Progetto CIELO. Emergenze Intraospedaliere. Evoluzione nella gestione delle. Prevenzione dell arresto cardiaco negli ospedali per Acuti

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Geraldina Cicci
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1 Progetto CIELO Evoluzione nella gestione delle Emergenze Intraospedaliere Prevenzione dell arresto cardiaco negli ospedali per Acuti U.O.C. ANESTESIA RIANIMAZIONE Lamberto Padovan

2 Ospedale sicuro? NICE clinical guideline 50 Acutely ill patients in hospital I pazienti che si ricoverano in ospedale (e i loro familiari) credono che l ospedale sia un luogo sicuro dove ritengono che riceveranno le migliori cure. Essi sono sicuri che, se le loro condizioni dovessero peggiorare, si trovano nel posto ideale per ricevere un trattamento pronto ed efficace. Paradossalmente l OSPEDALE PER ACUTI può fallire nella gestione complessiva degli eventi critici come l arresto cardio-circolatorio.

3 In-Hospital Cardiac Arrest Buist, BMJ 2002 (Australia) Hodgetts, Resuscitation 2002 (UK) Skovkoll, Acta Scandinavica 1999 (Norvegia) Peberdy, Resuscitation 2003 (USA) Chung-Lian Resuscitation 2007 (Taiwan) MERIT, Lancet 2005 (Australia) Sandroni, Resuscitation 2004 (Italia) N osp Posti letto ammissioni Giorni degenza incidenza 1 0,24->0,15 per posto letto 3,77-> 2,05/1000 admissions 1-3 / 1000 ricoveri / anno 1 3,3/1000 admissions /year 1 0,054/posto letto/anno /posto letto/anno 1,3/1000 admissions 1 2,3/100 admissions/anno Sopravvivenza 14-17% 23 2,61 /1000 admissions 1 1,25/1000 admissions/year 17.3 per patient-days 13,2 / patient days

4 Mortalità ospedaliera indicatore qualità della cura globale ( Joint Commission for Hospital Accreditation) Deve valutare: morti in 24 h da dimissione malattie terminali case mix ospedaliero comorbilità pazienti

5 L evento avverso acuto L evento avverso acuto non è improvviso ma annunciato da un deterioramento dei segni vitali registrato da 6 a 24 ore prima nel 80% degli arresti cardiaci 50% delle morti non DNR 70% dei ricoveri inattesi in ICU Hodgetts, Resuscitation 2002; Nurmi, Acta Anesthesiol Scand 2005 Harrison, Resuscitation 2005,Cuthbertson, Cirit Care Med 2007

6 Le peculiarità IHCA condizioni pre-arresto ritmo di presentazione modalità di presentazione

7 Condizioni pre-arresto Frediksson M, Resuscitation 2006

8 Ritmo di presentazione Il ritmo di presentazione nella maggioranza dei casi è un ritmo non defibrillabile Con una sopravvivenza molto più bassa Sandroni, Congr Naz IRC 2006

Modalità di presentazione La maggioranza degli ACC

inatteso Alterazioni correlate ad insorgenza di ACC

9 Modalità di presentazione La maggioranza degli ACC intraospedalieri non è un evento improvviso né inatteso Alterazioni correlate ad insorgenza di ACC odds ratio p FR anomala o dispnea documentata 3.49 <.001 Frequenza cardiaca anomala 4.07 <.001 Pressione sistolica anomala <.001 Hodgetts, Resuscitation 2002

10 Segni prodromici Early signs (54,7% adm) SpO % SBP mmhg or mmhg HR or /min FR >25 Late signs (16% adms) SpO 2 < 90% SBP < 80 mmhg HR <40 or > 140/min GCS < 9 or V of AVPU Harrison GA, Resuscitation, 2006

11 L evento avverso acuto Buist M, Resuscitation 2004

12 Interdipendenza delle funzioni vitali

13 Emergenza intraospedaliera IHCA DNR MET Syndrome

14 La soluzione Il riconoscimento e la stabilizzazione dei pazienti a rischio potrebbe ridurre L incidenza di ACC Il numero di ricoveri inaspettati in ICU la mortalità intraospedaliera tentativi inappropriati di rianimazione (DNR)

Out-of-Hospital Chain of Survival In-Hospital

Precoce Individuazione riconoscimento dei

15 Out-of-Hospital Chain of Survival In-Hospital Chain of Survival European American Resuscitation Kaye Heart 1997 Association Council Guidelines for Resuscitation, 2005 Precoce Individuazione riconoscimento dei pazienti con dei in segni cui la di rianimazione allarme è appropriata

