Dosi e modalità di somministrazione nel caso di insufficienza renale

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1 Dosi e modalità di somministrazione nel caso di insufficienza renale Classe farmaci Formulazioni, ricostituzione per infusione ev, tempo infusione e stabilità Oxacillina Fiale im/ev 250 mg, 500 mg, 1 gr. soluzione NaCl 0,9%, soluzione glucosata 5% o ringer lattato (100 cc da infondere in 2-3 o 500 cc a 21 ml/h se in infusione continua). La preparazione per fleboclisi è stabile nelle 24. Ampicillina Fiale ev/im 250 mg, 500 mg, 1 gr. soluzione NaCl 0,9% o ringer lattato (100 cc da infondere in almeno 30 minuti, ideale in 2-3 ). La preparazione per fleboclisi non è stabile nelle 24 (al massimo 6 ). Amoxicillina Compresse 500 mg e 1 gr, sospensione orale 250 mg/5 Clcr>50 ml/min 2 gr ogni 4-6 (o infusione continua) Clcr ml/min 2 gr ogni 4-6 (o infusione continua) Clcr ml/min 2 gr ogni 4-6 (o infusione continua) 2 gr ogni gr ogni gr ogni 6 ml/min: 1 gr ogni 8 1 gr ogni gr ogni mg ogni 12

2 Ampicillina/ sulbactam Amoxicillina/ acido clavulanico ml, gocce orali 100 mg/ml. Fiale ev 1/0,5 gr (1,5 gr) o 2/1 gr (3 gr) (rapporto ampicillina:sulbactam pari a 2:1). soluzione NaCl 0,9% o ringer lattato (100 cc da infondere in almeno 30 minuti, ideale in 2-3 ). La preparazione per fleboclisi non è stabile nelle 24 (al massimo 6 ). Compresse 875/125 mg (1 gr), sospensione orale 400 mg/57 mg/5 ml. Fiale ev 1 gr/200 mg o 2 gr/200 mg (rapporto amoxicillina:acido clavulanico pari a 7:1). Usualmente somministrato per via orale. Se ricostituito, utilizzare 1,5-3 gr ogni 6 Per Acynetobacter spp. multiresistente 3 gr ogni 4 1 gr per os ogni 6-8 1,2-2,2 gr ev ogni 6-8 1,5-3 gr ogni gr per os ogni 6-8 1,2-2,2 gr ev ogni 6-8 ml/min: mg ogni gr ogni 8-12 ml/min: gr ogni mg ogni 12 ml/min: mg ogni 24

3 Piperacillina/ tazobactam Cefazolina (I generazione) soluzione NaCl 0,9% (100 cc da infondere in 30 minuti). La preparazione per fleboclisi non è stabile nelle 24. Fiale ev/im 4/0.5 gr o 2/0.25 gr (rapporto piperacillina:tazobactam pari a 8:1). soluzione NaCl 0,9% o soluzione glucosata 5%. Preferibile lasomministrazione in infusione continua (ricostituire in soluzione NaCl 0,9% 500 cc da infondere a 21 ml/h) o quella prolungata (ricostituire in soluzione NaCl 0,9% 100 cc da infondere a 25 ml/h). La preparazione per fleboclisi è stabile nelle 24. Fiale ev 1 gr. soluzione NaCl 0,9% (100 cc da infondere in 30 minuti). stabile nelle 24. 4,5 gr ogni 6-8 4,5 gr ogni 8 h 4,5 gr ogni 8 h Se Cl cr<10 ml/min: 2,25 gr ogni 6 1 gr ogni 8 1 gr ogni 8 1g ogni 12 ml/min: 1 g ogni 24

4 Cefalexina (I generazione) Evitare di somministrare nello stesso defluss una cefalosporina e un aminoglicoside (rischio di inattivazione diretta). Compresse 500 mg e 1 gr 1 gr ogni mg ogni mg ogni 12 Cefoxitina (II generazione) Fiale ev/im 1-2 gr. Ricostituire con acqua per preparazione iniettabile: 1 g è solubile in 2 ml. Per l`impiego endovenoso è preferibile aggiungere 10 ml di acqua per preparazione iniettabile al flacone da 1 g e 20 ml di acqua per preparazione iniettabile al flacone da 2 g. Può essere somministrato anche per infusione. stabile nelle gr ogni g ogni 8-12 ml/min: 1 g ogni g ogni ml/min: 1 g ogni 24 Cefuroxime Compresse 125, 250 e 500 mg mg ogni mg ogni mg ogni

