MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE. Corso di Laurea Medicina e Chirurgia AA 2009 / 2010

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1 MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE Corso di Laurea Medicina e Chirurgia AA 2009 / 2010

2 MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE riguardano LE CLASSICHE MALATTIE VENEREE ed altre patologie A LOCALIZZAZIONE GENITALE O NON SOSTENUTE DA AGENTI TRASMESSI ATTRAVERSO IL RAPPORTO SESSUALE.

3 Malattie veneree Lue Gonorrea Ulcera molle Linfogranuloma venereo Granuloma inguinale ( Donovanosi ) Uretriti Altri agenti trasmessi sessualmente HIV HBV Altre malattie a localizzazione genitale Chlamidia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Infezioni erpetiche HSV-2, HSV-1 Condilomi acuminati Papovavirus ( HPV ) Vaginiti Trichomonas vaginalis, CMV, HAV, Poxvirus (mollusco contagioso), ± HCV Gardnerella, Candida albicans, Mobinculus

4 SIFILIDE Complessa malattia sistemica con manifestazioni cliniche proteiformi, sostenuta da Treponema pallidum. Il decorso clinico è caratterizzato da: 1) incubazione ~ 3 settimane 2) fase primaria con lesioni ulcerative non dolenti e linfoadenopatia regionale 3) fase batteriemica florida con segni muco-cutanei e interessamento parenchimale 4) fase latente sub-clinica, con positività sierologia 5) fase terziaria con malattia progressiva ( neurologica, cardio - vascolare.. )

5 SIFILIDE Compare in Europa dopo scoperta Americhe Diffusione per movimento eserciti 1500 prime segnalazioni Endemia costante fino ai nostri giorni 1905 Identificazione patogeno 1910 Utilizzo farmaco preparato 606 Paul Ehrlich Penicillina

6 SIFILIDE IN USA in era pre - HAART

7 SIFILIDE IN USA In era pre - HAART

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10 SIFILIDE Olanda Nb: Perdita percezione rischio di contrarre infezione HIV

11 SIFILIDE note epidemiologiche The prevalence of gonorrhoea and syphilis and that of HIV infection among heterosexuals has been increasing in many European countries since 1995 (Nicoll A, Hammers FF, BMJ 2002) SEGNALATI IN EUROPA FOCOLAI EPIDEMICI A TRASMISSIONE ANCHE ETEROSESSUALE (Rotterdam, Cambridge, Germania ) INFEZIONE IN GRAVIDANZA A MOSCA: 0.02% nel 1990; 1.10% nel 1998 (Rieder G., Sex Trans Infect 2000) SIFILIDE CONGENITA RIAFFIORANTE IN METROPOLI EUROPEE E NORD AMERICANE ( Walker DG, Lancet Infect Dis 2002; Richardson MP, Commun Dis Public Health 2002 )

12 SIFILIDE Eziologia Famiglia Spirochetaceae, genere Treponema ( altri generi Borrelia, Leptospira ) Batteri allungati, filiformi, 5-10µ x µ elicoidali, mobili, con spire. Non coltivabili in vitro Non si colorano con i comuni coloranti Evidenziabili nei tessuti fissati mediante impregnazione argentica Possono essere messi in evidenza da materiale patologico all esame microscopico in fondo oscuro. Sopravvivenza ore Contatti sessuali non protetti Via transplacentare Infezione perinatale (canale del parto) Trasmissione

13 Treponema pallidum

14 SIFILIDE SIFILIDE ACQUISITA trasmissione sessuale Forme precoci ( early ) Sifilide primaria secondaria Lue latente precoce ( 1 aa CDC 2 aa WHO ) Forme tardive ( late ) Lue latente tardiva Sifilide terziaria cutanea cardiovascolare neurosifilide SIFILIDE CONGENITA trasmissione transplacentare ± canale del parto

15 SIFILIDE Storia naturale dell infezione da T. pallidum INGRESSO mucose, ± cute abrasa INCUBAZIONE ~ 21 gg (3-90) in relazione carica infettante FORMA PRIMARIA DISSEMINAZIONE FORMA SECONDARIA al punto di ingresso sistemica, specie SNC e umor acqueo segni costituzionali, muco-cutanei, parenchimali ( elevata carica batterica nel torrente circolatorio e nei parenchimi )

