ASILI NIDO COMUNALI ANNO EDUCATIVO 2017/2018 DOMANDA D ISCRIZIONE
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1 1 ASILI NIDO COMUNALI ANNO EDUCATIVO 2017/2018 DOMANDA D ISCRIZIONE Il/la Sottoscritto/a, Cognome Nome nato il / / a Prov. residente nel Comune di Prov. via/p.zza n Telefono Cellulare Fax E - mail PEC In qualità di GENITORE Tutore CHIEDE l iscrizione all Asilo Nido Comunale del minore: (cognome) (nome) nato/a a il (solo se diverso dal dichiarante) residente a in via / p.zza n la cui nascita avverrà entro il 15/07/2017.
2 2 SCEGLIE il seguente Asilo Nido, consapevole che la preferenza espressa resta comunque subordinata alla collocazione nella graduatoria ed ai posti disponibili in ciascuna struttura: (Barrare una sola delle due seguenti opzioni). "Il Giardino dei Colori" di via Don Milani "Bolle di Sapone di via Buonarroti il seguente modulo orario: A 8:30 /16:30 A1 8:30 /18:00 A2 7:30 /16:30 A3 7:30/18:00 A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445 in caso di dichiarazioni non veritiere DICHIARA che il proprio stato di famiglia anagrafico è composto, oltre che dal/la sottoscritto/a, dalle seguenti persone:
3 3 (BARRARE UNA SOLA CASELLA CHE INTERESSA) che il minore ed entrambi i genitori sono residenti nel Comune di Cernusco sul Naviglio che il minore e uno solo dei genitori costituiscono un unico nucleo familiare e sono residenti a Cernusco sul Naviglio che il minore è residente a Cernusco sul Naviglio e fa parte di un nucleo monoparentale di aver presentato richiesta di residenza che il minore cui si chiede l iscrizione è persona disabile certificata che nel proprio nucleo famigliare sono presenti i seguenti soggetti con disabilità la cui condizione è certificata dagli organi competenti - invalidità superiore al 75% in numero di - invalidità inferiore al 76% e superiore al 66% in numero di - invalidità inferiore al 67% e superiore al 50% in numero di che nel proprio nucleo famigliare sono presenti altri figli compresi nella fascia fino a 5 anni in numero di altri figli compresi nella fascia di età superiore a 5 e sino a 10 anni n. che il nucleo anagrafico è costituito da un solo genitore perché l altro è deceduto che il nucleo anagrafico è costituito da un solo genitore perché l altro non ha riconosciuto il minore cui si chiede l iscrizione che il nucleo anagrafico è costituito da un solo genitore perché in stato di separazione o divorziato, o analogo provvedimento adottatoo dall autorità di paese estero 1) che entrambi i genitori o uno solo, nel caso di nucleo monoparentale, lavorano full time 2) che un genitore lavora full time e l altro genitore part-time pari o superioree alle 30 ore settimanali 3) che un genitore lavora full time e l altro part-time inferiore alle 30 ore settimanali 4) che entrambi i genitori o uno solo, nel caso di nucleo monoparentale, lavorano part time 5) che un genitore è inoccupato e un genitore occupato (part time o full time) (Per i nuclei monoparentali con occupazione part time barrare, ove attinenti, i punti 2 o 3 o nel caso di inoccupazione il punto 5.)
4 4 che il dichiarante è Lavoratore dipendente della ditta/società con sede in Lavoratore autonomo: P.Iva/Iscrizione Albo/ full time part time n di ore settimanali di lavoro che l altro genitore (nominativo) è Lavoratore dipendente della ditta/società con sede in Lavoratore autonomo: P.IVA/Iscrizione Albo full time part time n di ore settimanali di lavoro che la famiglia presenta situazioni di disagio socio-economico particolarmente gravi ed eccezionali Idonei delle graduatorie degli anni precedenti, ma non ammessi alla frequenza che entrambi i genitori lavorano su tre turni o il solo genitore in caso di famiglia monoparentale In caso di lavoro pendolare, percorsi di andata e ritorno superiori ai 50 km relativi a ciascun genitore o al solo genitoree in caso di famiglia monoparentale
5 5 di aver ricevuto la Nota Informativa sul servizio e l informativa sulla Privacy ai sensi art. 13 D.lgs 196/2003; di autorizzare il minore a partecipare alle eventuali uscite durante il periodo di frequenza; SI NO di autorizzare alla eventuale ripresa fotografica/video del minore per la diffusione delle immagini a cura del Comune; SI NO Allega l attestazione ISEE del nucleo familiare SI NO Fotocopia documento d identità del dichiarante SI NO (solo se non presentata personalmente) avendo a mente le disposizioni di cui agli articoli 316, 337 ter e 337 quater 2 del codice civile e successive modifiche e integrazioni, circa la responsabilità genitoriale che deve essere sempre condivisa dai genitori. A tal fine, il sottoscritto che compila il presente modulo DICHIARA di avere effettuare la presente istanza in osservanza delle suddette disposizioni del Codice Civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori. Cernusco s/n FIRMA firma del dichiarante
6 6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D. LGS. 196/ /2003 Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principii di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Pertanto, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, le forniamo le seguenti informazioni: 1. i dati da Lei forniti verranno trattati per la seguente finalità: iscrizione al servizio; 2. il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale/ informatizzato; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell iscrizione al servizio; 4. il diniego a fornire i dati comporta la non iscrizione al servizio; 5. i dati saranno comunicati ai dipendenti dell ufficio Comunale Servizi Educativi incaricati del trattamento, al soggetto gestore del servizio; 6. i dati non saranno oggetto di diffusione; 7. in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D. Lgs. 196/2003; 8. il titolare del trattamento è il Comune di Cernusco s/n con sede in via Tizzoni n. 2.
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