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1 Vuoi aiutarci a ridurre i tempi di attesa della tua pratica? Prima di inviare la documentazione controlla la tabella sottostante e spunta la casella corrispondente una volta accertato 1. di aver allegato il documento richiesto 2. che il documento sia completo 3. che il documento sia leggibile Ricorda che tutti i documenti indicati nella prima parte della tabella (documenti obbligatori) sono assolutamente necessari: NON INVIARE la pratica se uno di questi documenti manca, è poco chiaro, o incompleto. Documenti obbligatori V Domanda di Ammissione a Socio La domanda corretta è quella che riporta il titolo DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO + RICHIESTA ASSICURAZIONE.Deve essere firmata dove indicato e riportare luogo e data della firma. Libretto di Circolazione di ciascun veicolo Dovranno essere chiaramente leggibili 1. data di prima immatricolazione e/o costruzione del veicolo 2. dati tecnici del veicolo 3. generalità del proprietario (che deve coincidere con il richiedente) Certificato di Proprietà PRA (o foglio complementare) Per i veicoli appena acquistati è possibile allegare il foglio provvisorio rilasciato dall agenzia di pratiche auto o da ente analogo (motorizzazione, comune, ACI, ) Documento di identità del richiedente Inviare sia carta d identità che patente in corso di validità (fronte e retro) Codice fiscale del richiedente Attestato di rischio di ciascun veicolo Attenzione: solo nel caso in cui il veicolo sia stato appena acquistato o non circoli da più di 5 anni di dovrà allegare una copia di un attestato di altro veicolo di proprietà (non è necessario che sia la stessa tipologia di veicolo) Ricevuta del versamento effettuato per l iscrizione Bonifico, bollettino postale, o ricevuta Paypal Documenti opzionali Questi documenti diventano necessari solo in determinate occasioni. Controlla attentamente prima di inviare la pratica Certificazione di mancata circolazione di ciascun veicolo Tale certificazione serve nei seguenti casi: 1. attestato di rischio scaduto (anche solo da un giorno) 2. veicolo acquistato recentemente e mai assicurato 3. veicolo fermo da oltre 5 anni In allegato trovi il modello della certificazione Documento d'identità di ciascuno dei conducenti indicati Richiesti solo se la convenzione li prevede Inviare solo la carta d identità in corso di validità (fronte e retro) Codice fiscale di ciascuno dei conducenti indicati Richiesti solo se la convenzione li prevede V Dichiarazione Carosello Solo per coloro che hanno scelto la convenzione Carosello (la puoi trovare nella sezione preventivo del sito Una volta effettuato il controllo allega il presente documento al resto della documentazione

2 DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO + RICHIESTA ASSICURAZIONE RIVS Galleria Ognissanti 26, Padova Tel Fax ATTENZIONE! La quota associativa annua, comprensiva di: polizza, tessera club e certificato di storicità, va pagata integralmente ed anticipatamente. V.6.0 VEICOLO SINGOLO (barrare se hai un solo veicolo) VEICOLI PLURIMI (barrare se hai più veicoli) Io sottoscritto/a nato/a a ( ) Il / / residente a ( ) CAP in Via n. cod. fiscale Professione Tel. Fisso Fax Cellulare Sito Web Indirizzo di spedizione (se diverso dalla residenza) Proprietario del/i veicolo/i: - se proprietari di un numero maggiore di tre veicoli trascrivere i dati degli altri veicoli nell apposito modulo (allegato B) Primo Secondo Terzo CHIEDO l ammissione in qualità di socio della Associazione Sportiva Dilettantistica "GASP" Gruppo Automoto Storiche Patavium, di seguito denominato Club, aderente al RIVS Registro Italiano Veicoli Storici, di seguito denominato RIVS. DICHIARO di aver preso visione dello statuto sociale e del regolamento interno, di approvarlo in tutti i punti e MI IMPEGNO a pagare la quota sociale determinata per l anno 20 /20 in euro ( ). Con la presente CHIEDO inoltre di accedere alle convenzioni assicurative del RIVS e ACCETTO di sottoscrivere l'assicurazione per il/i veicolo/i sopraelencato/i attraverso la Convenzione o se necessario, con convenzione analoga. La decorrenza richiesta è / / (tale data è puramente indicativa poiché soggetta alle priorità ed ai tempi tecnico-burocratici delle agenzie assicuratrici interessate). IMPORTANTE! Qualora la Compagnia Assicuratrice riferita alla Convenzione prescelta dovesse cambiare i costi e/o le condizioni di polizza senza preavviso, RIVS si riserva di richiedere