16 ELABORAZIONE RISPOSTA IMMUNE ( Th1 vs Th2 condiziona evoluzione ) FASE LATENTE SIFILIDE Storia naturale dell infezione da T. pallidum (segue) POSSIBILI RECIDIVE DI FORME SECONDARIE NON TRATTATE nei primi 4 aa (¾ nel 1 anno) FORME TERZIARIE ( ~ 25% nei non trattati ) Lesioni nei vasa vasorum di aorta e arterie CNS.

17 SIFILIDE PRIMARIA Clinica Nella donna : grandi e piccole labbra, clitoride, meato uretrale, cervice, area perianale Nel maschio: prepuzio, solco balano prepuziale, area perianale. LESIONE PAPULOSA UNICA NON DOLENTE NE DOLORABILE RAPIDA TENDENZA ALLA EROSIONE CENTRALE EVOLUZIONE SCLEROTICA DELLA LESIONE CONSISTENZA DURA, BASE PULITA ESSUDATO RICCO DI TREPONEMI LINFOADENOPATIA REGIONALE, NON SUPPURATIVA GUARIGIONE IN 2-8 SETTIMANE FORME ASINTOMATICHE / PAUCI SINTOMATICHE

18 MST ulcerative Sifilide

19 Sifilide primaria o iniziale La lesione può essere anche tanto piccola da passare inosservata Distanza dall infezione: giorni (media 21 giorni)

20 353 MILIONI nello stesso rapporto si sottolinea che la maggior parte dei casi di MST nei Paesi a sviluppo avanzato si verificano durante viaggi internazionali Fonte: International Travel and Health (WHO, 2000) MST NEL MONDO (episodi curabili) Sifiloma del meato

21 Lue primaria e condilomi acuminati in una donna del Marocco. Sifilosclerosi bilaterale dell asta.

22 SIFILIDE PRIMARIA DIAGNOSI. Esame diretto dell essudato in microscopia a fondo scuro, con IF Ab monoclonali. Test sierologici non necessariamente positivi!

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24 SIFILIDE SECONDARIA Clinica A 2-8 settimane dalla lesione primaria ( raramente coesistente ) RASH MACULOSO, MACULOPAPULOSO, PAPULOSO ( roseoliforme ) Inizia al tronco e alla radice degli arti Non risparmia palma delle mani e pianta dei piedi Evoluzione verso i condilomi piani ( genitali e regione delle pieghe ) per allargamento, coalescenza ed erosione delle papule. SEGNI COSTITUZIONALI ( malessere, febbre, anoressia, cefalea...) SEGNI PARENCHIMALI CNS (40%) con meningite/meningismo, Fegato con epatite, Rene con glomerulonefrite Occhio con uveite.. DIAGNOSI SIEROLOGICA ( positività test treponemico e non treponemico ) NB: tendenza alla recidiva se non trattata!

25 Lue secondaria varicelliforme in un transessuale colombiano.

26 Sifilide secondaria Distanza dall infezione 6-8 settimane

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31 SIFILIDE LATENTE FASE LATENTE PRECOCE ( 1 2 aa ) Positività sierologica ( test treponemico + non treponemico ) Possibili recidive nei non trattati FASE LATENTE TARDIVA ( > 1 2 aa ) Resistenza dell ospite a reinfezioni o recidive ( dopo 4 aa. ) Non diffusore oltre 4 aa dal contagio! Possibile riattivazione in gravidanza nelle donne non trattate anche dopo 4 aa!

