ACCREDITAMENTO PER L ISCRIZIONE ALL ELENCO FORNITORI DI BENI E SERVIZI IN ECONOMIA

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Sara Cavaliere
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1 ACCREDITAMENTO PER L ISCRIZIONE ALL ELENCO FORNITORI DI BENI E SERVIZI IN ECONOMIA Oggetto: Domanda di iscrizione all Elenco Fornitori Spett.le ASSOCIAZIONE TORINO CITTA CAPITALE EUROPEA Via Assarotti, Torino Fax. No MODULO E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DA COMPILARSI A CURA DEGLI OPERATORI ECONOMICI CHE FACCIANO RICHIESTA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO OPERATORI ECONOMICI Modulo e Dichiarazione sostitutiva 1/7

2 MODULO IL SOTTOSCRITTO NATO A IL IN QUALITA DI TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL OPERATORE ECONOMICO ISCRITTO AL REGISTRO DELLE IMPRESE DI (N.B. - Iscrizione alla CCIAA per oggetto sociale compatibile con la/le categoria/e merceologica/e di forniture e servizi di cui si chiede l iscrizione e con dicitura antimafia - artt. 6 e 9, dpr 252/98 -) ovvero al REGISTRO PROFESSIONALE DELLO STATO DI CODICE FISCALE PARTITA IVA CAPITALE SOCIALE SEDE LEGALE CITTA VIA TELEFONO FAX SEDE COMMERCIALE (se diversa da sede legale) CITTA VIA TELEFONO FAX Modulo e Dichiarazione sostitutiva 2/7

3 DICHIARA A) Che intende formulare domanda di iscrizione all Elenco di operatori economici dell in qualità di: (N.B.: crocettare la parte che si intende dichiarare) B) Che sono rappresentanti della Ditta (N.B.: crocettare la parte che si intende dichiarare): trattasi di società in accomandita semplice: nome collettivo e dei soci accomandatari se società di capitali, cooperative e loro consorzi, consorzi tra Imprese artigiane e consorzi stabili: Modulo e Dichiarazione sostitutiva 3/7

4 C) Di non versare in cause di esclusione dagli appalti pubblici di cui all art. 38, comma 1, lett. a), d), e), f), g), h), i), l), m) d.lgs. 163/06. D) Di essere a piena e diretta conoscenza che i soggetti di cui ai precedenti punti B.2), B.3), B.4) e B.5) non versano in cause di esclusione dagli appalti pubblici di cui all art. 38, comma 1, lett. b) e c), d.lgs. 163/06. E) Di aver preso visione, conoscere ed accettare il contenuto dell Avviso informativo per l istituzione dell elenco di operatori economici e dei suoi rinvii ad altre norme e regolamenti, ivi Modulo e Dichiarazione sostitutiva 4/7

5 espressamente compreso il Regolamento per le spese in economia dell Associazione ( / L / Elenco Fornitori) F) Che mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: - INPS: sede di matricola n. - INAIL: sede di matricola n. G) Che è in regola con il pagamento delle imposte e dei contributi previdenziali H) Che ha prodotto nel corso degli ultimi tre esercizi il seguente fatturato: per l anno per l anno per l anno I) Di proporre la propria domanda di iscrizione per le seguenti categorie di beni e tipologie di servizi riportati nel Regolamento per le spese in economia ( / L / Elenco Fornitori): Data Firma Modulo e Dichiarazione sostitutiva 5/7

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA In sostituzione dei documenti di cui all art. 4, nn. 3 e 8 del Regolamento di accreditamento per l iscrizione all elenco dei fornitori di beni e servizi in economia ognuno dei seguenti soggetti (ove presenti nella compagine sociale) a. titolare e, qualora esistente, il direttore tecnico dell impresa individuale; b. tutti i soci e, qualora esistente, il direttore tecnico delle società in nome collettivo; c. tutti i soci accomandatari e, qualora esistente, il direttore tecnico delle società in accomandita semplice; d. tutti gli amministratori muniti dei poteri di rappresentanza e, qualora esistente, il direttore tecnico negli altri tipi di società o consorzio; e. tutti coloro che operano in nome e per conto degli operatori economici di cui sopra (institori e procuratori). DICHIARA ai sensi dell art. 46 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000: - di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa - il possesso di particolari abilitazioni, autorizzazioni, licenze e,o titoli e,o iscrizioni in albi professionali (ove presenti, specificare quali) IN FEDE, SOTTOSCRIVONO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ALLEGANDO FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITA Carta di Identità o Passaporto - IN CORSO DI VALIDITA LEGALE Modulo e Dichiarazione sostitutiva 6/7

7 Modulo e Dichiarazione sostitutiva 7/7

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