Università degli Studi di Torino. Prof. Mauro Rinaldi, Dott. Paolo Centofanti, Dott. Matteo Attisani

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Viviana Valsecchi
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1 Università degli Studi di Torino Ospedale San Giovanni Battista - Molinette L ASSISTENZA VENTRICOLARE: TIMING e MODELLI ORGANIZZATIVI Prof. Mauro Rinaldi, Dott. Paolo Centofanti, Dott. Matteo Attisani Sulle Sponde del Ticino Novara, gennaio 2011

2 INTERMACS: Patient Selection Patient Profile/ Status: INTERMACS 7 Levels Critical cardiogenic shock ( crash and burn ) Progressive decline ( sliding fast ) Stable but inotrope dependent (stable but dependent) Recurrent advanced HF ( frequent flyer ) Exertion intolerant Exertion limited NYHA IIIb ( walking wounded ) Advanced NYHA III

3 % Sur rvival INTERMACS: Survival Curves 50 Level 1 (Critical Cardiogenic Shock) n=481, deaths=121 Level 3 (Stable but Inotrope Dependent) n=172, deaths=20 30 Level 2 (Progressive Decline) n=514, deaths= Months after Device Implant

4 Optimal Time of VAD Implantation Prognostic modeling to identify higher risk subgroups Optimal Destination Therapy Too Late INTERMACS Level Disease Progression

5 When it is too early - when too late? LVEF (%) <10 LVEDD (mm) >90 Cardiac Index (l/min/m 2 ) 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 CVP tor >20 APACHE II <10 < >20 Inotropes (days) >10 Hepatic failure (bilirubin) <1 <1.5 <2 <3 <5 >5 RVF (RVFAC)% >40 >40 >35 >30 >25 <20 Ventilation (days) 0 0 < >7 MCS (days) 0 0 < >7 MOF (organs) >3

6 INTERMACS Level I e II Patients Short Term VAD per il trasporto del paziente ECMO (Biomedicus, Rotaflow, CardioHelp, LifeBridge) CentriMAG (Levitronix) Tandem Heart Impella Recover Portata Fino a 8 l/min Fino a 7 Fino a 6 Fino a 2,5 Fino a 5 l/min l/min l/min l/min Cannulazione Periferica / Centrale Periferica / Centrale Periferica Periferica Periferica / Centrale Durata max del supporto 10 giorni 2 settimane 2 settimane 2 settimane Anticoagulazione ACT > 180 ACT > 160 ACT > 180 aptt > 60 sec

7 INDICAZIONI AL VAD Bridge to decision Long-term VAD Short-term VAD

8 Causes of Cardiogenic Shock (Topalian S. Crit Care Med 2008)

9 ECMO..nuove frontiere

10 Network Regionale Definizioni comuni di diagnosi Elaborazione di Linee Guida per i vari quadri clinici Consapevolezza delle potenzialità e dei limiti delle procedure proposte Analisi periodica prospettica dei risultati Rielaborazione dei protocolli operativi

11 Modello Hub and Spoke

12 Centro SPOKE Shock Cardiogeno I Livello II Livello Centro HUB III Livello

13 Organizzazione territoriale Primary VAD Screening Emodinamica avanzata - Cardiochirurgia Terapia chirurgica convenzionale Short-term VAD Bridge to decision

14 Organizzazione territoriale Secondary VAD Screening Centro di riferimento regionale VAD Coordinamento Impianto assistenze maggiori Indicazione al Trapianto di Cuore Indicazione i alla destination therapy Terapia a lungo termine

Secondary VAD screening: Longterm VAD 1 Generazione 2 Generazione 3 Generazione Flusso Pulsatile Assiale Centrifugo VAD Berlin Heart DeBakey Berlin DuraHeart HeartMate Excor / LVAD / Heart / II

15 Secondary VAD screening: Longterm VAD 1 Generazione 2 Generazione 3 Generazione Flusso Pulsatile Assiale Centrifugo VAD Berlin Heart DeBakey Berlin DuraHeart HeartMate Excor / LVAD / Heart / II CardioWest Jarvik 2000 Incor HeartWare HeartWare BVAD aptt (sec) (+TEG) (+TEG) (+TEG) (+TEG) (+TEG) INR (2.0)