32 SIFILIDE TERZIARIA Clinica FORME CUTANEE gomme, sifilodermi ( anche vulva e collo uterino ) FORME aortite luetica CARDIOVASCOLARI ( Evoluzione anche aneurismatica ) NEUROLUE asintomatica ( solo anormalità CSF, cellule o proteine ) Meningovascolare (endoarterite ) Parenchimatosa ( interessamento neuronale, corteccia cerebrale, vie midollari posteriori )

33 SIFILIDE CONGENITA Infezione diaplacentare ( rara prima del 4 mese ) Nb: il trattamento precoce della madre, anche in gravidanza, impedisce l infezione del nascituro! SIFILIDE FETALE ( aborto, mortinatalità, poliidramnios..) SIFILIDE CONGENITA PRECOCE ( malattia neonatale o nei primi mesi di vita ) INFEZIONE LATENTE ( estrinsecazione oltre i 2 aa lue latente tardiva )

34 SIFILIDE CONGENITA Clinica SIFILIDE CONGENITA PRECOCE Quadro setticemico Rash maculo papulare desquamativo, rash vescicolo- bolloso, spesso preceduto da rinite. Anemia, trombocitopenia, epato-splenomegalia, ittero Anormalità scheletriche ( osteocondrite, pericondrite, naso, metafisi ) SIFILIDE CONGENITA TARDIVA Cheratite interstiziale Deficit acustici neurosensoriali Ritardo mentale Neurosifilide ( simil adulto ) Artropatia ricorrente

35 SIFILIDE IN GRAVIDANZA Ampia gamma di problematiche COMPLICANZE MATERNE POLIDRAMNIOS, ABORTO, PARTO PRETERMINE COMPLICANZE FETALI COMPLICANZE NEONATALI IDROPE, PREMATURITA, DISTRESS FETALE, MORTINATALITA, SIFILIDE FETALE MORTE NEONATALE, SIFILIDE CONGENITA PRECOCE, SEQUELE TARDIVE

36 SIFILIDE IN GRAVIDANZA Lue congenita per infezione contratta dalla madre sia prima che dopo il concepimento GRAVIDANZA IN DONNA CON LUE NON TRATTATA Rischio di trasmissione durante sifilide precoce ~ % Rischio di trasmissione in fase latente tardiva ~ 10 % Prevalente espressione clinica sifilide congenita latente tardiva LUE CONTRATTA IN GRAVIDANZA Rischio complessivo di trasmissione ~ 100% Espressione clinica: Aborto o mortinatalita ( ~ 50%) Sifilide congenita precoce ( primi 6 mesi ) Sifilide congenita tardiva ( 3 trimestre )

37 SIFILIDE IN GRAVIDANZA Management End point RISOLUZIONE INFEZIONE MATERNA PREVENZIONE SIFILIDE CONGENITA CURA SIFILIDE FETALE

38 1 trimestre 28a settimana SIFILIDE IN GRAVIDANZA Management Screening sierologico (USA) Consente di evitare la lue congenita! Non evidenzia le forme precocissime Non è utile per forme contratte dopo ± al momento del parto

39 SIFILIDE PRECOCE IN GRAVIDANZA Prevenzione sifilide congenita LINEE GUIDA DI TERAPIA IN GRAVIDANZA IL TRATTAMENTO DELLA SIFILIDE IN GRAVIDANZA NON SI DISCOSTA DA QUELLO DEL SOGGETTO ADULTO NORMALE. ALTERNATIVE TERAPEUTICHE ALLA BENZATINA PENICILLINA SONO CEFTRIAXONE 500 mg im O AZITROMICINA 500 mg os PER GG. IL NEONATO DA MADRE SIEROPOSITIVA VA POI TRATTATO CON BENZATINA PENICILLINA G u.tà/ kg. IM.

40 SIFILIDE Diagnosi METODI DIRETTI Microscopia in campo scuro IF diretta con Ab monoclonali PCR ( lue congenita, neurosifilide, reinfezioni )

41 SIFILIDE Diagnosi METODI INDIRETTI Test non treponemici VDRL, RPR ( antigeni cardiolipidici ) (non specifici) Positivizzazione precoce Correlazione con attività di malattia Persistente positività in forme secondarie e negli stadi iniziali di latenza. Negativizzazione dopo trattamento efficace. ~ 25% di negativizzazioni tardive in non trattati! Test treponemici TPHA, FTA, FTA-abs (specifici) Positivizzazione più tardiva Memoria immunologia Specificità di reazione!