l'eventuale integrazione o, in alternativa, provvederà ad inoltrare la pratica presso altra Compagnia. DICHIARO inoltre di essere consapevole che le convenzioni del RIVS sono sottoposte a limiti nel numero e/o nell età dei conducenti autorizzati all utilizzo e che il veicolo verrà condotto solo dalle seguenti persone oltre al sottoscritto (indicare Cognome e Nome e allegare documento d identità e codice fiscale di ciascun conducente) Secondo Conducente Terzo Conducente Quarto Conducente Sono parti integranti della presente domanda di ammissione a socio i seguenti allegati: 1. allegato A - Condizioni di accesso alle convenzioni assicurative RIVS. 2. allegato B - Modulo iscrizione veicoli (riservato a chi a più di tre veicoli) Attenzione: alcune delle convenzioni assicurative permettono l inserimento di un solo conducente oltre al proprietario. Verificare le caratteristiche sul Spazio riservato ad un responsabile del Club: Il club accetta la domanda presentata dal Sig./Sig.ra e nel trasmetterla al comitato nazionale RIVS il club si assume la piena responsabilità riguardo la correttezza e la completezza dei dati inseriti e la conformità agli originali dei documenti allegati. Timbro e firma del club Note del Club: Pagina 1

3 Allegato A - Condizioni di accesso alle convenzioni assicurative RIVS. Io sottoscritto Dichiaro di accettare e sottoscrivere i seguenti punti. 1. Comunicazioni mendaci. I dati contenuti nella presente domanda di ammissione a socio sono corretti e conformi al vero. In caso di false comunicazioni fornite dal socio relative alla sinistrosità pregressa o ad altri dati contenuti nella presente domanda, la quota versata verrà trattenuta a titolo di rimborso spese e non verrà restituita. In caso di comunicazioni non rispondenti al vero o in caso di incongruenze su eventuali denunce di sinistro relative a polizze RCA stipulate per il tramite delle convenzioni assicurative del RIVS, il RIVS stesso si riserva di sporgere denuncia,con relativa richiesta danni. 2. Consegna polizze e messa in copertura. RIVS declina ogni responsabilità riguardo ad eventuali ritardi nella consegna di iscrizione e coperture assicurative. Il pagamento della quota associativa non comporta l automatica e immediata copertura assicurativa, sia relativamente a nuove assunzioni, sia relativamente a rinnovi. RIVS, com è noto ai soci, non è una agenzia d assicurazioni, inoltre i soci sono consapevoli che le tempistiche riportate dal sito sono puramente indicative. 3. Documenti. Il richiedente consegna in allegato alla presente copia dei seguenti documenti: a) Carta di Circolazione di ciascun veicolo sopraelencato (dovranno essere chiaramente i dati tecnici e generalità del proprietario); b) Documento agenzia o atto di vendita (da presentarsi solo nei casi di trasferimento di proprietà in corso e non ancora registrato presso il Pubblico Registro PRA); c) Documento di identità del richiedente; d) Codice fiscale del richiedente; e) Attestato di rischio in originale e autocertificazione in merito alla sinistrosità negli ultimi 5 anni o autocertificazione di non circolazione a far data dall ultima polizza sottoscritta (da presentarsi per ciascun veicolo sopraindicato); f) bonifico bancario; g) Documento d'identità di ciascuno dei Conducenti indicati; h) Codice fiscale di ciascuno dei conducenti indicati. RIVS si riserva il diritto di richiedere n. 2 foto del veicolo di ¾ anteriore e ¾ posteriore. 4. Documentazione conforme all originale. Il richiedente dichiara, sotto la propria responsabilità civile e penale, che le copie dei documenti di cui al punto 3 sono conformi agli originali. 5. Utilizzo dei veicoli. L'utilizzo del/i veicolo/i d interesse storico sopraindicato/i sarà consapevole e corretto. L ammissione a socio e la polizza stipulata per tramite del RIVS riguardano veicoli storici il cui uso prevalente è relativo alla partecipazione a manifestazioni quali raduni o simili. 6. Controllo ISVAP ed ANIA. Prima di avallare la presente domanda di ammissione a socio, RIVS, il Club e la compagnia indicata si riservano di controllare i dati anagrafici riportati e quelli riferiti alla sinistrosità riportata negli ultimi 5 anni. Nel caso di incongruenze si procederà all accertamento ed alla relativa denuncia alle Autorità competenti. 