Dolori addominali e sindromi correlate

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1 Disturbi funzionali nel bambino a cura di Osvaldo borrelli Functional abdominal pain disorders Elena Scarpato Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Universita degli Studi di Napoli Federico II, Napoli Key words Functional abdominal pain Functional dyspepsia Irritable bowel syndrome Abdominal migraine Functional abdominal pain-not otherwise specified Abstract Chronic abdominal pain is one of the most common complaints in childhood, representing 2-4% of pediatric outpatient assessment, and abdominal pain-related functional GI disorder is one of the most common diagnosis. The Rome IV diagnostic criteria allow a positive diagnosis of functional abdominal pain disorders, preventing unnecessary investigations and limiting healthcare costs. Indirizzo per la corrispondenza Elena Scarpato Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Universita degli Studi di Napoli Federico II via Pansini 5, Napoli elenascarpato@hotmail.it Background Nel 1958 il pediatra Inglese John Apley pubblicò i risultati di un intervista condotta su 1000 bambini in età scolare, nella quale veniva riportata la prevalenza di dolore addominale e la sua correlazione con i fattori psicosociali. I suoi dati evidenziarono in questi soggetti l assenza di cause organiche che potessero giustificare la sintomatologia e l associazione con un temperamento emotivo e una alterata risposta agli eventi stressanti 1, 2. Quanto riscontrato da Apley è stato, nel corso degli anni, abbondantemente confermato in numerosi altri studi. A distanza di quasi 50 anni, il dolore addominale continua a essere una delle problematiche di più comune riscontro in età pediatrica, rappresentando la causa del 2-4% di tutte le visite ambulatoriali pediatriche. In uno studio di popolazione condotto su 507 soggetti in età scolare è stato dimostrato che il 13-17% dei partecipanti presentava dolore addominale ricorrente almeno una volta alla settimana, e che nel 21% dei casi il dolore era così intenso da risultare invalidante 3. Sebbene le condizioni associate alla comparsa di dolore addominale siano molteplici, nella pratica clinica la maggior parte dei bambini e adolescenti che manifestano tale sintomatologia sono affetti da un disordine funzionale gastrointestinale (DFGI), senza evidenza di alcuna patologia organica. Spesso però la severità dei sintomi è tale da rendere difficilmente accettabile da parte della famiglia una diagnosi di DFGI. Questo determina una tendenza alla continua ricerca di una causa organica che possa spiegare la sintomatologia, con conseguente attuazione di un medical shopping che è estremamente controproducente. È stato dimostrato che consulti medici ripetuti e indagini non necessarie in soggetti con DFGI rafforzano la sintomatologia con un impatto ne- 72 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2017;IX:72-77; doi: /

2 disturbi funzionali nel bambino gativo sulla salute del paziente 4. Tale atteggiamento comporta inoltre un incremento dei costi relativi alla gestione dei pazienti affetti da DFGI. Nel 2015 Hoekman et al. hanno evidenziato che il costo annuo per paziente affetto da DFGI correlati a dolore addominale è pari a , e che le principali voci di costo sono rappresentate dalle cure ospedaliere (22,5%) e ambulatoriali (35,2%), seguite dalla perdita di produttività dei genitori (assenze dal lavoro) (22,2%) 5. Alla luce di quanto detto risulta evidente che la diagnosi di dolore addominale funzionale dovrebbe essere una diagnosi in positivo, ossia, in assenza di sintomi di allarme (Tab. I), una diagnosi posta senza esecuzione di indagini volte a escludere la presenza di cause organiche. La mancanza di un marker biologico che permetta di porre una diagnosi definitiva di DFGI ha reso necessaria la standardizzazione dei criteri diagnostici, portando alla stesura dei criteri di Roma. Tabella I. Potenziali sintomi di allarme in soggetti con dolore addominale