Intolleranze ed Allergie Alimentari 16 marzo 2017

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1 Intolleranze ed Allergie Alimentari 16 marzo 2017 Dr.ssa Barbara Zanini Medico Ricercatore Cattedra di Gastroenterologia Dipartimento di Scienze Cliniche e Sperimentali Università degli Studi di Brescia

2 Agenda Definizioni Epidemiologia e Diagnosi Clinica Terapia Ipotesi eziologiche

3 Adverse reactions to food (ARF) Immunologic Food Allergy ARF Not Immunologic Food Intolerance IgEmediated: Urticaria Angioedema Bronchospasm Rhinitis Diarrhoea/vomi ting Oral Allergy Anaphylaxis Non IgE mediated Food-protein induced: -enterocolitis Proctocolitis enteropathies Mixed Eosinophilc Oesiphagitis Eosinophilic Gastroenteritis Celiac Disease & Gluten Sensitivity Chemical Caffeine Tyramine Enzyme deficiency Lactose/ fructose malabsorption Non specific gut and non-gut reactions to food IBS and other functional disorders Behavioural factors Psychological factors Turnbull et al. 2015, Aliment Pharmacol Ther

4 Reazioni avverse al cibo immunologiche Non immunologiche Allergie Alimentari Celiachia e Sensibilità al glutine (?) Intolleranze alimentari

5 Definizione Food Allergy is an adverse health effect arising from a specific immune response that occurs reproducibly on exposure to a given food. Food Intolerance is a nonimmune reaction to food mediated by metabolic, toxic, pharmacologic or undefined mechanisms. Sicherer et al. J Allergy Clin Immunol, 2014

6 Epidemiologia Allergia Alimentare World Allergy Organization, 2013; 93 member societies

7 Diagnosi di Allergia Alimentare Sospetto clinico Prick test/prick by prick Dosaggio IgE sieriche Convenzionali/molecole ricombinanti Test in vivo di scatenamento orale In cieco/doppio cieco/vs.placebo

8 Epidemiologia Allergia Alimentare 7-8% USA Canada 15% UK <5% Grecia Svizzera <5% Japan Korea Reported prevalence (40%) World Allergy Organization, 2013; 93 member societies

9 Epidemiologia Allergia Alimentare 1% Thailand 10% Australia OFC (10%) World Allergy Organization, 2013; 93 member societies

10 Consensus Conference OSLO 2011 Reazioni avverse al glutine Allergia Autoimmune Non autoimmune Non allergica Allergia al grano (0,1%) Celiachia (1%) Sensibilità al glutine (?%) Ludvigsson et al. Gut, 2013

11 Epidemiologia Celiachia 1%

12 Diagnosi di celiachia Sospetto clinico IgA t-tg (+ IgA totali) Biopsia intestinale (EGDS)

13 Lohi et al, Aliment Pharmacol Ther, 2007

14 Epidemiologia: Sensibilità al Glutine 5-7% 0,55% Tanpowpong et al. 2012, Arch Dis Chlid Digiacomo et al. 2013, Scand J Gastroenterol Catassi et al. 2013, Nutrients

15 4,3%: prevalenza sensibilità al glutine «percepita» Associazione sintomi e ingestione di alimenti a base di frumento 23,6 4,3 Mai Talvolta 72,1 Sempre Prof. Lanzini-Prof.ssa Ricci DSCS Prof. Donato DSMC

16 Diagnosi di sensibilità al glutine Salerno Experts Crietria Catassi et al. Nutrients, 2015 Zanini et al. Aliment Pharmacol Ther, 2015

17 Assessed on June 2016

18 Epidemiologia Intolleranze Alimentari???

19 Epidemiologia Intolleranza Lattosio

20 Diagnosi Intolleranza al lattosio Sospetto clinico BT lattosio Adeguata preparazione Carico di lattosio (25-40 grammi) Misurazione H 2 (CH 4 ) per le 4 ore successive (6) Monitoraggio clinico per 24 ore Campbell et al. Toxicology, 2010

21 Diagnosi di Intolleranza alimentare Lomer et al. Aliment Pharmacol Ther, 2015

22 Diagnosi di Intolleranza alimentare Lomer et al. Aliment Pharmacol Ther, 2015

23 Diagnosi di Intolleranza alimentare 120 Lomer et al. Aliment Pharmacol Ther, 2015

24 Diagnosi di Intolleranza alimentare Lomer et al. Aliment Pharmacol Ther, 2015

25 POSIZIONE ADI Utilizzo dei cosidetti test di intolleranza alimentare come strumento per la terapia dietetica dell obesità o per la diagnosi 1 di intolleranze alimentari «queste metodiche sono state impiegate negli ultimi anni per individuare supposte intolleranze alimentari ed ultimamente per giustificare l obesità. Sono basate su presupposti teorici che non hanno trovato riscontro nella evidenza scientifica (determinazione delle IgG, analisi del capello, test di ototossicità, test elettrodermico Vega). Vi è quindi unanime consenso internazionale tra i professionisti di non utilizzare tali indagini, per altro di costo elevato. Tali pratiche sono ad alto rischio di malnutrizione e ridotto accrescimento nei bambini e negli adolescenti, a causa della marcata riduzione della tipologia di cibi da assumere e della notevole apprensione che generano nelle persone.».