7. Disdetta e radiazione automatica. Qualora il sottoscrittore non rinnovasse e non comunicasse disdetta alcuna, il RIVS procederà alla radiazione automatica del socio con la conseguente perdita di ogni diritto di accesso alle garanzie assicurative offerte agli associati; In conseguenza di ciò ogni denuncia di sinistro non pervenuta al RIVS entro 3 giorni (art del C.C.) dalla scadenza della polizza assicurativa sarà soggetta a diritto di rivalsa della Compagnia Assicurativa, non sussistendo le condizioni di validità della polizza stessa. 8. Denuncia sinistro. In caso di sinistro ed ai sensi dell'art del C.C. il richiedente si impegna a darne comunicazione e descrizione dettagliata al club entro 3 giorni dalla data del sinistro stesso, pena la radiazione da socio ed il pagamento di un'ammenda di 100,00 (cento/00). Inoltre, nel caso di addebito in via definitiva della responsabilità, anche parziale, del sinistro, il richiedente sarà tenuto, pena la radiazione da socio e le conseguenti maggiori sanzioni previste, a pagare entro 7 giorni dalla richiesta, una penale al RIVS di euro 500,00 (cinquecento/00) per il primo sinistro e di euro 1.000,00 (mille/00) a partire dal secondo sinistro in poi. La cumulabilità delle penali verrà calcolata sulla base di 5 (cinque) anni associativi. Le penali andranno versate per tramite del Club. 9. Accertamento tecnico. In caso di sinistro si accetta di sottoporre, entro 3 gg dal sinistro, il veicolo ad un controllo da parte di un tecnico autorizzato dal RIVS per verificarne lo stato. Nel caso il veicolo sia in grado di circolare, tale controllo dovrà essere effettuato presso la sede del club di competenza o presso una sede che verrà comunicata al momento opportuno. In difetto, si presumerà il tentativo di truffa e si procederà alla radiazione da socio, con tutti gli effetti conseguenti: in caso di truffa o tentativo di truffa accertati ed addebitabili al sottoscritto, il direttivo del RIVS potrà applicare una sanzione che va da un minimo di EURO ,00 (diecimila/00) ad un massimo di EURO ,00 (centomila/00). 10. Richiesta danni infondata. Nel caso sia formalizzata una richiesta di danni da parte di un terzo, in seguito ad un sinistro, del tutto o parzialmente infondata, sarà onere del richiedente dimostrare inequivocabilmente la propria estraneità ai fatti con ogni mezzo a disposizione: testimonianze sottoscritte, diffida, foto del veicolo coinvolto, eventuale denuncia all'autorità competente. Tutta la documentazione dovrà essere inviata al Club, al RIVS ed alla compagnia assicuratrice entro 3 gg. dal ricevimento della comunicazione di sinistro da parte del club, del RIVS o della compagnia assicuratrice. La decisione, in ordine alla rilevanza efficacia probatoria e infine al definitivo accertamento della responsabilità nell incidente, è comunque rimessaesclusivamente alla Compagnia assicuratrice. 11. Radiazione. Qualora il Club e/o RIVS dovessero radiare il socio, a causa di un comportamento lesivo nei confronti del RIVS e/o del Club, il richiedente si impegna a restituire: la tessera RIVS, il Certificato di Storicità RIVS di ciascun veicolo iscritto; gli incartamenti relativi all'assicurazione (contratto, certificato, carta verde e contrassegno) di ciascun veicolo assicurato. In caso di radiazione, inoltre, verranno a decadere le condizioni per poter accedere a qualsiasi convenzione stipulata dal RIVS, ivi inclusa l'accesso alla convenzione assicurativa. In conseguenza di ciò la Compagnia di Assicurazione interessata potrà procedere all'adeguamento del premio assicurativo, richiedendo la differenza tra il premio derivato dalla convenzione e il premio a tariffa piena. La Compagnia Assicuratice potrà inoltre, in caso di sinistro, esercitare il Diritto di Rivalsa addebitando al socio le spese sostenute per risarcire la controparte. 12. Conducenti abilitati. Nel caso la convenzione lo preveda, il veicolo potrà essere condotto esclusivamente da conducenti abilitati e identificati, pena la decadenza della copertura assicurativa e il conseguente esercizio del diritto di rivalsa da parte della Compagnia Assicuratrice. 13. Condizioni di polizza e modalità ricezione. Il richiedente dichiara di conoscere e di accettare le condizioni di polizza. Il recapito a cui sarà inviata la polizza sarà presso la sede del Club o, in alternativa, presso la sede nazionale del RIVS. 14. Assunzione di responsabilità. Il richiedente si assume qualsiasi responsabilità civile, penale ed amministrativa e solleva dalle suddette responsabilità il Presidente Nazionale RIVS e i collaboratori riguardo l'uso dei veicoli sopra indicati. 