cronico. Storia familiare di malattia infiammatoria cronica intestinale, celiachia o malattia ulceroso-peptica Dolore persistente al quadrante addominale destro superiore o inferiore Disfagia Odinofagia Vomito persistente Sanguinamento gastrointestinale Diarrea notturna Artrite Malattia perianale Perdita di peso involontaria Rallentamento della crescita lineare Pubertà ritardata Febbre inspiegabile I nuovi criteri di Roma IV per la definizione dei disordini da dolore addominale funzionale I criteri di Roma IV pubblicati nel 2016 presentano una serie di novità rispetto al passato per quanto riguarda la classificazione e la diagnosi del dolore addominale funzionale 6. La prima novità è rappresentata dalla definizione. Non si parla più di disordini funzionali gastrointestinali correlati a dolore addominale, ma di disordini da dolore addominale funzionale (DDAF). Tale modifica è stata ritenuta necessaria in quanto il termine dolore addominale funzionale era spesso utilizzato per riferirsi a qualsiasi disturbo funzionale che si accompagnasse alla presenza di dolore addominale. La nuova classificazione è vantaggiosa sia dal punto di vista clinico che di ricerca e permette di distinguere i vari DDAF. Tutti i soggetti che non soddisfino i criteri diagnostici per dispepsia funzionale (DF), sindrome del colon irritabile (SCI) o emicrania addominale (EA) vengono adesso definiti come affetti da dolore addominale funzionale non altrimenti specificato (NAS). I criteri diagnostici per i DDAF sono riassunti in Tabella II. Dispepsia funzionale (DF) La DF è un disordine caratterizzato da fastidio o dolore addominale ricorrente localizzato all addome superiore, associato a senso di ripienezza postprandiale, o sazietà precoce. Uno studio epidemiologico condotto da Lewis et al. su 949 madri di bambini e adolescenti di età compresa tra 4-18 anni ha mostrato una prevalenza della dispepsia funzionale, diagnosticata sulla base dei criteri di Roma III, dello 0,2% 7. I nuovi criteri di Roma IV prevedono che il dolore non sia più un requisito fondamentale per porre diagnosi di DF. In accordo con i criteri diagnostici dell adulto sono ora distinti due sottotipi di dispepsia funzionale: la sindrome da distress postprandiale e la sindrome da dolore epigastrico. Per quanto riguarda la diagnosi, il ruolo dell esofago-gastroduodenoscopia (EGDS) nella DF non è ancora chiaramente 73

3 E. Scarpato Tabella II. Criteri diagnostici di Roma IV per i disordini da dolore addominale funzionale. Criteri di Roma IV per la diagnosi di dispepsia funzionale (FD) Devono essere inclusi uno o più dei seguenti sintomi, per almeno 4 giorni al mese*: 1. Ripienezza postprandiale 2. Sazietà precoce 3. Epigastralgia o pirosi, non correlate con la defecazione 4. Dopo adeguata valutazione, i sintomi non possono essere completamente spiegati da altra condizione medica * I criteri devono essere soddisfatti per almeno 2 mesi prima della diagnosi Nell ambito della FD sono adesso distinti i seguenti sottotipi: 1. Sindrome da distress postprandiale che include una fastidiosa sensazione di ripienezza postprandiale o sazietà precoce, che impedisce di terminare un pasto normale. Caratteristiche aggiuntive includono gonfiore dell addome superiore, nausea postprandiale o eruttazioni eccessive; 2. Sindrome da dolore epigastrico che include tutti i seguenti: dolore fastidioso (severità tale da interferire con le normali attività), o bruciore epigastrico. Il dolore non è generalizzato o localizzato ad altre regioni addominali o toraciche e non è alleviato dalla defecazione o dal passaggio di flatulenza. Criteri aggiuntivi comprendono: (a) dolore urente, ma senza una componente retrosternale e (b) dolore che sia abitualmente indotto o alleviato dall ingestione di cibo, ma che possa verificarsi anche a digiuno. Criteri di Roma IV per la diagnosi di sindrome del colon irritabile (IBS) Devono essere inclusi tutti i seguenti*: 1. Dolore addominale per almeno 4 giorni al mese, associato ad uno o più dei seguenti: a. Correlazione con la defecazione; b. Cambiamento nella frequenza evacuativa; c. Cambiamento nell aspetto delle feci. 2. Nei soggetti con stipsi, il dolore non si risolve con la risoluzione della stipsi (i soggetti nei quali il dolore si risolve presentano stipsi funzionale, non sindrome del colon irritabile); 3. Dopo adeguata valutazione, i sintomi non possono essere completamente spiegati da altra condizione medica. * I criteri devono essere soddisfatti per almeno 2 mesi prima della diagnosi Criteri di Roma IV per la diagnosi di emicrania addominale (AM) Devono essere inclusi tutti i seguenti per almeno due volte*: 1. Episodi parossistici di dolore addominale intenso, acuto, a localizzazione periombelicale, lungo la linea mediana o diffusa, della durata di un ora o più (dovrebbe essere il sintomo più grave e stressante); 2. Gli episodi sono intervallati tra loro di settimane o mesi; 3. Il dolore è invalidante e interferisce con le normali attività; 4. Il pattern e i sintomi sono stereotipati nel singolo paziente; 5. Il dolore è associato a due o più dei seguenti: a. Anoressia b. Nausea c. Vomito d. Cefalea e. Fotofobia f. Pallore 6. Dopo adeguata valutazione, i sintomi non possono essere completamente spiegati da altra condizione medica. *I criteri devono essere soddisfatti per almeno 6 mesi prima della diagnosi Criteri di Roma IV per la diagnosi di dolore addominale funzionale non altrimenti specificato (NAS) Devono essere inclusi tutti i seguenti e devono essere soddisfatti per almeno 4 volte al mese*: 1. Dolore addominale episodico o continuo che non si verifica unicamente durante gli eventi fisiologici (es. pasto, ciclo mestruale); 2. Criteri insufficienti per la diagnosi di dispepsia funzionale, sindrome del colon irritabile o emicrania addominale; 3. Dopo adeguata valutazione, i sintomi non possono essere completamente spiegati da altra condizione medica. *I criteri devono essere soddisfatti per almeno 2 mesi prima della diagnosi 74

4 disturbi funzionali nel bambino definito. Al momento non ci sono evidenze sufficienti per effettuare una EGDS nel sospetto di DF, sebbene le decisioni in merito possano variare sulla base delle pratiche cliniche locali 6. Non esiste neanche una terapia con efficacia provata per la gestione della DF, anche in considerazione dell esiguo numero di studi che valutino adeguatamente l efficacia di specifici trattamenti; pertanto la terapia è prevalentemente di supporto. Nei soggetti che presentino dolore come sintomo predominante, la terapia iniziale è rappresentata da farmaci antiacidi, quali antagonisti dei recettori H2 dell istamina o inibitori di pompa protonica (IPP). In questi soggetti gli IPP si sono dimostrati più efficaci rispetto agli H2-antagonisti 6. Nei casi in cui il sintomo predominante sia rappresentato da nausea, ripienezza post-prandiale e sazietà precoce una buona risposta clinica può essere ottenuta con farmaci procinetici, quali cisapride e domperidone; tuttavia, la cisapride non è più disponibile in molti paesi e il domperidone non lo è più negli Stati Uniti. Infine, un opzione promettente nei pazienti con DF refrattaria alla terapia medica sembra essere la stimolazione elettrica gastrica permanente, che appare priva di effetti avversi, anche se l efficacia e la sicurezza a lungo termine devono ancora essere ben valutate 6. Sindrome del colon irritabile (SCI) La SCI è un disordine funzionale caratterizzato da dolore addominale cronico o ricorrente, associato a variazioni della frequenza evacuativa e/o della consistenza delle feci, in assenza di patologie organiche che possano giustificare la sintomatologia clinica. Rappresenta uno dei disordini funzionali più frequenti in età pediatrica, con una prevalenza di circa il 2,8% 7. I nuovi criteri di Roma IV prevedono che la classificazione della SCI pediatrica ricalchi quella dell adulto, con l identificazione di 4 diversi sottotipi: SCI con stipsi, SCI con diarrea, SCI con stipsi e diarrea, SCI non specificata. È stata meglio chiarita la