5 (II generazione) Sospensione orale 125 mg/ml, 125 mg/100 ml, 250 mg/5 ml Bustine 250 mg ml/min: mg ogni 48 Cefpodoxime (III generazione) Ceftazidime (III generazione) Cefotaxime (III generazione) Compresse 100 e 200 mg Fiale ev/im 1 gr. Si ricostituisce usando soluzione NaCl 0,9% 100 cc da infondere possibilmente in 3 (minimo 30 minuti). Possibile infusione continua (ricostituire in soluzione NaCl 0,9% 500 cc ed infondere a 21 ml/h). stabile nelle 24. Fiale ev 1 e 2 gr mg ogni 12 2 gr infusi in più di 30 minuti poi 6 gr in infusione continua, oppure 2 gr ogni 8. Se meningite: 6-12 gr/die suddivisi in tre somministrazioni mg ogni 24 se Clcr< 40 ml/min mg ogni 24 ml/min: mg ogni 48 2 gr ogni 12 1 gr ogni 12 ml/min: 500 mg ogni 12 2 gr ogni gr ogni 8 2 g ogni 8

6 Ceftriaxone (III generazione) soluzione NaCl 0,9% (100 cc da infondere possibilmente in 3, minimo 30 minuti). Indicata l infusione continua (ricostituire in soluzione NaCl 0,9% 500 cc ed infondere a 21 ml/h). stabile nelle 24. Non miscelare con soluzioni di sodio bicarbonato. Fiale im 250 mg, 500 mg, 1 gr. Fiale ev 1 e 2 gr. soluzione NaCl 0,9%; assolutamente da evitare la ricostituzione con soluzioni contenenti calcio per il rischio di precipitazione; può essere ricostituito in soluzione glucosata 5 o 10%. stabile per 6 a temperatura ambiente o per 24 in frigorifero (+5 C). La formulazione da 1 gr può essere diluita in 10 cc ed 2 gr ogni 24 2 gr ogni 12 solo nelle meningiti a liquor torbido 2 gr ogni 24 2 gr ogni 12 solo nelle meningiti a liquor torbido ml/min: 1 gr ogni 8 2 gr ogni 24 2 gr ogni 12 solo nelle meningiti a liquor torbido

7 Cefepime (IV generazione) iniettata direttamente in vena in 2-4 minuti. La formulazione da 2 gr va diluita in almeno 40 cc ed infusa in un tempo minimo di 30 minuti. Fiale ev 500 mg, 1 e 2 gr. soluzione NaCl 0,9% o soluzione glucosata (5 o 10%); in alternativa si può utilizzare la soluzione ringer o sodio lattato 6M. Somministrato per infusione, diluire in cc ed iniettare possibilmente in 3 (minimo 30 minuti). Può inoltre essere somministrato in infusione continua diluendo il farmaco in 500 cc e infondendolo a 21 ml/h. stabile per 24 a temperatura ambiente (non superi a 25 C) o sino a 7 giorni in frigorifero (tra +2 C e +8 C). 2 gr ogni 8 oppure in infusione continua 2 gr ogni 12 1 gr ogni 12 Se Clcr< 10 ml/min: 1 gr ogni 24

8 Imipenem Fiale im/ev 500 mg. Deve essere diluito in 100 cc di soluzione NaCl 0,9%. Questo farmaco è chimicamente incompatibile con il lattato e non deve essere ricostituito con diluenti contenenti lattato. In circostanze eccezionali (in cui non può essere usato per motivi clinici soluzione NaCl 0,9%) deve essere usata soluzione glucosata 5%. Prima della somministrazione la soluzione ricostituita deve essere ispezionata visivamente per la presenza di particolato e decolorazione. Le soluzioni diluite devono essere usate immediatamente. Una volta ricostituito, il farmaco è stabile per un massimo di 8. Si consiglia la somministrazione in infusione prolungata (ciascuna dose ricostituita in soluzione NaCl 500 mg ogni 6 1 gr ogni 6 nelle infezioni molto gravi (es. neutropenici) o nelle infezioni da specie batteriche meno sensibili (non superare 4 gr/die) 500 mg ogni mg ogni mg ogni mg ogni 6 SeClcr<20mL/mi n: 500 mg ogni 12