42 LUE PRECOCE SIFILIDE Terapia Benzatina penicillina G 2.4 milioni u.tà i.m. una tantum o doxiclina 100 mg x 2 os per 15 gg LUE LATENTE TARDIVA Benzatina penicillina G 2.4 milioni u.tà i.m. ogni 7 gg per 3 v doxiciclina 100 mg x 2 os per 28 gg

43 SIFILIDE Terapia NEUROLUE, FORME CARDIOVASCOLARI Penicillina G cristallina i.v milioni /die per 14 gg doxiciclina 200 mg x 2 per gg Nb: La reazione di Jarisch-Herxheimer è una reazione sistemica che insorge entro 2 ore dall inizio di un trattamento efficace con antibiotici, in particolare penicillina. Consiste in un esordio improvviso di febbre, in mialgie, in cefalea, tachicardia, vasodilatazione con flush, e tendenza alla ipotensione! E particolarmente frequente nel trattamento delle forme secondarie ( 70-90% ), ma può occorrere a ogni stadio ( 10-25% ).

44 GONORREA MALATTIA INFETTIVA SESSUALMENTE TRASMESSA CARATTERIZZATA DA FLOGOSI PURULENTA A LOCALIZZAZIONE URETRALE (scolo), ENDOCERVICALE, PERIANALE, ( FARINGEA ). E SOSTENUTA DA Neisseria gonorrhoeae

45 Italia

46 GONORREA Agente eziologico Neisseria gonorrhoeae, diplococco Gram provvisto di pili ; dd con Neisseria meningitidis in base a fermentazione zucchero maltosio ( + N. meningitidis, - N. gonorrhoeae ) Epidemiologia trasmissione sessuale (vaginale/anale) > orogenitale efficiente trasmissione durante il parto! ~ 10% penicillino R ( USA ) ~ 10% tetraciclino R ( USA ) > 30% fluorochinoloni R ( Africa, Filippine, Australia )

47 GONORREA Manifestazioni cliniche Incubazione: uretrite 2 5 gg (1-10% asintomatici ) cervicite 5-10 gg ( 20-40% asintomatiche) Scolo uretrale, disuria, tenesmo vescicale ( maschio ) Perdite vaginali, prurito (femmina ) Tenesmo rettale in relazione a localizzazione specifica! ( faringite, spesso decorso asintomatico ) Altre localizzazioni / complicanze Epididimite acuta Congiuntivite purulenta Malattia infiammatoria pelvica (PID) ( Endometrite, salpingite, ascesso tuboovarico, peritonite secondaria ) Infezione disseminata ( poliartrite + dermatite) rara, patogenesi come meningococcemia

48 MST essudative nell uomo sindrome uretrale acuta prurito da irritazione del meato e secrezione uretrite gonococcica (da Neisseria gonorrhoeae) uretrite non gonococcica (da Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum)

49 Cervicite acuta gonococcica

50 Uretrite gonococcica Esame diretto da essudato

51 GONORREA Terapia forme non complicate Ceftriaxone 250 mg IM o Ciprofloxacina 500 mg os una tantum + Azitromicina 1 gr os o Doxiciclina 100 mg x 2 per 7 gg. Nb: IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO DEI PARTNERS DELLE PRECEDENTI 2-4 SETTIMANE.

52 INFEZIONI DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS URETRITI, CERVICITI - PID LINFOGRANULOMA VENEREO (LGV) TRACOMA ( non sessualmente trasmesso, congiuntivite follicolare cronica! ) INFEZIONI PERINATALI

53 Agente eziologico Chlamydia trachomatis INFEZIONI DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS, parassita intracellulare obbligato Genere Chlamydia, specie trachomatis ( altre C. psittaci, C. pneumoniae ) Due acidi nucleici, Cell wall 3 sierovar per LGV ( L 1, L 2, L 3 ) 12 sierovar per Tracoma e uretriti (A-K) Dd con C. psittaci e C. pneumoniae

54 Stima dell incidenza annuale di alcune MST nel mondo Chlamydia: 97 milioni Fonte: International Travel and Health (WHO,2000)

