Il/la sottoscritto/a Cognome Nome. nato/a il Codice Fiscale. Sesso e residente a Prov. ( ) Cap CHIEDE

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2 aver effettuato la prima iscrizione al Corso Laurea I livello per il quale si concorre nell anno accademico / ; aver effettuato la prima iscrizione in assoluto ad un qualsiasi Corso Laurea nell anno accademico / (compilare anche se coincidente con il precedente); che alla prima iscrizione al corso laurea I livello rispetto al quale si presenta domanda sono stati riconosciuti N. CFU derivanti da eventuali precedenti carriere universitarie non concluse o da altre attività non universitarie (specificare comunque, anche se il n. è 0) che gli esami sostenuti o ritenuti vali entro il 10/08/2014 sono i seguenti (oppure allegare il certificato iscrizione con esami rilasciato dall Università): NOME DISCIPLINA CFU VOTO convalida l esame/ /30 2

3 NOME DISCIPLINA CFU VOTO convalida l esame/ 3

4 NOME DISCIPLINA CFU VOTO convalida l esame/ aver preso visione del bando concorso e accettarne le sposizioni in esso contenute; eleggere il proprio domicilio ai fini del concorso in Prov.( ) Cap Via n. ; che il numero (escluso il sottoscritto) studenti universitari del proprio nucleo familiare nell anno accademico 2014/2105 è, stinti in: studenti universitari iscritti ai Corsi Laurea promossi dal Consorzio Universitario Piceno (Ascoli Piceno, San Benedetto del Tronto e Spinetoli): (incare numero); studenti universitari iscritti ad altri Corsi Laurea: (incare numero). non aver conseguito un titolo stuo universitario. Il sottoscritto, nell ipotesi collocarsi in graduatoria finale in posizione utile all assegnazione della borsa stuo 1.000,00,, CHIEDE l accretamento della sopraincata somma attraverso bonifico bancario sul proprio conto corrente, o in alternativa, sul conto corrente intestato al proprio padre o alla propria madre, consapevole che l errata chiarazione dei citati riferimenti solleva il Consorzio Universitario Piceno da ogni responsabilità. Conto corrente intestato a (stampatello) in qualità : BENEFICIARIO PADRE DEL BENEFICIARIO MADRE DEL BENEFICIARIO IBAN: (stampatello) BANCA: (stampatello) Dove questa informazione non fosse sponibile all atto della domanda ci si riserva verificarla successivamente con gli interessati 4

5 Alla presente domanda allega la seguente documentazione: lettera motivazionale. copia fotostatica un proprio documento d identità in corso valità. Luogo e data Firma del chiarante (per esteso e leggibile) Autorizzazione al trattamento dei dati personali ex D.Lgs. n. 196/2003 Il sottoscritto (nome) (cognome) autorizza il Consorzio Universitario Piceno al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 per le finalità connesse allo del concorso stesso. Luogo e data Firma del chiarante (per esteso e leggibile) 5

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