differenza tra SCI con stipsi e stipsi cronica funzionale. Considerato che il 75% dei soggetti stitici riferisce anche dolore addominale e che soggetti affetti da IBS con stipsi ricevono spesso una diagnosi di stipsi funzionale, viene adesso raccomandato, in caso di coesistenza di dolore addominale ed alvo stitico, di trattare inizialmente solo la stipsi. In caso di risoluzione del dolore dopo corretta terapia, potrà essere posta diagnosi di stipsi funzionale; viceversa, in caso di persistenza del dolore addominale è verosimile che il soggetto sia affetto da SCI con stipsi 6. Nel sospetto di SCI è importante escludere la presenza di patologie organiche che possano essere responsabili della sintomatologia; nello specifico, nel sospetto di SCI con diarrea sarà necessario escludere la presenza di infezioni, malattia celiaca, malassorbimento di carboidrati e malattie infiammatorie croniche intestinali, mentre in caso di SCI con stipsi andrebbe soprattutto esclusa la presenza di malattia celiaca 6. Per quanto concerne la terapia, sono disponibili pochi studi pediatrici in doppio-cieco, randomizzati, che abbiano valutato l efficacia di specifiche terapie nella gestione della SCI. È stata dimostrata l efficacia di alcuni probiotici/miscele di probiotici (quali Lactobacillus rhamnosus GG e VSL#3 corrispondente quest ultimo al prodotto ora commercializzato in Europa e in USA con il nome di Vivomix, ndr) nei bambini affetti da SCI con diarrea, anche se le evidenze non sono sufficienti per suggerirne la somministrazione di routine. Inoltre, poiché il 60% dei soggetti con SCI riferisce insorgenza di sintomi gastrointestinali a seguito dell assunzione di determinati alimenti, negli ultimi anni numerosi studi sono stati incentrati sull efficacia delle diete di esclusione nella gestione della SCI. In soggetti affetti da SCI con diarrea sono stati ottenuti risultati promettenti eliminando dalla dieta i carboidrati a catena corta scarsamente assorbibili (FODMAPs oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili). È fondamentale che le restrizioni dietetiche siano limitate solo agli alimenti, per i quali esista una chiara correlazione con la comparsa di sintomi e che le eventuali diete di eliminazione vengano sempre attuate con il supporto di dietisti esperti, al fine di evitare l insorgenza di carenze nutrizionali. Le terapie più efficaci nella gestione del dolore addominale sono rappresentate dalla terapia 75

5 E. Scarpato cognitivo-comportamentale e dall ipnoterapia. Tale approccio terapeutico presenta diversi limiti, quali l alto costo, il dispendio di tempo e la necessità di terapisti specializzati. Emicrania addominale (EA) L EA è un disordine funzionale caratterizzato da crisi di dolore addominale invalidante, intervallate da periodi di benessere clinico, che possono associarsi alla presenza di anoressia, nausea, vomito, emicrania, fotofobia e/o pallore. In accordo con quanto riscontrato da Lewis et al., la prevalenza dell EA è di circa il 9,2%, e rappresenta il secondo DFGI più frequente, dopo la stipsi funzionale 7. La diagnosi di EA è supportata dalla presenza di sintomi prodromici, quali alterazioni dell umore, fotofobia e sintomi vasomotori, e dal miglioramento della sintomatologia a seguito dell assunzione di farmaci antiemicranici. L EA può associarsi alla presenza di altri DFGI. Nel corso della valutazione di un soggetto con sospetta EA è importante escludere la presenza di patologie che possano causare sintomi severi con carattere episodico, quali l occlusione intestinale intermittente, l ostruzione ureterale, le pancreatiti ricorrenti, le patologie delle vie biliari, la febbre familiare mediterranea, alcune patologie metaboliche (es. porfiria) e le patologie psichiatriche 6. La terapia dell EA dipende dalla frequenza e severità degli episodi e dall impatto che questi ultimi hanno sulla vita del soggetto e/o sulla famiglia. Tra i farmaci utilizzati con successo in questi pazienti ci sono l amitriptilina, il propranololo e la