55 INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS Uretriti Cerviciti Spesso infezioni asintomatiche 30-50% di uretriti non gonococciche 50% di uretriti post gonococciche ( ~ 10-20% Ureaplasma urealyticum, ~ 10% T. vaginalis ) immunotipi D, E, F, G, H, I, J, K Incubazione 7 14 gg Uretrite con essudato meno purulento di infezione gonococcica Cervicite e uretrite con disuria, perdite vaginali Proctite e proctocolite

56 INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS Uretriti Cerviciti Complicanze o manifestazioni primarie Epididimiti e prostatiti Endometriti e salpingiti ( PID Malattia infiammatoria pelvica ) Artriti reattive ( Sindrome di Reiter ) Terapia Doxiciclina Azitromicina 100 mg x 2 per 7 gg 1 gr per os una tantum In forme complicate terapia per gg ( PID > 14 gg! )

57 INFEZIONI DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS SESSUALMENTE TRASMESSE Linfogranuloma venereo MALATTIA INFETTIVA SESSUALMENTE TRASMESSA SOSTENUTA DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS, sierovar L 1, L 2, L 3. E RARA NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI. Periodo di incubazione ~ 20 gg ( 3-30 giorni )

58 Linfogranuloma venereo Tre stadi evolutivi. 1 stadio: papula o piccola ulcera su genitali esterni o uretra. Rapida guarigione! 2 stadio: linfoadenopatia distrettuale (mono o bilaterale) con segni sistemici. Linfonodi inguinali ingrossati, separati dal legamento inguinale, dolenti, fluttuanti. Periadenite eritema cute sovrastante, coalescenza linfonodale, evoluzione suppurativa ± rottura spontanea. Febbre, brivido, anoressia, cefalea, artromialgie! 3 stadio Guarigione con cicatrizzazione, segno del solco tra linfonodi sovra e sotto legamento inguinale. Possibile abnorme drenaggio linfatico. Dd: sifilide, ulcera molle, infezione erpetica, linfoma.

59 Linfogranuloma venereo con adenite inguinale in paziente del Centro Africa. Linfogranuloma venereo: evidente il fenomeno suppurativo inguinale.

60 Linfogranuloma venereo Endemico in aree asiatiche, africane e caraibiche Etiologia: Chlamydia trachomatis L1-L2-L3 erosione fugace in sede di inoculo linfoadenopatia inguinale bilobata fistolizzazione multipla TERAPIA tetracicline 2 g/die per 21 gg

61 Linfogranuloma venereo Terapia Doxiciclina 100 mg x 2 al dì Claritromicina 500 mg x 2 al dì Trattamento per 21 gg

62 ULCERA MOLLE MALATTIA SESSUALMENTE TRASMESSA, DENOMINATA ANCHE CANCROIDE, CARATTERIZZATA DALLA COMPARSA DI LESIONI ULCERATIVE GENITALI. E SOSTENUTA DA Haemophilus ducrey.

63 ULCERA MOLLE Manifestazioni cliniche Incubazione 2-10 gg ( diverse settimane ) Localizzazione genitale / perianale Ulcera o ulcere dolenti, fondo granulomatoso, alone eritematoso, fondo sottominato linfoadenopatia, generalmente monolaterale, dolente, tendenza alla periadenite (50%)

64 ULCERA MOLLE Diagnosi clinica difficile! dd con sifilide, herpes simplex, granuloma venereo! Diagnosi microbiologica! Isolamento Fattore X pos, Fattore V neg. Terapia Claritromicina R 500 mg al dì per 7 gg ceftriaxone 500 mg, ciprofloxacina, SMT/TMX come alternative Trattamento dei contatti sessuali!

65 MST ulcerative: ulcera molle Agente eziologico: Haemophilus ducreyi streptobacillo Gram - Infezione endemica nell area Caraibica e Africa sub-sahariana

66 Herpes Simplex Virus Eziologia Famiglia Herpesviridae Diametro nm DNA a doppia elica Nucleocapside a simmetria icosaedrica, 162 capsomeri, circondato da un involucro lipoproteico. Omologia del 50% dei genomi di HSV1 e HSV2

67 Herpes Simplex Virus eziologia I due tipi virali differiscono per caratteristiche antigeniche, biochimiche e per la localizzazione prevalente nell organismo Tipo1 isolato dall orofaringe, lesioni cutanee della parte superiore del corpo (sopra il diaframma), dall encefalo (encefalite) Tipo 2 isolato dai genitali, lesioni cutanee metà inferiore del corpo (sotto il diaframma), dal liquor in corso di meningite sierosa.