9 Meropenem Ertapenem 0,9% 100 cc da infondere alla velocità di 12.5/25 ml/h). Fiale ev 500 mg e 1 gr. Si ricostituisce con soluzione NaCl 0,9% fino ad un volume finale di cc. La soluzione deve essere agitata prima dell uso. Dopo la ricostituzione le soluzioni devono essere usate immediatamente (solitamente nell arco di minuti). Una volta ricostituito, il farmaco è stabile per un massimo di 3. Si consiglia la somministrazione in infusione prolungata (ciascuna dose ricostituita in soluzione NaCl 0,9% 100 cc da infondere alla velocità di 35 ml/h). Fiale ev 1 gr. soluzione NaCl 0,9% (100 cc 1 gr ogni 8 Se infezioni da batteri MDR, nelle infezioni nosocomiali da Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp., nella terapia di associazione dei batteri produttori di carbapenemasi, nella meningite: 2 gr ogni 8. 1 gr ogni 12 2 gr ogni mg ogni 12 Se Clcr<10mL/min: 500 mg ogni 24 1 gr ogni 12 Se Clcr<10mL/min: 1 gr ogni 24 1 gr ogni 24 1 gr ogni mg ogni 24

10 Aztreonam da infondere in almeno 30 minuti). Le soluzioni ricostituite devono essere controllate visivamente prima della somministrazione per verificare la presenza di particelle. Non usare soluzione glucosata per ricostituire o somministrare ertapenem. Le soluzioni diluite devono essere usate immediatamente, sono stabili per 6 a temperatura ambiente o per 24 a 4 C, devono essere usate entro 4 dopo essere state rimosse dal frigorifero. Fiale da 500 mg e 1 gr. Ricostituire con 6-10 ml di un idoneo solvente (soluzione NaCl 0,9% o di soluzione glucosata al 5 o al 10%) per ogni grammo di aztreonam.. La soluzione va iniettata lentamente direttamente in vena in 3-5 minuti o infusa in minuti. 1-2 gr ogni 6-8 (al massimo 8 gr/die) 1-2 gr ogni 6-8 (al massimo 8 gr/die) 50% della dose ml/min: 25% della dose normale

11 La soluzione preparata è stabile per 24 se conservata a temperatura ambiente, per tre giorni se conservata in frigorifero. Azitromicina Claritromicina Compresse da 250 e 500 mg, sospensione orale 200 mg/5 ml (lontano dai pasti). Fiale ev 500 mg. Usualmente somministrato per os (biodisponibilità 37%). Si ricostruisce utilizzando soluzione NaCl 0,9% ( cc da infondere in min, rispettivamente). Compresse 250, 500 mg, sospensione orale 250 mg/5ml. Fiale ev 500 mg. Usualmente somministrato per os (biodisponibilità: 50%). soluzione NaCl 0,9% o soluzione glucosata 5% ( cc da infondere in 60 e 120 minuti, rispettivamente). 500 mg ogni mg ogni mg ogni mg ogni mg ogni 24 ml/min si raccomanda cautela poiché l esposizione sistemica può aumentare (fino al 33%). 250 mg ogni 12

12 Ciprofloxacina Compresse 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1 gr (a rilascio modificato), fiale ev 100 mg, 200 mg, 400 mg. Il farmaco è già ricostituito, deve essere infuso in 60 minuti. Stabile sette giorni al buio e tre giorni a luce e temperatura ambiente. 400 mg ev ogni 12, nelle forme gravi ogni 8 Per os: 500 mg ogni 12, nelle forme gravi ogni 8 Prulifloxacina Compresse 600 mg 600 mg ogni 24 Levofloxacina Compresse 250 e 500 mg, fiale Ev/per os: 750 ev 250 e 500 mg. mg ogni 24 Il farmaco è già ricostituito, deve essere infuso in almeno 30 minuti. 500 mg ogni 12 Il prodotto deve essere utilizzato entro 3. Norfloxacina Compresse 400 mg 400 mg ogni 12 Moxifloxacina Fiale e compresse 400 mg. 400 mg ogni 24 Il farmaco è già ricostituito, infusione della durata di 60 minuti. 200 mg ogni 12 Per os: 500 mg ogni 12 Mancano dati 750 mg prima dose, poi 750 mg ogni 48 h 500 mg, poi, dopo 12, 250 mg ogni 12 h 400 mg ogni mg ogni mg ogni 12 Per os: 250 mg ogni 12 Mancano dati 750 mg prima dose, poi 500 mg ogni 48 h 500 mg, poi, dopo 12, 125 mg ogni 12 h (ogni 24 se ClCr<10mL/min) 400 mg ogni mg ogni 24

