UN CASO DI TROMBOSI VENOSA RECIDIVANTE: SOLO INERZIA TERAPEUTICA? Montevarchi 8 Aprile 2017

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Raffaello Murgia
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1 UN CASO DI TROMBOSI VENOSA RECIDIVANTE: SOLO INERZIA TERAPEUTICA? Montevarchi 8 Aprile 2017 Dott.ssa Maria Silvia Montini Dott.ssa Simona Brancati Dott. Rinaldo La Vecchia Medicina interna I ASL area vasta centro, Empoli

2 Paziente uomo 46 aa Impiegato Aprile 2014 Ricovero in Medicina Interna TVP di tutto l'asse venoso profondo arto inferiore destro fino alla iliaca comune. Esami diagnostici di primo livello negativi: screening trombofilia (Fattore V Leiden, Protrombina G20210A, deficit AT III, deficit Proteina C, deficit Proteina S, Iperomocisteinemia, sindrome anticorpi antifosfolipidi). Esami strumentali: Ecografia addome negativa. Angio-TC torace: NO EP. Trombosi venosa sine causa apparente: Inizia terapia con terapia con warfarin Caso Clinico clinico Note Anamnestiche Non familiarità per malattie cardiovascolari, metaboliche o neoplastiche. Vita attiva. Non fumatore. Normopeso. Non recenti interventi chirurgici o traumi. Non terapia medica. Anamnesi patologica remota: muta. Storia clinica Luglio 2014 Controllo ecocolordoppler venoso: Esiti di TVP iliaco-femorale destra con modesta ricanalizzazione dell'iliaca, discreta della VFC ed ampia su VFS Dopo 3 mesi di terapia Sospesa terapia con warfarin

Nuovo Ricovero in Medicina Interna Intersistemica per edema dell arto inferiore sinistra Novembre 2016 TVP iliaco-femoro-poplitea sinistra con trombo flottante in iliaca esterna Segmento iliaco

3 Nuovo Ricovero in Medicina Interna Intersistemica per edema dell arto inferiore sinistra Novembre 2016 TVP iliaco-femoro-poplitea sinistra con trombo flottante in iliaca esterna Segmento iliaco Femorale comune F. Superficiale Popliteo Novembre 2016 Ripete diagnostica: Cause di Trombofilia CONGENITA 1.Deficit dei Fattori della coagulazione Fattore V Leiden Deficit di At III Deficit di proteina C Mutazione del gene della protrombina 2. Alterazione della lisi del coagulo Disfibrinogemia Deficit plasminogeno Ecesso di PAI-1 Deficit t-pa 3. Meccanismo incerto: Omocistinuria ACQUISITA 1.Malattie o sindromi Sindrome da antifosfolipidi Neoplasia Affezioni mieloproliferative Porpora trombotica trombocitopenica Terapia con estrogeni Iperlipidemia Diabete mellito Iperviscosità Colite Ulcerosa Sindrome nefrosica Insufficienza cardiaca congestizia Emoglobinuria parossistica notturna 2. Condizioni fisiologiche Gravidanza-obesità Periodo post operatorio Immobilizzazione età avanzata

4 Trombosi idiopatica? Escluse cause trombofiliche congenite Screenig trombofilia negativo. Esami ematochimi non significativi. Non segni di vasculite sistemica tipo Behcet Neoplasie: Tc del torace con mdc 2014 negativa, Eco addome e Rx torace negativo, Ecografia testicolo negativa; EGDS colonscopia negativa. Visita dermatologica negativa. Angio Tc torace-addome Vena cava inf di calibro ridotto, filiforme a livello della confluenza delle due vene iliache comuni. Di calibro altrettanto ridotto i vasi iliaci di destra. Aumentati di volume e di aspetto trombotico i vasi iliaci di sinistra. Non chiaramente identificabile in parte la vena iliaca comune di questo lato. Grossolane ectasie varicose di scarico dagli arti inferiori in sede superficiale sovrapubica, lungo la parete addominale di destra e in sede retroperitoneale paravertebrale bil.te. Altrettanto ectasici i vasi dei sistemi azygos e emiazygos. La vena renale sn appare di calibro ridotto (ma pervio) con apparente deflusso del sangue venoso in parte attraverso il sistema delle emiazygos

anticoagulante 3 durate di trattamento: Long-term: 3 mesi Time-limited:

5 Discussione: Per quanto tempo Il nostro paziente avrebbe dovuto assumere la terapia Anticoagulante dopo il primo episodio Durata della terapia anticoagulante 3 durate di trattamento: Long-term: 3 mesi Time-limited: mesi Extended o indefinita RISCHIO EMORRAGICO RISCHIO DI RECIDIVA TROMBOTICA

6 STIMA DEL RISCHIO DI RECIDIVE DOPO SOSPENSIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE VTE secondaria ad intervento chirurgico (fattore di rischio transitorio maggiore): 3% a 5 anni VTE secondaria a fattore di rischio transitorio non chirurgico (estrogeni, gravidanza, frattura, voli > 8h, etc.): 15% a 5 anni VTE non provocata (idiopatica): 30% a 5 anni VTE associata a neoplasie: 15% l anno (non valutabile a 5 anni per l elevata mortalità) GLI EVENTI DI TEV UNPROVOKED cumulano nell arco di 10 anni oltre il 50% di eventi di recidiva con un incidenza molto più elevata nei primi 6-12 mesi, rispetto agli anni successivi GLI EPISODI DI TEV PROVOKED cumulano in 10 aa poco più del 20% di episodi di recidiva

7 Fattore di rischio emorragico

Strumenti per la decisione del trattamento AC esteso Paziente con primo episodio idiopatico senza alto rischio di sanguinamento: Cosa considerare?

8 Strumenti per la decisione del trattamento AC esteso Paziente con primo episodio idiopatico senza alto rischio di sanguinamento: Cosa considerare? L aumento del D-dimero 1 mese dopo interruzione dell AC (rischio di recidiva x 2) Sesso maschile (rischio di recidiva x 1.75) Età (giovani > anziani) Tipo di presentazione (EP > TVP prossimale > TVP distale)

9 COME DECIDERE IL TRATTAMENTO AC ESTESO Criteri per AC a tempo indefinito 2 episodi documentati di TEV idiopatico (TVP prossimale e/o EP) Cancro attivo o malattie ematologiche Trombofilia maggiore Sindrome da anticorpi antifosfolipidi EP con shock o grave e prolungata ipotensione a rischio vitale Ipertensione polmonare Severa insufficienza cardio-respiratoria (NYHA 3 or 4) e Malformazioni vascolari a rischio..

Tornando al nostro paziente Rivalutato a marzo 2017: Ecodoppler di

Ispessimento pareti come da esiti Al doppler flusso venoso in

ostacolo al normale deflusso venoso a livello delle vene iliache

10 Tornando al nostro paziente Rivalutato a marzo 2017: Ecodoppler di controllo Ricanalizzazione dell'iliaca, della VFC e VFS Ispessimento pareti come da esiti Al doppler flusso venoso in femorale continuo non modulato dagli atti del respiro come da ostacolo al normale deflusso venoso a livello delle vene iliache Non indicazioni chirurgiche vascolari Iniziata Terapia con Apixaban a tempo indeterminato

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