15. Clausola compromissoria. Il richiedente accetta espressamente la clausola compromissoria prevista dallo statuto del RIVS è affiliato e del quale riconosce lo statuto. Il richiedente solleva il Presidente Nazionale RIVS, il Direttivo e i collaboratori del RIVS stesso da qualsiasi responsabilità civile riguardante l'attività associativa e quelle correlate (disservizi delle compagnie assicurative o altro) e rinuncia pertanto a qualsiasi azione civile o penale nei confronti del Presidente Nazionale e dei rappresentanti dei club affiliati, senza previa autorizzazione dei Probiviri del RIVS, Provinciali, Regionali e Nazionali, a seconda del grado di giudizio. 16. Furto. In caso di furto del/i veicolo/i indicato/i nell'allegato B, ci si impegna a comunicarlo al RIVS ed alla Compagnia Assicuratrice interessata, entro 3 gg, dall'accadimento dell'evento ed a far pervenire regolare denuncia all'autorità competente. In caso di mancata comunicazione RIVS si riserva di procedere alla radiazione da socio e l'applicazione delle sanzioni previste. 17. Vendita o demolizione. In caso di vendita e/o demolizione del/i veicolo/i sopra indicato/i, il richiedente si impegna a comunicarlo al RIVS ed alla Compagnia Assicuratrice interessata, entro 3 gg, dall'accadimento e a far pervenire a RIVS gli incartamenti relativi alla demolizione e all'assicurazione (contratto, certificato, carta verde e contrassegno). In caso di mancata comunicazione RIVS si riserva di procedere alla radiazione da socio e l'applicazione delle sanzioni previste. 18. Informativa sulla privacy. Ai sensi della Legge n. 675 del 31/12/96, in relazione al D. Lgs 196/2003 riguardante la "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali", dichiaro di essere a conoscenza del fatto che i miei dati verranno trattati e conservati, nel pieno rispetto delle normative vigenti, dal Club, da RIVS e dalla Compagnia Assicurativa interessata. Con la sottoscrizione della presente autorizzo tale trattamento. 19. Delega. Il richiedente autorizza, nei casi previsti ed ove ve ne sia necessità, il Presidente o altro collaboratore del RIVS o dell'agenzia assicurativa interessata, a firmare in sua vece il contratto e le condizioni di polizza e a ritirare eventuale attestato di rischio. 20. Rinvio alla legislazione vigente. Per tutto ciò che non è contenuto e regolato dalla presente ci si dovrà riferire al Regolamento Attuativo RIVS, allo Statuto del RIVS e, in ultima istanza, alle leggi vigenti in materia. 21. Foro competente. Per ogni controversia relativa all'esecuzione e applicazione della presente è competente il Foro di Padova Ai sensi degli art e 1342 del Codice Civile, dichiaro di aver letto attentamente e di approvare espressamente e specificatamente le condizioni e tutte le previsioni contenute nel presente contratto, oggetto di trattativa individuale tra le parti ed in particolare quanto contenuto e convenuto ai seguenti punti: 1) Comunicazioni mendaci, 2) Consegna polizze e messa in copertura, 3) Documenti, 4) Documentazione conforme all'originale, 5) Utilizzo dei veicoli, 6) Controllo ISVAP ed ANIA, 7) Disdetta e radiazione automatica, 8) Denuncia sinistro, 9) Accertamento tecnico, 10) Richiesta danni infondata, 11) Radiazione, 12)Conducenti abilitati, 13)Condizioni di polizza e modalità ricezione, 14) Assunzione di responsabilità, 15) Clausola compromissoria, 16) Furto, 17) Vendita o demolizione, 18) Informativa, 19) Delega, 20) Rinvio alla legislazione vigente, 21) Foro competente. Dichiaro, conscio delle conseguenze legali relative a dichiarazioni mendaci, di aver causato n (in lettere ) sinistri con responsabilità, con qualsiasi veicolo di proprietà o meno in riferimento ai cinque anni precedenti alla firma della presente domanda di ammissione a socio. N.B. Se non si è causato alcun sinistro inserire n 0 (in lettere ZERO) negli appositi spazi. Pagina 2

4 allegato B - Modulo iscrizione veicoli (riservato a chi a più di tre veicoli) Quarto Quinto Sesto Settimo Ottavo Nono Decimo Undicesimo Dodicesimo Tredicesimo Quattordicesimo Pagina 3

5 Spett. le Assicurazione Certificazione mancata circolazione il / la sottoscritt, nat a il / /, residente in via a proprietario del veicolo con la presente dichiara ai sensi e per gli effetti degli articoli 1892 e 1893 del codice civile di non aver circolato e non aver causato sinistri con tale veicolo dal / /, data (barrare l opzione corrispondente ) o dell acquisto o della scadenza dell ultima polizza assicurativa, (data e luogo) In fede

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