ciproeptadina. La ciproeptadina presenta proprietà anti-istaminiche, anticolinergiche e antiserotoninergiche ed è stata utilizzata per la prevenzione del dolore e del vomito in soggetti con EA. Tuttavia, i risultati ottenuti fino a oggi necessitano di ulteriore conferma con studi più ampi. Dolore addominale funzionale non altrimenti specificato (NAS) I nuovi criteri di Roma IV introducono il termine dolore addominale funzionale non altrimenti specificato (NAS), in sostituzione dei termini dolore addominale funzionale e sindrome del dolore addominale funzionale. In accordo con quanto riscontrato da Lewis et al., la prevalenza del DAF-NAS è di circa 1,1% 7. Nei soggetti affetti da DAF-NAS è frequente il riscontro di sintomi extraintestinali aspecifici, che generalmente non necessitano di approfondimenti diagnostici. Nell ottica di rassicurare la famiglia può tuttavia essere ragionevole l esecuzione di un work-up diagnostico limitato 6. Per quanto riguarda il trattamento dei soggetti con DAF- NAS, le evidenze disponibili in età pediatrica sono scarse e spesso hanno mostrato risultati contrastanti. È stata riscontrata un efficacia del citalopram (inibitore del reuptake della serotonina) rispetto al placebo nel trattamento del DAF-NAS in età pediatrica, anche se per tale molecola è presente un warning della Food and Drug Administration per l associazione con un incremento del rischio di ideazione suicidaria in soggetti adolescenti. Le terapie più efficaci in questa categoria di pazienti sono rappresentate dall ipnoterapia e dalla terapia cognitivo-comportamentale, che hanno mostrato ottimi risultati a breve e lungo termine 6. Conclusioni Il dolore addominale rappresenta una delle problematiche di più frequente riscontro in età pediatrica. In assenza di segni e/o sintomi di allarme non è giustificata l esecuzione di numerosi test diagnostici, in quanto costosi e privi di utilità nella gestione a lungo termine del paziente. I criteri diagnostici di Roma IV supportano il clinico nel porre una diagnosi in positivo di DFGI; tuttavia è fondamentale che il medico rassicuri i genitori e i pazienti sul fatto che una diagnosi in positivo non equivale a una mancata diagnosi di patologia organica, e supporti i pazienti nella comprensione della fisiopatologia del dolore viscerale e nella gestione degli episodi di dolore. La rassicurazione del paziente e della famiglia rappresenta il trattamento più efficace per i soggetti con dolore addominale funzionale. Bibliografia 1 Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1958;33: Farrell MK. Enough epidemiology! We know they are common, we need proven better ways to care for children with gunctional gastrointestinal disorders. J Pediatr 2016;177:

6 disturbi funzionali nel bambino 3 Hyams JS, Burke G, Davis PM, et al. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr 1996;129: Lindley KJ, Glaser D, Milla PJ. Consumerism in healthcare can be detrimental to child health: lessons from children with functional abdominal pain. Arch Dis Child 2005;90: Hoekman DR, Rutten JM, Vlieger AM, et al. Annual costs of care for Pediatric Irritable Bowel Syndrome, Functional Abdominal Pain, and Functional Abdominal Pain Syndrome. J Pediatr 2015;167: Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2016;150: Lewis ML, Palsson OS, Whitehead WE, et al. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents. J Pediatr 2016;177: Il dolore addominale rappresenta una delle problematiche più comuni in età pediatrica. La maggior parte dei bambini e adolescenti con dolore addominale cronico sono affetti da un disordine funzionale gastrointestinale. La diagnosi di dolore addominale funzionale dovrebbe essere una diagnosi in positivo, posta cioè senza esecuzione di indagini volte a escludere la presenza di cause organiche. La rassicurazione del paziente e della famiglia rappresenta un passaggio fondamentale nella gestione dei soggetti con dolore addominale funzionale. 77

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