26 Number of test performed Degree of Desperation

27 Adverse reactions to food (ARF) Immunologic Food Allergy ARF Not Immunologic Food Intolerance IgEmediated: Urticaria Angioedema Bronchospasm Rhinitis Diarrhoea/vomi ting Oral Allergy Anaphylaxis Non IgE mediated Food-protein induced: -enterocolitis Proctocolitis enteropathies Mixed Eosinophilc Oesiphagitis Eosinophilic Gastroenteritis Celiac Disease & Gluten Sensitivity Chemical Caffeine Tyramine Enzyme deficiency Lactose/ fructose malabsorption Non specific gut and non-gut reactions to food IBS and other functional disorders Behavioural factors Psychological factors Turnbull et al. Aliment Pharmacol Ther, 2015

28 Food chemicals Stimolazione diretta da parte della sostanza chimica della terminazione nervosa in persone ipersensibili Salicilati (frutti, verdure, spezie, te, caffè) Amine (cioccolato, pesce affumicato, salse, frutta secca, frutta e verdura) Glutamato monosodico (formaggi, salsa di soia ) Conservanti, aromi, coloranti In IBS: 0.6% Raithel et al, J Physiol Phamacol, 2005

29 Oltre l intolleranza al lattosio»peter Gibson (Monash University)»2005: FODMAPs Hypothesis»Scarso assorbimento (poorly)»rapida fermentazione (highly) Gibson et al, Aliment Phamacol Ther, 2005

30 F fermentable FODMAPs O oligo- fruttani e galattani D di- M mono- saccharides lattosio fruttosio A and P polyols sorbitolo, xylitolo, maltitolo, mannitolo

31 5 categorie di FODMAPs FODMAP Forma dietetica Fonti comuni Fruttani FOS, inulina Grano, orzo, segale, cipolle, aglio, carciofi, pistacchi, additivi nel cibo Galattani GOS, raffinosio, stachiosio Fagioli, ceci, lenticchie Lattosio Lattosio Latte e derivati Fruttosio Fruttosio in eccesso a glc (free fructose) Miele, sciroppo di mais, mele, pere, ciliegie, mango, anguria, asparagi, carciofi, Polioli Sorbitolo, xylitolo, mannitolo, maltilolo Mele, pere, albicocche, pesche, funghi, caramelle e cicche sugar free

32 Gibson et al, J Gastroenterol Hepatol 2010

33 Spettro Clinico delle reazioni avverse al cibo BM 1975 (prima visita dic 2016) Sospetta intolleranza alimentare per: Gonfiore addominale, flatulenza, astenia, afte ricorrenti, cefalea, pesantezza in ipocondrio destro Bruciore alle ginocchia, formicolii sopra l ombelico, forfora, brufoli, emorroidi, prurito al cuoio capelluto, sensazione di palato gonfio, lingua a bordi irregolari

34 Spettro Clinico delle reazioni avverse al cibo BM 1975 (prima visita dic 2016) Sospetta intolleranza alimentare per: Gonfiore addominale, flatulenza, astenia, afte ricorrenti, cefalea, pesantezza in ipocondrio destro Bruciore alle ginocchia, formicolii sopra l ombelico, forfora, brufoli, emorroidi, prurito al cuoio capelluto, sensazione di palato gonfio, lingua a bordi irregolari

35 Frequenza Intestinale Extra-intestinale Molto comune Gonfiore Dolore addominale Mancanza di benessere Stanchezza Comune Diarrea Dolore epigastrico Nausea Aerofagia Reflusso Gastro-Esofageo Stomatite aftosa Alvo alterno Stipsi Cefalea Ansia Mente annebbiata Formicolio Dolore muscolo/articolare Eruzioni cutanee/dermatiti N C Incerto Catassi et al. Nutrients, 2015 Ematochezia Fissurazioni anali Perdita di peso Anemia Perdita di equilibrio Depressione Rinite/asma Aumento di peso Cistite interstiziale Peli incarniti Oligo o poli-menorrea Alterazioni del sensorio Disturbi del ritmo del sonno Allucinazioni Oscillazioni dell umore Autismo Schizofrenia G S

36 Spettro Clinico delle reazioni avverse al cibo Shock anafilattico Orticaria Edema della glottide Broncospasmo SOA Nausea Vomito Crampi addominali Diarrea Gonfiore addominale Alvo alterno Stipsi Dispepsia Urgenza Tenesmo Astenia Cefalea Difficoltà concentrazione Dolori muscolari Alterazioni umore

37 Bacterial Toxins Theory CHO in gut and glycolisis Effects on Bacteria and Eucariotic Cells Campbell et al. Bacterial metabolic toxins: a new mechanism for lactose and food intolerance and irritable bowel syndrome, Toxicology 2010

38 Quale algoritmo validato per la diagnosi e il management delle intolleranze alimentari?

39 Algoritmo diagnostico Sospetto clinico Assenza di segni di allarme Esclusione di allergia alimentare Esclusione di celiachia Percorso diagnostico condiviso su NCGS Percorso low-fodmaps 1-7 mesi; 3-6 visite

40 Percorso low-fodmaps Istruzione dietetica 2 mesi low- FODMAPs Reintroduzione guidata graduale

41 De Giorgio, Volta; Gibson. BMJ 2015

42 Food anxiety

43 Food anxiety

44 Hygiene Hypotesis Rook et al, Clin Rev Allergy Immunol, 2012

45 Dietary Pattern Hypotesis No dietary restriction during pregancy and lactation Exclusive breast-feeding for the first 4-6 months Studies on single nutrients protection effect High levels of fruits, vegetables and homeprepared food - prevention of food allergies Skypala et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2014 Saadeh et al. Nutrients, 2013 Muraro et al. Allergy, 2014

46 Gut microbes and adverse food reaction Galipeau & Verdu, Gut microbes, 2014

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