13 Il prodotto deve essere utilizzato immediatamente dopo l apertura. Gentamicina Fiale ev/im 10 mg, 40 mg, 80 mg. soluzione NaCl 0,9% ( cc da infondere in 30 minuti). stabile per Amikacina Vancomicina Fiale ev/im 100 mg, 250 mg, 350 mg, 500 mg, 1 gr. soluzione NaCl 0,9% ( cc da infondere in 30 minuti). stabile per Compresse 125 mg, fiale ev 500 mg. Clcr>60 ml/min: 5-7 mg/kg in monodose (dose massima 500 mg) Clcr >60 ml/min: mg/kg in monodose (dose massima 2 g) Ev: dose carico in base al Clcr ml/min: 3.5 mg/kg in monodose Clcr ml/min: 2.5 mg/kg in monodose Clcr ml/min: 7.5 mg/kg in monodose Clcr ml/min: 4 mg/kg in monodose Mantenere la dose da carico poi Clcr ml/min: 4 mg/kg ogni 48 h Clcr ml/min: 3 mg/kg ogni 48 h Clcr<10 ml/min: 2 mg/kg ogni 72 Clcr ml/min: 7.5 mg/kg ogni 48 h Clcr ml/min: 4 mg/kg ogni 48 h Clcr < 10 ml/min: 3 mg/kg ogni 72 h Mantenere la dose carico poi

14 soluzione NaCl 0,9% o soluzione glucosata 5% (100 cc per 500 mg, da infondere in almeno 60 minuti). stabile per 48. Se infusione continua ricostituire 2 gr in 500 cc di soluzione NaCl 0,9% o soluzione glucosata ed infondere a 21 ml/h peso: kg 1 gr in 1 ora kg 1,250 mg in 1, kg 1,500 mg in 1, kg 1,750 mg in 2 e 76 kg 2,000 mg in 2 quindi 500 mg ogni 6 o 1 gr ogni 12 o in infusione continua 2 g/die mg/kg ogni mg/kg ogni 24 (ogni se Clcr<15 ml/min) Teicoplanina Fiale ev/im 200 mg e 400 mg. soluzione NaCl 0,9% o soluzione glucosata al 5% (100 cc da infondere in 60 minuti). stabile per a 2-8 C: Per os: 125 mg ogni 6 Dose da carico di 6 mg/kg ogni 12 per 3 somministrazioni, quindi 6 mg/kg/die. Dose da carico, quindi 6 mg/kg ogni 48 Dose da carico, quindi quindi 6 mg/kg ogni 48 (ogni 72 se Clcr<10mL/min)

15 non si consiglia la somministrazione in infusione continua. La teicoplanina può essere somministrata per via intramuscolare. Nb: nelle sepsi/endocarditi/ infezioni addominali gravi dose da carico di 12 mg/kg ogni 12 per 3 somministrazioni, quindi 12 mg/kg/die. Doxiciclina Compresse 100 mg. 100 mg ogni 12 Lunga emivita, possibile monosomministr azione: 200 mg il primo giorno, poi 100 mg 100 mg ogni 12 oppure 200 mg il primo giorno, poi 100 mg. 100 mg ogni 12 oppure 200 mg il primo giorno, poi 100 mg. Cautela per possibili danni epatici conseguenti all accumulo del farmaco (le concentrazioni plasmatiche non devono superare 15 mcg/ml). Cautela per possibili danni epatici conseguenti all accumulo del farmaco (le concentrazioni plasmatiche non devono superare 15 mcg/ml). Daptomicina Fiale ev 350 mg e 500 mg. 4 mg/kg (6-8 4 mg/kg (6-8 4 mg/kg (6-8

16 Tigeciclina Ricostituire in soluzione NaCl 0,9% 50 cc da infondere in 30 minuti. La stabilità chimico-fisica durante l uso della soluzione ricostituita nel flaconcino è stata dimostrata per 12 a 25 C e fino a 48 a 2 C 8 C. Fiale ev 50 mg. soluzione NaCl 0,9% (100 cc da infondere in almeno 30 minuti). La concentrazione massima della soluzione da infondere deve essere 1 mg /ml. Una volta ricostituita può essere conservata al massimo 24 al di sotto dei 25 C; tra 2 e 8 C al massimo 48. Il farmaco non deve essere somministrato nella stessa via di amiodarone, amfotericina B, ceftriaxone, diazepam, esomeprazolo, omeprazolo, nicardipina, fenitoina. mg/kg se sepsi ed endocarditi) ogni 24 h 100 mg in monodose il primo giorno, quindi 50 mg ogni 12 h mg/kg se sepsi ed endocarditi) ogni 24 h 100 mg in monodose il primo giorno, quindi 50 mg ogni 12 h mg/kg se sepsi ed endocarditi) ogni 48 h 100 mg in monodose il primo giorno, quindi 50 mg ogni 12 h

