoraggio dell elettrodo DM necessari per trattamento di n. 11 pazienti (complessivi per i diversi enti) n. generatore di stimoli mod. Repertorio n...: importo cad. n. elettrodi mod. Repertorio n...: importo cad. n. cavi di connessione mod. Repertorio n...: importo cad. Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 11 pazienti 4

5 LOTTO 5 Stimolazione occipitale Neurostimolatore a filo: n. 1 Generatore doppio canale non ricaricabile, n. 2 Elettrodi quadri polari a filo diverse misure, n. 2 estensioni dimensioni diverse DM necessari per trattamento n. 8 pazienti (complessivi per i diversi enti) n. generatore di stimoli mod. Repertorio n...: importo cad. Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 8 PAZIENTI DM necessari per n. 5 pazienti reimpianti (complessivi per i diversi enti) n. generatore di stimoli mod. Repertorio n...: importo cad. n. elettrodi mod. Repertorio n...: importo cad. n. cavi di connessione mod. Repertorio n...: importo cad. n. di... mod. Repertorio n...: importo cad. n. di... mod. Repertorio n...: importo cad. n. di... mod. Repertorio n...: importo cad. n. di... mod. Repertorio n...: importo cad. TOTALE per n. 5 reimpianti: Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 8 PAZIENTI e n. 5 REIMPIANTI LOTTO 6 Stimolazione spinale Neurostimolatore ricaricabile a piattina: n. 1 Generatore ricaricabile, n. 1 Elettrodo spinale multiplo a piattina, n. 1 estensione dimensioni diverse 5

6 DM necessari per trattamento n. 9 pazienti (complessivi per i diversi enti) Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 9 PAZIENTI DM necessari per n. 2 pazienti reimpianti (complessivi per i diversi enti) TOTALE per n. 2 reimpianti: Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 9 PAZIENTI e n. 2 REIMPIANTI LOTTO 7 Neurostimolatore ricaricabile a filo: n. 1 Generatore ricaricabile, n. 1 Elettrodo spinale multiplo a filo, n. 1 estensione dimensioni diverse DM necessari per trattamento di n. 2 pazienti 6

7 Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 2 pazienti LOTTO 8 Neurostimolatore a piattina: n. 1 Generatore non ricaricabile, n. 1 Elettrodo spinale multiplo a piattina, n. 1 estensione dimensioni diverse DM necessari per trattamento n. 23 pazienti (complessivi per i diversi enti) Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 23 PAZIENTI DM necessari per n. 12 pazienti reimpianti (complessivi per i diversi enti) TOTALE per n. 12 reimpianti: 7

8 Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 23 PAZIENTI e n. 12 REIMPIANTI LOTTO 9 Neurostimolatore a piattina: n. 1 Generatore non ricaricabile, n. 1 Elettrodo spinale multiplo a piattina, n. 1 estensione dimensioni diverse DM necessari per trattamento n. 3 pazienti (complessivi per i diversi enti) Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 3 PAZIENTI DM necessari per n. 6 pazienti reimpianti (complessivi per i diversi enti) TOTALE per n. 6 reimpianti: Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 3 PAZIENTI e n. 6 REIMPIANTI 8

9 LOTTO 10 Neurostimolatore a filo: n. 1 Generatore non ricaricabile, n. 1 Elettrodo spinale quadripolare, n. 1 estensione dimensioni diverse DM necessari per trattamento di n. 1 paziente Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 1 paziente Sistemi di infusione intratecale di farmaco LOTTO 11 Sistema di infusione intratecale di farmaco programmabile compatibile con RM fino 3 tesla con catetere intradurale armato in due pezzi DM necessari per trattamento n. 12 pazienti (complessivi per i diversi enti) n. sistema di infusione mod. Repertorio n....: importo cad. Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 12 PAZIENTI 9

10 Stimolazione corticale LOTTO 12 Neurostimolatore a piattina: n. 1 Generatore non ricaricabile, n. 1 Elettrodo a piattina, n. 1 estensione dimensioni diverse DM necessari per trattamento n. 9 pazienti (complessivi per i diversi enti) Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 9 PAZIENTI DM necessari per n. 6 pazienti reimpianti (complessivi per i diversi enti) TOTALE per n. 6 reimpianti: Importo complessivo DM necessari per trattamento n. 9 PAZIENTI e n. 6 REIMPIANTI La fornitura sarà aggiudicata per singoli LOTTI. ***** 10

11 Per ciascun Lotto, gli offerenti dovranno proporre UNA SOLA offerta: non potranno, pena l esclusione, presentare offerte condizionate o parziali o alternative o espresse in modo indeterminato. NOTA BENE: 1. Le Ditte concorrenti dovranno quotare singolarmente quanto necessario per singolo impianto completo. Gli eventuali programmatori necessari dovranno essere forniti in comodato d uso gratuito per tutto il periodo contrattuale. Inoltre, per la sola AO Ospedali Riuniti di Bergamo, in riferimento ai lotti 1 e 2, dovranno essere forniti in comodato d uso anche i sistemi di monitoraggio neurofisiologico per stimolazione cerebrale profonda pluritraccia, la micro guida a 5 tracce, il sistema di fusioni immagini e targettaggio per studio e programmazione della traiettoria per posizionamento di elettrodi corticali profondi, nonché, in riferimento al lotto 11 il sistema di monitoraggio in telemetria. 2. Per tutti i Lotti, tutto quanto riferibile al DM oggetto della presente gara, non espressamente indicato e/o quotato, ma necessario per l impianto, si intenderà a carico dell Aggiudicatario. Ai sensi dell Art. 86 D.Lgs 163/2006, c. 5 2, si comunica che i prezzi offerti sono giustificati dai seguenti elementi: economia procedimento fabbricazione rispetto norme di sicurezza e condizioni di lavoro costo del lavoro altro:..... *** Ai fini fiscali, il sottoscritto dichiara che la sede dell'ufficio delle Imposte Dirette territorialmente competente è... e che, in caso d'aggiudicazione della fornitura, legittimo intestatario dei mandati di pagamento sarà il Signor nella sua qualità di... oppure Istituto Bancario oppure Conto Corrente Postale IBAN.. Luogo e data Il sottoscritto, inoltre, consapevole In fede (Firma del legale rappresentante) della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l Impresa rappresentata decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, Luogo e data In fede (Firma del legale rappresentante) All'offerta, deve essere allegata fotocopia del documento d'identità del dichiarante, ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000 Informativa ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs 196/ Le offerte sono corredate, sin dalla presentazione, delle giustificazioni di cui art. 87, c. 2 relative alle voci di prezzo che concorrono a formare l'importo complessivo posto a base di gara. La Fondazione effettuerà tutti i necessari controlli. 11

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