16 5 Generazione 4 Generazione Evoluzione dei devices 100 grammi 92 grammi Generazione 500 grammi 3 Generazione 2 Generazione 300 grammi 100 grammi 1 Generazione 750 grammi 1000 grammi

17 Evoluzione dei devices

18 Rete Regionale per l Assistenza Meccanica al Circolo Network Regionale Cardiologia avanzata Cardiochirurgia Precardiotomia Scompenso Cardiaco Acuto Refrattario Criteri emodinamici: IC < 2.2 L/min/m2 Wd Wedge pressure >20 mmhg PA sistolica < 80 mmhg SvO2 < 60% Postcardiotomia

19 Rete Regionale per l Assistenza Meccanica al Circolo - Torino n AHF and VAD Therapy Year

20 Rete Regionale per l Assistenza Meccanica al Circolo - Torino Assistenze Maggiori Mono-Biventricolari

Turin Experience 2004 2010 VAD Implants: 32 25 20 15 10 5 0

21 Turin Experience VAD Implants: Incor I Berlin Heart- Excor Jarvik 2000 Heart Mate II Heart Ware

22 HUB and SPOKE-Regione Piemonte Luglio Dicembre Long-term VAD Short-term VAD (Impella) ECMO RVAD 75 pazienti 19 Incor 1 HeartWare 1 HeartMate II 4 Excor BiVAD 69 urgenza/emergenzaemergenza INTERMACS livello 1e2 4 Jarvik Excor LVAD

23 Rete Regionale per l Assistenza Meccanica al Circolo Eziologia i 12% 4% 37% 47% Postcardiotomy Post-AMI Idiopatic CMD Miocarditis

24 Rete Regionale per l Assistenza Meccanica al Circolo Provenienza dal Territorio 11% 11% 41% 5% 11% 5% 5% 11% Ospedale di Alessandria Ospedale di Cuneo Ospedale di Rivoli Ospedale San Giovanni Bosco Torino Ospedale di Novara Ospedale Mauriziano Ospedale di Moncalieri Ospedale Molinette Torino

25 n= 75 patients Acute Heart Failure 27 pts postcardiotomy 48 pts precardiotomy BRIDGE to DECISION (46 pt) Mean time 5,6 days (1-23) 27 ECMO 6RVAD 13 LVAD Biomedicus-Rotaflow Impella Rotaflow-Biomedicus- Levitronix BRIDGE to TRANSPLANT (22 pts) Mean time 6,1 months (9 633) DESTINATION THERAPY (8 pts) 4 BiVAD Excor 18 Long-term LVAD Incor 8 Long-term LVAD Jarvik 2000 HM II Incor - HVAD TRANSPLANTATION 25 Urgent HTx 18 Elective HTx

26 Decision making progress and outcomes Single Bridge 67 pts 89% Turin experience In-hospital Mortality Short-term VAD 53 pts (20/53) 36% Long-term VAD 14 pts (2/14) 14% (included destination therapy) Double Bridge Bridge 8 pts 11% (1/8) 12% (short-to-long term VAD therapy) Overall (24/75) 30%

28 Considerations: Implantation ti of MCS in the terminal phases of heart failure, Patient Profile 1 (Critical cardiogenic shock) is associated with a significantly decreased survival compared to Patient Profiles 2 through 7. The use of Patient Profiles simplifies the assessment of MCS implant risk. Further development of Patient Profiles may help refine selection and timing for MCS devices.

29 Lesson from INTERMACS experience BTT patients always includes 4 categories: Listed Likely to be listed Moderately likely to be listed Unlikely l to be listed Unknown patients!!

30 The concept of BRIDGE to CANDIDACY

31 VAD Implant Strategy: Static or Dynamic? Critical patients is frequently unknown patient VAD is a dynamic state during which recipients undergo frequent re-evaluation

32 Turin Experience : VAD and Transplants VAD Transplant Year HTx after VAD % (1/30) % (3/25) % (7/27) % (4/26)

33 Considerations: In our experience VAD implantation ti seems to be better alternative to urgent list a Hemodynamic stabilization of critically ill patients can get to elective cardiac transplantation (gold standard therapy) Newer indications for VAD might include long term mechanical support rather than the premature assignment to transplant with uncertain results (recipient donor optimization)

34 INTERMACS: last report 2009

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