68 HSV 2: Epidemiologia HSV2 : trasmissione per contatto sessuale. Età giovanile- adulta. Inversamente proporzionale al livello socioeconomico. Lesioni ai genitali o metà inferiore del corpo Il neonato può infettarsi passando per il canale del parto e sviluppare una infezione generalizzata

69 Infezione erpetica primaria

70 HPV ( Human Papillomavirus ) Virus DNA, doppia elica, capside icosaedrico, 55 nm Famiglia Papovaviridae ~ 80 tipi infettano uomo ~ 40 tipi infettano mucose genitali ~ 15 tipi a rischio oncogeno

71 Infezione da HPV Evoluzione Tipi basso rischio oncogeno ( 6, 11 ) Condilomi genitali Regressione Terapia Tipi alto richio oncogeno ( 16, 18 ) Infezione della cervice CIN I-II CIN II-III Regressione Carcinoma cervice

72 Cervical intraepithelial neoplasia ( CIN ) Displasia cervicale, forma pre cancerosa dovuta a trasformazione e crescita abnorme delle cellule squamose cervice CIN 1 modica displasia, lesioni intraepiteliali squamose di basso grado. 1/3 basale epitelio CIN 2 moderata displasia ai 2/3 basali dell epitelio CIN 3 severa displasia a più di 2/3 basali carcinoma in situ

73 HPV Evoluzione clinica TIPI DI LESIONI Verruche volgari Verruche plantari e palmari Verruche dei macellai Verruche piane Verruche genitali (condilomi acuminati) Papilloma laringeo giovanile cute, sedi varie mani, piedi mani cute, sedi varie laringe SEDE Cervice uterina, vulva, pene 2,4 1,2, ,11 6,11 TIPI DI HPV LESIONI MALIGNE Verruche piane Papulosi Neoplasia intraepiteliale premaligna carcinoma Papilloma/carcinoma Epidermodisplasia verruciforme cute vulva, pene cervice uterina, pene cervice uterina, pene laringe Cute, sedi varie ,11,16,18,31,40,42,44 16,18 16 molti tipi, tra i quali 5,8,9,10,12,14,15,17,19

74 Nelle verruche benigne e nelle lesioni preneoplastiche il genoma di HPV stato di episoma Nelle lesioni carcinomatose nel genoma dell ospite integrato Questo significa che l integrazione del DNA virale è importante per la trasformazione maligna NB: Episoma: elemento genetico a DNA separato da quello dell ospite. Può uscire dall ospite per meccanismo litico. Può integrarsi attraverso processo di ricombinazione in un cromosoma

75 HPV Storia naturale La più frequente MST Storia naturale condizionata da interazione difese di ospite agente infettante Evoluzione: a ) regressione b ) persistenza c ) progressione

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77 HPV Patologia umana Verruche cutanee ( maggior parte tipi ) Condilomi anogenitali ( HPV 6, 11, ) Neoplasie maligne a) ca cervice 1/10 5 ( HPV 100%, tipi 16,18 ~ 70% ) b) ca vulva 1/10 5 ( HPV 40% ) c) ca vagina 0.5/10 5 (HPV 40% ) Rischio oncogeno alto HPV 16,18, 31, 33 Rischio oncogeno basso HPV 6,11, 42

78 Condilomi genitali

79 Condilomi genitali

80 Condilomi genitali

81 Condilomi genitali

82 Condilomi anali

83 Safety and Persistent Immunogenicity of a Quadrivalent Human Papillomavirus Types 6, 11, 16, 18 L1 Virus-Like Particle Vaccine in Preadolescent and Adolescents: A Randomized Controlled Trial Keith S Reisenger et al Pediatr Infect Dis J 2007; 26: