Al Sig. Sindaco del Comune di Ostuni

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1 protocollo generale del comune (in carta libera) Al Sig. Sindaco del Comune di Ostuni SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER LABORATORIO DI PANIFICAZIONE (ai sensi dell'art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241 e s.m.i. e dell art. 4 d.l. 223/2006, conv. in l. 248/2006) Il sottoscritto nato in (prov. ) il e residente in (prov. ) via/piazza n. codice fiscale in proprio (ditta individuale) in qualità di legale rappresentante della società con sede in (prov. ) via/piazza n. tel. fax codice fiscale/p. i.v.a. Per i cittadini stranieri Il sottoscritto dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al per i seguenti motivi, che si allega in fotocopia. SEGNALA ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della l. 241/90 e s.m.i, l inizio dell attività di panificazione di cui all art. 4 del d.l. 223/2006, conv. in l. n. 248/2006 relativa a: APERTURA NUOVO PANIFICIO (*) TRASFERIMENTO DI SEDE (*) TRASFORMAZIONE (*) SUBINGRESSO CESSAZIONE ATTIVITA Pagina 1 di 8

2 SEZIONE A APERTURA DI NUOVO PANIFICIO INDIRIZZO DELL'ESERCIZIO Via,Viale, Piazza,ecc. N. n. forni per panificazione con alimentazione a superficie complessiva di cottura mq. superficie complessiva dell'esercizio mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) SEZIONE B TRASFERIMENTO DI SEDE PANIFICIO UBICATO IN via,viale, piazza,ecc. n. funzionante in virtù di: licenza di panificazione n. rilasciata dalla CCIAA di Brindisi DIA presentata a codesto Comune in data n. forni per panificazione con alimentazione a superficie complessiva di cottura mq. superficie complessiva dell'esercizio mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) sarà trasferito al nuovo indirizzo in via,viale, piazza,ecc. n. n. forni per panificazione con alimentazione a superficie complessiva di cottura mq. superficie complessiva dell'esercizio mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) SEZIONE C TRASFORMAZIONE DI PANIFICIO INDIRIZZO DELL'ESERCIZIO via,viale, piazza,ecc. N. aumento del numero dei forni : da n. a n. ampliamento della superficie complessiva di cottura da mq. (q.li ) a mq (q.li ) ampliamento della superficie complessiva dell esercizio da mq. a mq. Pagina 2 di 8

3 riduzione del numero dei forni : da n. a n. riduzione della superficie complessiva di cottura da mq. (q.li ) a mq (q.li ) riduzione della superficie complessiva dell esercizio da mq. a mq. SEZIONE D - APERTURA PER SUBINGRESSO * INDIRIZZO DELL'ESERCIZIO via,viale, piazzale. n. n. forni per panificazione superficie complessiva di cottura mq. superficie complessiva dell'esercizio mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) subentrerà' all'impresa: denominazione c.f. A seguito di: - compravendita - fallimento - affitto d'azienda - successione - donazione - altre cause - fusione (descrivere le cause) *Si rammenta che a norma dell art c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un azienda commerciale sono stipulati presso un notaio. SEZIONE E - CESSAZIONE DI ATTIVITÀ' IMPIANTO DI PANIFICAZIONE Via,Viale, Piazza,ecc. N. funzionante in virtù di: licenza di panificazione n. rilasciata dalla CCIAA di Brindisi SCIA presentata a codesto Comune in data CESSA DAL / / PER: - trasferimento in proprietà o gestione dell'impresa - chiusura definitiva dell'esercizio Pagina 3 di 8

4 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del d.p.r. 28/12/2000 n. 445, IL SOTTOSCRITTO DICHIARA: (barrare ogni voce) a) che nei propri confronti e nei confronti della società rappresentata (nel caso di società) non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dal d.p.r , n. 252 (c.d. legge antimafia); b) di avere rispettato relativamente al locale dell esercizio: il regolamento locale di polizia urbana; il regolamento locale di igiene; il regolamento edilizio; le norme edilizie e quelle relative alla destinazione d uso; le norme delle emissioni in atmosfera; c) in particolare, ai fini della prevenzione incendi: che l attività, considerati gli impianti e i locali del panificio e quelli comunicanti con lo stesso, anche se adibiti ad uso diverso, non è fra quelle soggette al controllo di prevenzione incendi di cui alla l. 966/1965 e al d.m e s.m.e i.; oppure che è stata presentata la dichiarazione di conformità, redatta ai sensi dell art. 3, comma 5, del d.p.r. 12/01/1998, n. 37, prot. n. in data ; oppure che è stato acquisito il Certificato di Prevenzione Incendi, prot. n. in data con scadenza al ; d) rispetto alle emissioni in atmosfera: che l impianto è dotato di autorizzazione all emissione in atmosfera, rilasciata da, prot. n. del ; oppure che nell impianto vengono utilizzati kg. di farina e pertanto rientra nelle attività ad inquinamento atmosferico poco significativo e, come stabilito dal d.p.r non necessita di autorizzazione alle emissioni in atmosfera; e) rispetto all inquinamento acustico: di essere a conoscenza che lo svolgimento dell attività oggetto della presenta dichiarazione è subordinato al rispetto della normativa in materia di inquinamento acustico e, per tale motivo, con particolare riferimento alla legge Regione Puglia 3/2002, dichiara altresì: che nell impianto non sono presenti sorgenti sonore significative; che in data è stata redatta la previsione d impatto acustico e che la stessa è conservata all interno dell impianto di panificazione (a disposizione degli organi di controllo). f) di avere la disponibilità dei locali a titolo di: locazione proprietà altro (specificare ); g) eventuale consumo sul posto: Pagina 4 di 8

5 che intende che non intende effettuare attività di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato, utilizzando i locali e gli arredi dell azienda con l esclusione del servizio assistito di somministrazione e con l osservanza delle prescrizioni igienico-sanitarie. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INFINE CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: ALLEGATO: A ALLEGATO: B FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante (*) Data (*) firma da apporre in presenza dell impiegato addetto a meno che non si alleghi copia di documento di identità del sottoscrittore. ALLEGATI: NOTIFICA AUSL PR PLANIMETRIA DEL LOCALE CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI (se dovuto) Pagina 5 di 8

6 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (1) (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. n. C.A.P. DICHIARA che nei propri confronti e nei confronti della società rappresentata non sussistono cause di divieto,sospensione o decadenza previste dall art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dal d.p.r , n. 252 (c.d. legge antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del d.p.r. 445/2000. Data. FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA che nei propri confronti e nei confronti della società rappresentata non sussistono cause di divieto,sospensione o decadenza previste dall art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dal d.p.r , n. 252 (c.d. legge antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del d.p.r. 445/2000. Data. FIRMA Pagina 6 di 8

7 Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA che nei propri confronti e nei confronti della società rappresentata non sussistono cause di divieto,sospensione o decadenza previste dall art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dal d.p.r , n. 252 (c.d. legge antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del d.p.r. 445/2000. Data. FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA che nei propri confronti e nei confronti della società rappresentata non sussistono cause di divieto,sospensione o decadenza previste dall art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 come modificato dal d.p.r , n. 252 (c.d. legge antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del d.p.r. 445/2000. Data. FIRMA (1) La dichiarazione deve essere presentata da tutti i soci di società in nome collettivo, dai soci accomandatari delle società in accomandita semplice o per azioni e da tutti gli amministratori delle persone giuridiche. Per i consorzi e le società consortili, la dichiarazione deve riguardare anche i consorziati ch detengono una partecipazione superiore al 10%. Pagina 7 di 8

8 ALLEGATO B RESPONSABILE DELL ATTIVITA PRODUTTIVA Il sottoscritto dichiara: di essere responsabile dell attività in quanto: titolare legale rappresentante che il responsabile dell attività è il sig., nato a, residente a, in via, e dichiara che il responsabile assicura l utilizzo di materie prime in conformità alle norme vigenti, l osservanza delle norme igienico sanitarie o di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito. Data FIRMA del dichiarante _ FIRMA DEL RESPONSABILE (se diverso dal dichiarante) Sottoscrizione/i apposta/e in mia presenza da:, oggi INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 (PRIVACY) PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI I dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Responsabile del trattamento dati è il Dirigente del Servizio Attività Produttive dott. Maurizio Nacci. Ufficio al quale rivolgersi per richieste o lamentele: U.O. Commercio e Attività Produttive Cso Vitt.Emanuele 39 Pagina 8 di 8