16 Implementazione RRS 2008 Raccomandato da: ERC Guidelines SIAARTI IRC guidelines NICE guidelines JCAHO: 2008 Ntnl patient safety goals

standardizzare la risposta all arresto cardiaco (livello A) Seconda fase: implementare un sistema di

17 Emergenze intra-ospedaliere Raccomandazioni SIAARTI IRC Savoia, Bosco, Cerchiari, De Blasio, Della Corte, Gordini, Petrini, Radeschi, Raimondi, Rosafio, Linee Guida per ospedali Prima fase: migliorare e standardizzare la risposta all arresto cardiaco (livello A) Seconda fase: implementare un sistema di risposta rapida agli stati critici con parametri vitali conservati per prevenire l arresto cardiaco (livello B)

18 Ulss 17 Deliberazione n 365 del Commissione Interna Emergenza e Logistica in Ospedale (CIELO) Ruolo dell Anestesista-Rianimatore Rileva competenze e definisce bisogno formativo Individua un referente formazione organizzazione (1 Resuscitation Training officer / 200 letti acuti) Elabora e diffonde piano emergenza intraospedaliera Definisce e rivede indicatori di qualità ed efficacia Elabora procedure limitazione trattamento 1999 UK Recommendations by Royal College of Anaesthetists

19 Rapid Response System Organizzare e standardizzare la risposta alle emergenze intra-ospedaliere I presupposti Il bisogno Pianificazione Attuazione - Braccio afferente (allertamento e primo soccorso) - Braccio efferente (il team avanzato) - Raccolta dati quality improvement - Formazione Strategie di implementazione

20 Rapid Response Structure I Consensus Conference Intercettazione eventi e trigger La risposta: il Team MET: MD + RN RRT: ICU nurse CCOT: ICU nurse Supervisione, Coordinamento Raccolta dati, revisione eventi precedenti ed azioni correttive future Crit Care 2006

21 Aggregazione di dati predittivi ( Early Warning Score ) Frequenza cardiaca < PA sistolica mmhg < Frequenza respiratoria < Temperatura C < Livello Coscienza A V P U Probabilità di peggioramento 0-2 : bassa 3-4 : media 5 : alta Subbe, Anesthesia 2003, Carberry, Nurs Crit Care, 2002

Strategia di risposta graduata Uno score integrato consente di monitorare l evoluzione dei pazienti e di definire risposte graduate Punteggio basso Punteggio medio Aumentare frequenza di osservazioni

22 Strategia di risposta graduata Uno score integrato consente di monitorare l evoluzione dei pazienti e di definire risposte graduate Punteggio basso Punteggio medio Aumentare frequenza di osservazioni da parte dell infermiere Chiamata urgente al personale medico di reparto /riferimento Consulenza al team con competenze situazioni acute Punteggio alto Chiamata di emergenza al team con competenze intensive e diagnostiche

23 La rilevanza organizzativa La capacità di identificare i pazienti a rischio consente di raggrupparli Raggruppandoli è possibile aumentare la frequenza di rilevazione dei parametri vitali, aumentando la sicurezza presupposto sicuro e sistematico per una organizzazione per intensità di cure

Early Warning Score: Livelli Decisionali Somma del punteggio O -1: CODICE BIANCO Rischio basso, controllo dei parametri ogni 12 ore se punteggio 0;

CODICE GIALLO Rischio medio, chiama il medico di guardia, correzione dei parametri, controllo dei parametri ogni 30 min Somma del punteggio = 5 :

25 Early Warning Score: Livelli Decisionali Somma del punteggio O -1: CODICE BIANCO Rischio basso, controllo dei parametri ogni 12 ore se punteggio 0; ogni 8h se punteggio pari a 1 Somma del punteggio 2 : CODICE VERDE Rischio moderato, controllo dei parametri ogni 4 ore Somma del punteggio 3 4 : CODICE GIALLO Rischio medio, chiama il medico di guardia, correzione dei parametri, controllo dei parametri ogni 30 min Somma del punteggio = 5 : CODICE ROSSO Rischio elevato, chiamare il Team di Risposta Rapida (RRT), contatta il medico di guardia. ATTENZONE! Un punteggio di 3 in un unico parametro è ROSSO

27 IL NUMERO UNICO PER l EMERGENZA Numero unico per tutte le sedi ospedaliere dell ULSS17

28 I nuovi carrelli per l emergenza

29 Questione di metodo.. VISIONE D INSIEME: L organismo, la persona VALUTAZIONE QUANTITATIVA: misura della compromissione clinica VISIONE DINAMICA: variazione nel tempo delle condizioni cliniche (monitoraggio)

30 . senza rumore ma cresce

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