17 Linezolid Soluzione per infusione da 2 mg/ml in sacche da 300 ml (=600 mg). Compresse 600 mg. Granulato per sospensione orale 100 mg/5 ml. Il farmaco deve essere infuso da 30 a 120 min. Le sacche sono già ricostituite. Dopo l apertura, il prodotto deve essere usato immediatamente. Rifampicina Capsule mg, compresse mg, fiale ev 600 mg, sciroppo 20 mg/ml. soluzione NaCl 0,9% o soluzione glucosata 5% (500 cc da infondere in 2-3 ). stabile per 4. La somministrazione è incompatibile con diltiazem. 600 mg ogni 12 h 600 mg ogni 12 h 600 mg ogni 12 h (cautela per maggior rischio di pancitopenia e neuropatia) 600 mg in monosomministr azione Da assumere a stomaco vuoto (1 ora prima o 2 dopo i pasti o l assunzione di antiacidi). Le capsule possono essere mischiate a succo di mela o gelatina. 600 mg in monosomministra zione 600 mg in monosomministr azione

18 Trimetoprimsulfametoxazolo (cotrimoxazolo) Compresse: 80 mg (T) mg (S) o 160 mg (T)+ 800 mg (S). Sospensione orale: 80 mg/5 ml mg/5 ml. Fiale ev: 80 mg (T) mg (S) in 5 ml. Da 1 a 3 fiale possono essere diluite in 250 cc di soluzione NaCl 0,9% o soluzione glucosata, 4 fiale vanno diluite in 500 cc di soluzione NaCl 0,9% o soluzione glucosata. La soluzione deve essere somministrata entro 6 dalla sua preparazione. La durata della perfusione, determinata in funzione della quantità di liquido da perfondere, non deve superare un ora e mezza. La combinazione ha un rapparto fisso di 1 (T: trimetoprim) :5 (S:sulfametossaz olo), e il dosaggio viene espresso sulla base del trimetoprim. E.V.: 5-20 mg T/kg ogni 6-12 Orale : 1-2 compresse (T 160 mg, S 800 mg;) ogni E.V.: mg T/kg ogni 8-12 Orale : 1-2 compresse (T 160 mg, S 800 mg;) ogni E.V.: 5-10 mg T/kg ogni 12 Se Clcr <15 ml/min: non raccomandato l utilizzo, se necessario 5-10 mg T/kg ogni 24 Orale : 1-2 compresse (T 160 mg, S 800 mg;) ogni 24 Clindamicina Fiale ev 600 mg, compresse 150 mg. soluzione soluzione NaCl 0,9% o glucosata 5%. 600 mg ogni mg ogni mg ogni 6-8 Se Cl cr<10 ml/min:

19 Metronidazolo Fosfomicina stabile a temperatura ambiente. La concentrazione di clindamicina nel diluente per infusione non deve superare 12 mg/ml e la velocità di infusione non deve superare 30 mg al minuto. Il farmaco non deve essere somministrato nella stessa via di azitromicina, caspofungina, filgrastim, allopurinolo, pantoprazolo. Fiale ev 500 mg, compresse 250 mg. Le fiale sono già ricostituite. Il farmaco deve essere infuso in minuti. Non deve essere somministrato nella stessa via di amfotericina B, aztreonam, filgrastim, meropenem. Fiale da 1 gr da diluire in 50 cc di soluzione glucosata da infondere lentamente (4 gr in 4 ). 500 mg ogni 6-8 h (dopo dose di carico di 1 gr) (7,5 mg/kg, mai più di 4 gr/die) 200 mg/kg (ovvero 8-12 gr in 24 ) da dividere in mg ogni 6-8 h 200 mg/kg (ovvero 8-12 gr in 24 ) da dividere in mg ogni mg ogni 6-8 h Se Cl cr<10 ml/min: 250 mg ogni mg/kg (ovvero 8-12 gr in 24 ) da dividere in 2-3

20 Buste (granulato per sospensione orale) da 3 gr per somministrazione orale. somministrazioni Per via orale una busta da 3 gr da assumere la sera prima di coricarsi somministrazioni Per via orale una busta da 3 gr da assumere la sera prima di coricarsi somministrazioni Per via orale una busta da 3 gr da assumere la sera prima di coricarsi Nitrofurantoina Compresse 50 e 100 mg 50 mg ogni mg ogni 6 se peso >80 Kg Il prodotto non raggiunge concentrazioni urinarie efficaci se Clcr<40 ml/min. Non utilizzare