SCIA PER SPETTACOLI E TRATTENIMENTI TEMPORANEI FINO A 200 PARTECIPANTI E CHE SI SVOLGONO ENTRO LE ORE DEL GIORNO DI INIZIO

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1 Al Comune di San Benedetto Po Settore Servizi alla persona, alle imprese e Polizia Locale Via Enrico Ferri, 79 San Benedetto Po (MN) SCIA PER SPETTACOLI E TRATTENIMENTI TEMPORANEI FINO A 200 PARTECIPANTI E CHE SI SVOLGONO ENTRO LE ORE DEL GIORNO DI INIZIO Al Comune di SAN BENEDETTO PO _0_ _2_ _0_ _0_ _5_ _5_ Ai sensi dell art. 68/69 del TULPS (R.D. N. 773/1931) IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. Cell. Fax. in qualità di: titolare legale rappresentante, di: Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di C O M P I L A R E I N S T A M P A T E L L O Tel. Cell. Fax. titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri) rilasciato dalla Questura di con n. in data / / valido fino al / / per il seguente motivo che si allega in fotocopia. Ai sensi dell art. 19 della L. n. 241/1990, SEGNALA 1

2 l effettuazione del seguente spettacolo/trattenimento pubblico, ai sensi degli artt. 68 o 69 del TULPS (R.D. n. 773/1931): (precisare denominazione) nel giorno dalle ore alle ore [ ] nell area privata [ ] nell area pubblica [ ] nei locali ubicazione (specificare) (località, Via, P.zza, Parco, ecc.) A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del DPR n. 445/2000 e art. 21 della L. n. 241/1990), il sottoscritto DICHIARA a) di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all art. 11 del TULPS (R.D. n. 773/1931) e che nei propri confronti e nei confronti dell organismo sopra indicato non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dal D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (c.d. legge antimafia); b) di essere a conoscenza degli obblighi nei confronti della SIAE; c) che l evento avrà massimo 200 partecipanti; d) che l assistenza medico-sanitaria o la disponibilità di immediato intervento sanitario sarà assicurata da e) che la manifestazione sarà effettuata: [ ] in locali in cui il richiedente ha disponibilità a titolo di [ ] su aree pubbliche. Il/La sottoscritto/a dichiara in tal senso di aver provveduto a richiedere al competente ufficio comunale l autorizzazione per l occupazione del suolo pubblico; [ ] nel rispetto delle disposizioni di cui alla L. n. 447/1995, al D.P.C.M. 14/11/1997 ed al Piano di zonizzazione acustica comunale, approvato con deliberazione C.C. n. 12 del 30/04/2013; [ ] nel rispetto dell autorizzazione in deroga ai valori limite previsti per la zona, come da richiesta inoltrata al protocollo comunale in data ; - nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia, qualora durante la manifestazione venga effettuata attività di somministrazione di alimenti e bevande. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. Data Firma 2

3 Allegati: 1) Copia idoneo documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità; 2) (per cittadini extracomunitari) Copia permesso/carta di soggiorno, in corso di validità; 3) Programma della manifestazione; 4) (in caso di associazione volontaria) Copia dell atto costitutivo, dello statuto e dell atto attestante i poteri del rappresentante legale, salvo che non siano già in possesso del Comune; 5) Relazione tecnica redatta, ai sensi dell art. 141, comma 2, del r.d. n. 635/1940, da professionista iscritto nell albo degli ingegneri o nell albo dei geometri o nell albo degli architetti o nell albo dei periti industriali, attestante la rispondenza del locale o dell impianto alle regole tecniche stabilite dal Ministero dell Interno, da redigere in conformità al modulo allegato A). 3

4 DICHIARAZIONE DEI LOCALI ED IMPIANTI con capienza complessiva pari o inferiore alle 200 persone. Allegato A) Su richiesta del titolare dell'attività, signor/a (Cognome Nome) Il sottoscritto, (Cognome Nome) nato a il, professionista iscritto nell'albo degli ingegneri / degli architetti / dei geometri / dei periti industriali di al n., recatosi in data presso il locale e/o l'impianto denominato sito in nel Comune di San Benedetto Po (MN) allestito per la manifestazione denominata in svolgimento il giorno dalle ore alle ore ; - preso atto degli elaborati tecnici e grafici del locale e degli impianti relativi; - ai sensi dell'art. 4 del D.P.R. 28 maggio 2001, n. 311; visto il D.M. 19 agosto 1996; visto il D.M. 18 marzo 1996; A T T E S T A 1. che il locale e/o l'impianto, con capienza complessiva pari a persone (pari o inferiore a 200), risponde alle regole tecniche stabilite nel decreto sopra citato e in tutta la normativa attualmente in vigore in materia di locali di pubblico spettacolo e/o trattenimento, in particolare: a) gli impianti elettrici (normali e di emergenza) sono assistiti da progetto (se previsto) e da dichiarazione di conformità rilasciata dalla ditta installatrice; b) sono rispettate le norme per la protezione contro le scariche atmosferiche; c) tutte le strutture verticali (capannoni tensostrutture box palchi ecc. ) sono assistiti da certificato di collaudo statico e attestazione di regolare montaggio; d) non risultano installati materiali facilmente infiammabili e che sono stati verificati i certificati di resistenza al fuoco per le seguenti strutture e di reazione al fuoco per seguenti materiali..... risultano inoltre n.. estintori posizionati in modo idoneo; e) che l impianto di fornitura del gas per le cucine risponde alle norme di sicurezza richieste ed è assistito da regolare dichiarazione di conformità; f) le vie di esodo sono idonee rispetto alla manifestazione in programma; g) per quanto riguarda l idoneità igienico sanitaria, il responsabile del locale ha provveduto ad inoltrare all Asl competente dichiarazione SCIA mod. A (nel caso di somministrazione di alimenti e bevande); h) sono puntualmente rispettate le norme di prevenzione incendi di cui al D.M La presente dichiarazione è resa ai fini dell agibilità dei locali ex art. 80 del T.U.L.P.S. San Benedetto Po, lì (firma e timbro di iscrizione all'albo) 4

5 Dichiara di essere informato, ai sensi dell articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, che: - il trattamento dei dati personali raccolti ha luogo esclusivamente per le finalità istruttorie previste dalle vigenti disposizioni di legge e con modalità, automatizzate e non, strettamente correlate alle finalità stesse, tali da garantire il rispetto delle regole di sicurezza e riservatezza stabilite dal Codice; - il conferimento dei dati è obbligatorio relativamente alle indicate finalità e l eventuale rifiuto a fornirli può comportare il non accoglimento della domanda per l impossibilità di istruire l atto richiesto; - i dati possono essere comunicati, per le medesime finalità, a soggetti cui sia riconosciuta la facoltà di accedervi ai sensi di legge o di regolamento; - essi possono confluire in atti amministrativi ed essere diffusi mediante la pubblicità dei provvedimenti; - l interessato può esercitare i diritti di cui all articolo 7 del Codice, fra cui il diritto di ottenere la conferma, l aggiornamento e la cancellazione dei dati ed il diritto di opporsi al trattamento; - il titolare del trattamento dei dati è il Comune di San Benedetto Po e il responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Servizi alla persona, alle imprese e Polizia Locale. (firma) 5